心力衰竭定義,心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常心室充盈或射血能力受損,癥狀: 呼吸困難 乏力 體征: 肺部濕羅音 頸靜脈壓力升高 水腫,引起心衰的原發(fā)?。?冠心病 高血壓病 風(fēng)濕性心瓣膜 ,心衰的分類依據(jù)LVEF,心衰的分類 依據(jù)發(fā)生速度、嚴(yán)重程度,慢性心衰 穩(wěn)定性心衰（穩(wěn)定1月） 緩解惡化 急性心衰 ,急性失代償性 新發(fā)心衰,3,慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段 重在預(yù)防,4,慢性心衰患者的臨床評估,判斷心臟病的性質(zhì)及程度 判斷心衰的程度 判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度 其他生理功能評價 有無并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度 臨床評估是治療的前提和基礎(chǔ)， 貫穿于心衰的診斷、治療、預(yù)后評價。,5,心衰治療評估,治療效果的評估 NYHA心功能 6分鐘步行 超聲心動圖 BNP/NT-proBNP 生活質(zhì)量,疾病進展的評估 癥狀、治療改變 再住院、死亡 預(yù)后的評定 LVEF、腎功能 低血壓 BNP/NT-proBNP,6,心衰患者需要完善的檢查,常規(guī)檢查必做,特殊檢查選擇,BNP和NT-pro BNP的新運用,診斷和鑒別診斷： 評價嚴(yán)重程度和預(yù)后 動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段 BNP/NT-proBNP水平降幅30%治療有效的標(biāo)準(zhǔn),8,急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml,慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物,治療目標(biāo) 改善癥狀: 防止和延緩心室重構(gòu) 減少住院 改善生存率,*以前關(guān)注點都在生存率方面, 現(xiàn)在認識到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的,推薦藥物治療 ARB/ACEI 受體拮抗劑 醛固酮受體拮抗劑,心衰治療的金三角 針對心肌重構(gòu)機制 （RAAS和交感興奮）,慢性HF-REF（NYHA -IV級）處理流程,實施慢性HF-REF新流程的具體建議,ACEI和受體阻滯劑開始應(yīng)用的時間 ACEI與受體阻斷劑誰先誰后的問題 盡早形成“金三角”,避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害,11,兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，,過去強調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用。,慢性心力衰竭的治療新進展 限鈉，限水的觀念更新,限鈉： 穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后 心功能III-IV級患者有益。 心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，通常要限制鈉攝入2g/d。 限水： 嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)2Ld。 輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處。,一、改善預(yù)后的三種藥物“金三角” （類) 1、ACEI/ARB（I類，A級） 2、-受體阻滯劑（I類，A/B級） 3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級） 二、改善癥狀的藥物 1、利尿劑（I類，C級） 2、地高辛(a/b類，B級) 3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級) 4、其他藥物,心衰常用藥物,HF-REF的藥物治療,適應(yīng)證 1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證 (類，A級)。 2.階段A，即心衰高發(fā)危險人群,應(yīng)該考慮用ACEI來預(yù)防心衰（a類，A級） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (類，A級),14,HF-REF的藥物治療 ACEI/ARB,禁忌證： 曾發(fā)生喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭、妊娠 慎用： 雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐 3mg/dl 、 k5.5mmol/L 、收縮壓90mmHg 、 左室流出道梗阻 應(yīng)用方法： 從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標(biāo)劑量,15,適應(yīng)證 所有慢性收縮性心衰患者均必須終身應(yīng)用 除非有禁忌證或不能耐受。 (類，A級) 禁忌證 伴度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用,16,HF-REF的藥物治療 受體阻斷劑,受體阻斷劑（I類、A級）,分類 1、高心臟選擇性 metoprolol 2、非心臟選擇性 propranolol sotalol 3、兼有及受體阻滯carvedilol labetalol,如何選用 1、使用親脂性、心臟選擇性 2、類型：美托洛爾 3、原則：小劑量開始，逐漸增加達最大耐受量,適應(yīng)證（從 III/IV及擴大到II級心功能） 所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHA -級) （I類，A級）。 AMI后、LVEF 40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級）。,18,HF-REF的治療新進展 醛固酮受體拮抗劑,禁忌證 血鉀5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL 應(yīng)用方法 小劑量開始,逐漸加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺內(nèi)酯10-20mg q.d,19,適應(yīng)證 有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類，C級） 應(yīng)用方法 從小劑量開始，體重每日減輕0.51.0kg為宜， 病情控制后以最小有效劑量長期維持 每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標(biāo),20,HF-REF的藥物治療利尿劑,HF-REF的藥物治療利尿劑,首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米 適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損 噻嗪類 適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓 袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂 保鉀利尿劑,適應(yīng)證（a類，B級） 已用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固 酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀 LVEF45% 伴有快速心室率的房顫患者尤為適合 應(yīng)用方法 0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半 已應(yīng)用不宜輕易停用。 NYHA級不應(yīng)用,22,HF-REF的藥物治療地高辛,射血分?jǐn)?shù)保存性心衰(HF-PEF)的新診斷標(biāo)準(zhǔn)： 典型的心衰癥狀及體征 心臟（主要是左室）不大，LVEF 45% 有心臟的結(jié)構(gòu)性改變 (如左室肥厚、左房增大)和/或舒張功能障礙。 符合流行病學(xué)特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、肥胖、房顫。 BNP/NTproBNP輕至中度升高。,射血分?jǐn)?shù)保留性心衰,積極控制血壓 收縮壓130/80mmHg（類，A級） 優(yōu)選受體阻滯劑、ACEI或ARB。 應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫(類，C級) 治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率(C) 改善心肌缺血：應(yīng)考慮冠脈血運重建術(shù)（a類，C級） 。,治療是主要針對癥狀、并存疾病及危險因素的綜合性治療,射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的治療,心衰合并心房顫動的處理-控制心室率,慢性心衰治療的新理念整體治療,一運動訓(xùn)練 規(guī)律的進行有氧運動改善心功能狀態(tài)和癥狀（，A）。 臨床穩(wěn)定的心衰患者進行心臟康復(fù)治療是有益的（a， B） 二多學(xué)科管理方案 將心臟?？漆t(yī)師、基層醫(yī)生、護士、患者及家人結(jié)合在一起，對患者進行整體（包括身體、心理、社會和精神方面）治療，以顯著提高防治效果，改善預(yù)后。應(yīng)建立這樣的項目以降低心衰住院風(fēng)險（I類，A級）。,26,加強心力衰竭的隨訪管理,一一般性隨訪 （每1-2個月一次） 二重點隨訪 （每3-6個月一次） 注意評估心臟重構(gòu)的嚴(yán)重程度（a，C級） 三動態(tài)監(jiān)測 主要包括臨床評估和利鈉肽檢測。 四患者及家庭成員的教育 強調(diào)堅持服用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、能改善預(yù)后藥物，加強依從性及隨訪可使患者獲益。,27,慢性心力衰竭的治療新進展 -伊伐布雷定,伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If 電流，降低竇房結(jié)節(jié)律, 由此減慢心率 。,28,特異性心臟起搏電流( If )抑制劑,IK、If、ICaL、ICaT,慢性心力衰竭的治療新進展,竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征,竇性心律的HF-REF患者 在使用了ACEI（或ARB）、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達到推薦劑量或最大耐受劑量 心率仍然 70 次/ 分 持續(xù)有癥狀（NYHA -級） 可加用伊伐布雷定（IIa類，B級）,應(yīng)用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根據(jù)心率調(diào)整用量，患者靜息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分 不良反應(yīng) 心動過緩，光幻癥，視力模糊，心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。,30,HF-REF的藥物治療伊伐布雷定,總結(jié)：,1、BNP和NT-pro BNP對心衰診斷的排除標(biāo)準(zhǔn) 急行心衰或慢性心衰惡化 如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰 非急行心衰（心衰穩(wěn)定期） 如Pro-BNP125pg/ml 或BNP35pg/ml：可以排除慢性心衰 2、限鹽及限水： 輕中度心衰及心衰穩(wěn)定期不主張限鹽及限水,3、伴液體滯留的心衰患者 首選應(yīng)用利尿劑改善癥狀（如袢利尿劑） 繼以ACEI或受體阻滯劑 并盡快使兩藥聯(lián)用,4、HF-REF的常用藥物 改善預(yù)后的三種藥物“金三角” （類) ACEI/ARB（I類，A級） -受體阻滯劑（I類，A/B級） 醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級） 改善癥狀的藥物 利尿劑（I類，C級） 地高辛(a/b類，B級) 伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級) 其他藥物,總結(jié)：要點4,5、醛固酮受體拮抗劑（MRA）適應(yīng)癥的擴展 心功能由原來III-IV級擴大到II級 6、推薦竇房結(jié)阻滯劑伊伐布雷定 在使用了 ACEI、受體阻滯劑、MRA后： EF 仍35% 竇性心率70bpm 仍有癥狀者,7、強調(diào)指南導(dǎo)向藥物治療 （guideline-directed medical therapy，GDMT） 以患者為中心的心力衰竭患者系統(tǒng)管理 加強患者教育、隨訪和康復(fù)治療 心衰患者在病情穩(wěn)定下應(yīng)盡早開始規(guī)范的康復(fù)治療和訓(xùn)練，有助于提高生活質(zhì)量，降低再住院率,謝謝大家,