慢性心力衰竭,貴陽中醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室 張遠(yuǎn)波,學(xué)習(xí)重點(diǎn),掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)及治療 熟悉治療慢性心力衰竭藥物的適應(yīng)癥及禁忌癥 了解慢性心力衰竭藥物治療機(jī)制,目 錄,慢性心力衰竭定義 流行病學(xué) 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷及鑒別診斷 治療,慢性心力衰竭,在原有的慢性心臟病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心力衰竭的癥狀及體征，稱為慢性心力衰竭（2014心衰指南）。 心力衰竭：指由于心臟收縮和/或舒張功能異常，使心排血量降低，導(dǎo)致組織、臟器灌注不足，不能滿足機(jī)體生理代謝需要，同時(shí)出現(xiàn)肺和/體循環(huán)靜脈淤血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。,流行病學(xué),發(fā)達(dá)國(guó)家：心力衰竭患病率為1.5% 2.0%，在70 歲及以上人群中患病率 10%。,流行病學(xué),中國(guó)2003 年調(diào)查顯示：心力衰竭患病率為0.9%，其中男性為0.7%，女性為1.0%，并隨年齡增加而升高。,流行病學(xué),10 714 例心力衰竭住院 患者回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn) 左心衰竭（59%） 心律失常（13%） 猝死（13%）,臨床表現(xiàn),左心衰 (1) 呼吸困難 勞力性呼吸困難,臨床表現(xiàn),左心衰 (1) 呼吸困難 端坐呼吸,臨床表現(xiàn),左心衰 (1) 呼吸困難 夜間陣發(fā)性,臨床表現(xiàn),左心衰 （2）咳嗽、咯痰和咯血 （3）心排血量降低為主 的癥狀 主要為疲乏無力、 頭昏等。,臨床表現(xiàn),左心衰 體征：(1) 心臟增大 (2) 奔馬律 (3) 肺羅音包括濕羅 音鳴音和干羅音 (4) 部分病人有交替脈 (5) 原有心臟病的體征,臨床表現(xiàn),右心衰 癥狀：下肢水腫， 食欲不振、惡心、 腹脹、少尿、夜尿 、紫紺等。,臨床表現(xiàn),右心衰 體征： (1) 頸靜脈充盈或怒張 半臥位， 肝頸返流征 (2) 充血性肝腫大和壓痛 (3) 水腫 (4) 胸水和腹水 (5) 其它：心臟增大，奔馬律、 三尖瓣收縮期雜音,臨床表現(xiàn),全心衰 表現(xiàn)為左右心力衰竭 的體征癥狀。,臨床表現(xiàn),心功能分級(jí)和分度 美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí) I級(jí) :體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起心衰癥狀； II級(jí):體力活動(dòng)輕度受限，日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀; III級(jí):體力活動(dòng)明顯受限，輕于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀; IV級(jí):不能從事任何體力活動(dòng)，靜息狀態(tài)下有心衰癥狀.,臨床表現(xiàn),心功能分級(jí)和分度 6分鐘步行實(shí)驗(yàn):步行距離150米，為重度心衰，步行距離150米450米，中度心衰， 步行距離大于450米，輕度心衰。,輔助檢查,X線：心臟的大小 和外形，肺淤血 的有無。,輔助檢查,超聲心動(dòng)圖：其準(zhǔn)確反 映心臟的結(jié)構(gòu)和功能,輔助檢查,超聲心動(dòng)圖：其準(zhǔn)確反映心臟的結(jié)構(gòu)和功能射血分 數(shù)反映心室收縮功能的敏感指標(biāo)，左心室的射血分?jǐn)?shù) 50%, 40%為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 舒張?jiān)缙谛氖页溆鹊淖畲笾禐镋峰，舒張 晚期心室充盈最大值為A峰。,輔助檢查,超聲心動(dòng)圖 正常人E/A不小于 1.2，舒張功能不 全時(shí)，E/A降低。,輔助檢查,心電圖：可出現(xiàn)心房肥大、心室肥厚 勞損、心律失常、心肌梗 死等病變。,輔助檢查,BNP35ng/L NT-proBNP125ng/L 但是臨床上COPD、肺栓塞、心肌缺血、腎功能不全、感染、敗血癥等均可見其升高，因此，特異性不強(qiáng)。,輔助檢查,漂浮導(dǎo)管 為有創(chuàng)性，其可測(cè)定各部位的壓力及血液含氧量，計(jì)算心臟指數(shù)，每分鐘心搏量等，心臟指數(shù)2.5L/m2.min,診斷,1、有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。 2、具備心力衰竭的癥狀及體征 3、輔助檢查的陽性結(jié)果,鑒別診斷,1.支氣管哮喘 2.心包積液、縮窄性心包炎 3、肝硬化腹水伴下肢水腫,治療,1.一般治療 （1）去除病因：針對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療，如控制高血壓，增加缺血心肌的血供，矯正瓣膜結(jié)構(gòu)的異常等；同時(shí)注意消除心力衰竭的誘因，感染、快速心律失常和治療不當(dāng)是最常見的誘因，應(yīng)注意識(shí)別和治療。,治療,1.一般治療 （2）飲食：適當(dāng)?shù)臒崃繑z入，以防發(fā)生肥胖；控制水鈉攝入，對(duì)嚴(yán)重心力衰竭者24小時(shí)液體攝入量應(yīng)10001500ml。,治療,1.一般治療 （3）休息：避免體力過勞和精神刺激，但不宜長(zhǎng)期臥床，應(yīng)進(jìn)行適量的活動(dòng)。,治療,1.一般治療 （4）患者的教育：告訴患者及家屬關(guān)于心衰的相關(guān)知識(shí)和管理；包括健康的生活方式、調(diào)節(jié)情緒、規(guī)避誘因、規(guī)范的藥物服用等。,治療,藥物治療,強(qiáng)心 利尿 擴(kuò)管,強(qiáng)心 利尿 擴(kuò)管,抑制過度激活 的神經(jīng)內(nèi)分泌,治療,藥物治療 1、利尿劑 袢利尿劑：呋塞米（速尿），2040mg/次靜脈注射，有時(shí)用量可高達(dá)1000mg/d。這類藥物的利尿作用最強(qiáng)，即使在腎小球?yàn)V過率低下時(shí)亦有明顯的利尿劑作用。,治療,藥物治療 1、利尿劑 噻嗪類利尿劑：有氫氯噻嗪（雙氫克尿塞），用法為25mg/次，13次/d；這類藥物作用時(shí)間長(zhǎng)，但利尿效果不如袢利尿劑，并且依賴于腎小球?yàn)V過率。（高尿酸血癥、干擾糖及膽固醇代謝、鉀低）,治療,藥物治療 1、利尿劑 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通），用法為2040mg/次，34次/d；氨苯蝶啶用法50100mg/次，13次/d，這類藥物作用相對(duì)較弱，但具有保鉀（抑制H+-K+交換）作用，或有直接對(duì)抗醛固酮的作用，常與其他利尿藥物聯(lián)合使用。長(zhǎng)期應(yīng)用可致高血鉀，腎功能不全慎用。,治療,藥物治療 1、利尿劑,治療,利尿劑抵抗 解決方案： 口服+靜脈應(yīng)用； 2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用； 應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量多巴胺100250g/min。,治療,藥物治療 （2）血管擴(kuò)張藥：硝酸甘油、硝普鈉，酚妥拉明。 慢性心力衰高時(shí)使用，竭中一般不推薦使用擴(kuò)血管藥，僅在伴心絞痛、血壓禁用心臟流出道梗阻或瓣膜狹窄的患者,治療,藥物治療 （2）RAAS抑制劑 1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：貝那普利等 2）血管緊張素受體拮抗劑：厄貝沙坦片 3）醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯 4）腎素抑制劑：雷米吉侖,腎素血管緊張素醛同酮系統(tǒng)（RAS）,.,腎小球入球動(dòng)脈的球旁細(xì)胞分泌腎素 作用于血管緊張素原 血管緊張素 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE） 血管緊張素II（ATII） 鈉水潴留 刺激醛同酮分泌 作用于小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加。 引起RAS激活的因素，腎灌注減低，腎小管液鈉濃度減少，血容量下降，低鉀血癥，利尿劑及精神緊張，寒冷，直立運(yùn)動(dòng)。,治療,RASS抑制藥物注意 禁忌證：嚴(yán)重血管性水腫、無尿性腎衰及妊娠婦女 以下情況須慎用： 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄； 血肌酐水平顯著升高265.2mol/L(3mg/dl)。 高鉀血癥(5.5mmol/L)。 低血壓(收縮壓90mmHg)，需經(jīng)其他處理，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用。,治療,藥物治療 （4）受體拮抗劑：酒石酸美托洛爾，琥珀酸美托洛爾，比索洛爾等,受體 拮抗劑作用機(jī)制,心衰,治療,受體拮抗劑禁忌證 支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩(心率60次/分)、度及以上房室阻滯(除非已按裝起搏器) 。 心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開始應(yīng)用。,治療,正性肌力藥 1、洋地黃類：增強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力作用）：通過對(duì)心肌細(xì)胞膜鈉-鉀-ATP酶的抑制作用，使細(xì)胞內(nèi)鈉離子水平升高，轉(zhuǎn)而促進(jìn)Na +-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平；減慢心率（負(fù)性頻率作用）：消除反射性交感神經(jīng)張力過高，使迷走神經(jīng)張力提高，從而使心率減慢。,治療,正性肌力藥 1、洋地黃類藥物禁忌證 洋地黃中毒時(shí)禁用；血鉀低于3.5mmol/L，心率低于60次/分，預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)；二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合征，特別是老年人；單純性舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病；單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰竭的患者；急性心肌梗死，尤其在最初24小時(shí)內(nèi)。,治療,正性肌力藥 2、非洋地黃類正性肌力藥： （1）受體興奮劑：多巴胺與多吧酚丁胺 5ug/kg.min可興奮受體,治療,正性肌力藥 2、非洋地黃類正性肌力藥： （2）磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)。 通過抑制磷酸二酯酶的活性促進(jìn)鈣離子通過膜蛋白磷酸化，鈣離子內(nèi)流增多，從而增強(qiáng)心肌收縮力。,治療,非藥物治療 (1)心臟再同步化治療（CRT）：適應(yīng)癥：已接受最佳藥物治療仍存在心力衰竭，LVEF小于等于35%，心功能級(jí)級(jí)，竇性心律時(shí)心臟不同步（QRS120MS） (2)心臟移植,謝謝,