腦卒中的康復(fù)治療,安徽省中醫(yī)院 李歡松,中國腦卒中康復(fù)指南,卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學證實的對降低致殘率最有效的方法，是卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，現(xiàn)代康復(fù)理論和實踐證明，卒中后進行有效的康復(fù)能夠加速康復(fù)的進程，減輕功能上的殘疾，節(jié)約社會資源。 國外研究證明，按照規(guī)范的康復(fù)治療指南進行康復(fù)，能明顯提高卒中的康復(fù)水平和康復(fù)質(zhì)量。 -康復(fù)治療是有效的。,中國腦卒中康復(fù)指南,三級康復(fù)網(wǎng) 目前國內(nèi)適合推廣應(yīng)用三級康復(fù)網(wǎng) “一級康復(fù)”是指腦卒中急性期在神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科住院期間進行的康復(fù)治療，卒中單元（stroke unit）已經(jīng)成為腦卒中規(guī)范治療的重要組成部分，即將早期規(guī)范的康復(fù)治療與腦卒中急性期治療有機地結(jié)合，積極防治各種并發(fā)癥，為下一步改善患者受損的功能創(chuàng)造條件； “二級康復(fù)”是指腦卒中恢復(fù)早期在康復(fù)醫(yī)學科或康復(fù)中心進行的康復(fù)治療，盡可能使腦卒中患者受損的功能達到最大程度的改善，提高患者日常生活活動能力；“三級康復(fù)”是指腦卒中恢復(fù)中后期和后遺癥期在社區(qū)或家庭開展的康復(fù)治療，提高患者參與社會生活的能力。,中國腦卒中康復(fù)指南,卒中單元的概念： 是卒中住院患者的組織化醫(yī)療管理模式，采取多學科、多專業(yè)人員的團隊工作方式，強調(diào)早期康復(fù)治療是其重要內(nèi)容。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦級別和證據(jù)水平標準,中國腦卒中康復(fù)指南 康復(fù)目標,1.預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥：如壓瘡、墜積性或 吸入性肺炎、尿路感染、深靜脈血栓形成等； 2.改善受損的功能：感覺、運動、語言、認知和心理等； 3.提高腦卒中患者的生活質(zhì)量：提高患者的日常生活活動能力和適應(yīng)社會生活的能力。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-康復(fù)時機,1.早期康復(fù)：通常主張在生命體征穩(wěn)定48小時后，原發(fā)神經(jīng)病學疾患無加重或有改善的情況下，開始進行康復(fù)治療（級推薦）。 2.慢性患者：腦卒中康復(fù)是一個長期的過程，病程較長的腦卒中患者仍可從康復(fù)中受益，但效果較早期康復(fù)者差。 3.其他疾病：對伴有嚴重合并癥或并發(fā)癥者，如血壓過高、嚴重的精神障礙、重度感染、急性心肌梗死或心功能不全、嚴重肝腎功能損害或糖尿病酮癥酸中毒等，應(yīng)在治療原發(fā)病的同時，積極治療合并癥或并發(fā)癥，待患者病情穩(wěn)定48小時后方可逐步進行康復(fù)治療。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-急性期,卒中急性期患者應(yīng)盡可能首先收入卒中單元進行治療，再經(jīng)過康復(fù)科或康復(fù)中心及社區(qū)康復(fù)，接受系統(tǒng)全面的康復(fù)治療（ 級推薦，A級證據(jù)）。 卒中急性期患者入住綜合醫(yī)院神經(jīng)科或卒中單元后，應(yīng)立即給予全面的身體狀況和功能障礙評估，建議在發(fā)病或入院24h內(nèi)應(yīng)用NIHSS評價卒中的缺損情況，并啟動二級預(yù)防措施（ 級推薦，A級證據(jù)）。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-肌力差,對于卒中肌力差的患者，在康復(fù)過程中針對相應(yīng)的肌肉給予以下康復(fù)訓練方法： （1）適當?shù)臐u進式抗阻訓練進行肌力強化訓練（級推薦，B級證據(jù)）。 （2）肌電生物反饋療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療（級推薦，B級證據(jù)）。 （3）功能電刺激治療（ 級推薦，A級證據(jù)）。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-痙攣,（1）痙攣的治療應(yīng)該是階梯式的，開始以最小侵入式的療法，逐漸過渡到更多侵入式的療法（ 級推薦，B級證據(jù)）。 （2）治療痙攣首選無創(chuàng)的治療方法，如抗痙攣肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動度訓練、痙攣肌肉的牽拉和伸展、夾板療法等治療方法（ 級推薦，B級證據(jù)）。 （3）運動功能訓練療效不好，特別是全身性肌肉痙攣的患者，建議使用口服抗痙攣藥物如巴氯芬、替扎尼定等治療（ 級推薦，B級證據(jù)）。 （4）對局部肌肉痙攣影響功能和護理的患者，建議使用肉毒素局部注射治療，以緩解痙攣（ 級推薦，A級證據(jù)）。 （5）對難治性肌肉痙攣以下肢為主的患者，在條件允許的情況下，可以試用鞘內(nèi)注射巴氯芬（ 級推薦，B級證據(jù)）；選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)或破壞背根入口區(qū)等（ 級推薦，C級證據(jù)）。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-運動功能障礙（1）,康復(fù)訓練方法： 包括傳統(tǒng)的肌力增強訓練、關(guān)節(jié)活動度訓練、神經(jīng)生理學方法如Bobath方法、本體感覺性神經(jīng)肌肉促進法等，以及新興的康復(fù)訓練技術(shù)如強制性運動療法（constraint-induced movement therapy,CIMT）、減重步行訓練、運動再學習方案等。但是，沒有證據(jù)表明任何一種康復(fù)治療方法優(yōu)于其他方法。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-運動功能障礙（2）,（1）符合CIMT基本標準的亞急性期和慢性期卒中偏癱患者，推薦使用標準的CIMT治療方案，每天6小時，每周訓練5天，連續(xù)兩周（ 級推薦，A級證據(jù)）。 標準：患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展達到20以上，每個手指伸展達到10以上；沒有感覺和認知功能的缺損。 （2）推薦減重步行訓練用于卒中3個月后輕到中度步行障礙的患者，可以作為傳統(tǒng)康復(fù)治療的一個輔助方法（ 級推薦，A級證據(jù)）。 （3）有條件的機構(gòu)可以在卒中早期階段應(yīng)用運動再學習方案來促進卒中后運動功能的恢復(fù)（ 級推薦，A級證據(jù)）。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-認知障礙和情緒障礙,（1）建議應(yīng)用乙酰膽堿酯酶抑制劑（如加蘭他敏、多奈哌齊）來改善卒中后認知功能和全腦功能（ 級推薦，A級證據(jù)）。 （2）應(yīng)用鈣拮抗劑尼莫地平來治療卒中后血管性認知障礙（ 級推薦，A級證據(jù)）。 （3）出現(xiàn)卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者可以使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（如氟西汀）等抗抑郁治療或心理治療（ 級推薦，A級證據(jù)）。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-繼發(fā)障礙（1）,常見繼發(fā)障礙：骨質(zhì)疏松、壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮等，肩痛、肩手綜合癥、肩關(guān)節(jié)半脫位。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-繼發(fā)障礙（2）,（1）建議卒中患者早期加強皮膚監(jiān)測和護理、床邊關(guān)節(jié)活動度訓練、定時體位轉(zhuǎn)移訓練，盡早下床以預(yù)防骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮和壓瘡等（ 級推薦）。對已發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮的患者采用牽拉和應(yīng)用支具擴大關(guān)節(jié)活動度（ 級推薦，B級證據(jù)）。 （2）卒中早期肩關(guān)節(jié)避免用力牽拉、局部經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關(guān)節(jié)活動范圍訓練、保護肩關(guān)節(jié)等措施來預(yù)防和治療肩痛和肩關(guān)節(jié)半脫位（ 級推薦，B級證據(jù)）。 （3）應(yīng)避免過度的肩部屈曲外展運動和做雙手高舉過頭的滑輪樣動作進行肩關(guān)節(jié)運動，防止不可控制的肩部外展而導致肩痛（ 級推薦）。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-繼發(fā)障礙（3）,（4）對于存在上肢痙攣的肩痛患者，應(yīng)用A-型肉毒素可減輕肩痛（ 級推薦，B級證據(jù)）。 （5）對肩手綜合癥的患者建議抬高患肢配合被動活動，對于手腫脹明顯的患者利用外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹（ 級推薦，C級證據(jù)）。 （6）對于肩關(guān)節(jié)半脫位的患者建議使用牢固的支撐裝置防止惡化（ 級推薦，C級證據(jù)）；持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓練可以改善肩關(guān)節(jié)半脫位（ 級推薦，B級證據(jù)）。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-日常生活能力和生活質(zhì)量,（1）建議使用Barthel指數(shù)及改良Barthel指數(shù)評定卒中患者的ADL能力（ 級推薦，A級證據(jù)）。 （2） ADL能力欠缺的患者應(yīng)該接受作業(yè)治療或者多學科參與的針對ADL能力的干預(yù)方法（ 級推薦，A級證據(jù)）。 （3）卒中后的功能能力是影響卒中患者生活質(zhì)量的重要因素，建議卒中患者進行持續(xù)的功能鍛煉，以提高生活質(zhì)量（ 級推薦，B級證據(jù)）。 （4）建議家屬給予卒中患者更多的關(guān)心和支持，加強康復(fù)護理，以提高患者的生活質(zhì)量（ 級推薦，B級證據(jù)）。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-康復(fù)工程和手術(shù)矯形,（1）使用各種固定性手矯形器或腕手矯形器可以預(yù)防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指內(nèi)收、屈腕等畸形，手指屈肌痙攣嚴重時可使用分指板（ 級推薦，B級證據(jù)）。 （2）為配合早期功能康復(fù)訓練可使用通用型AFO矯形器，中、重度小腿三頭肌痙攣可使用踝鉸鏈雙向可調(diào)式AFO（ 級推薦，B級證據(jù)）。 （3）功能重建手術(shù)應(yīng)慎用，應(yīng)以功能活動需要為出發(fā)點（ 級推薦）。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-中醫(yī),（1）卒中康復(fù)過程中可以在現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學的基礎(chǔ)上結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)療法（級推薦）。 （2）針灸在卒中遲緩性癱瘓期能加速肢體的恢復(fù)過程，提高運動功能（ 級推薦，B級證據(jù)）；對肢體痙攣嚴重的患者建議給予按摩治療，以消除疲勞，緩解肌張力（ 級推薦，C級證據(jù)）。 （3）建議對延髓麻痹的患者給予針灸治療（ 級推薦，B級證據(jù)）。,物理療法（1）,物理療法概念： 物理療法是將光、電、聲、磁和熱等物理能作用于機體，使其產(chǎn)生各種相應(yīng)效應(yīng)，藉以達到防治疾病和促進康復(fù)目的的一種治療方法。如光療、電療、聲療、水療、傳導熱療、冷療、磁療等。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中的拔罐療法也都屬物理療法。,物理療法（2） 直流電,直流電療法及直流電藥物導入療法： 1.直流電療法 2.10%碘化鉀直流電導入療法：治療時先將藥物放在陰極處，用眼（）-枕（+）法進行。適用于腦震蕩、愈合不良的開放性傷口、瘢痕形成、輕癱、陳舊性出血灶以及感覺和視力障礙等后遺癥。 3.鈣離子直流電導入療法：常用10%氯化鈣作傷區(qū)或全身導入治療。適用于自主神經(jīng)功能障礙和外傷性癲癇等。 4.抗生素直流電導入療法：可選用適當抗生素在傷口部位進行治療。適用于頭皮感染、顱骨骨髓炎和顱內(nèi)膿腫術(shù)后。,物理療法（3）,1.低、中頻電療法：電睡眠療法，電興奮療法，功能性電刺激療法，調(diào)制中頻電療法 2.高頻電療法 3.紫外線療法 4.超聲波療法 5.磁療法 6.水療法：全身淋浴，全身浸浴或松脂奶浴，雙腳浸浴，水中運動療法 7.激光療法,體育療法（1）,防止失用性綜合癥又稱運動不足癥：傷肢完全不動，只需14d肌肉體積即可減少1/4。通過運動訓練能防止關(guān)節(jié)攣縮、骨質(zhì)疏松、褥瘡、呼吸道和尿路感染及其他并發(fā)癥。,體育療法（2）,1.姿勢治療 2.按摩 3.被動運動 4.被動主動運動：又稱助力運動，肌力在12度時，助動運動，而非被動運動； 5.主動運動,腦卒中康復(fù)治療原則,1.上肢多練肩關(guān)節(jié)伸，肘關(guān)節(jié)伸，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)伸，手指張開。盡量少練上述相反的運動。 2.下肢多練屈髖屈膝，內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，背屈踝關(guān)節(jié)。 3.患者臥位時應(yīng)及時擺放抗痙攣的體位。 4.患者盡量少練力量型的訓練，少練可引起肌張力增高，痙攣加重的項目。 5.患者功能改善后，應(yīng)定期進行維持性的康復(fù)訓練。,腦卒中的康復(fù) 急性期的康復(fù)治療（1）,腦卒中的急性期通常是指發(fā)病后的12周，相當于Brunnstrom分期12期，此期患者從患側(cè)肢體無主動活動到肌張力開始恢復(fù)，并有弱的屈肌與伸肌共同運動。 本期康復(fù)治療為一級康復(fù)，其目標是通過被動活動和主動參與，促進偏癱側(cè)肢體肌張力的恢復(fù)和主動活動的出現(xiàn)，以及肢體正確的擺放和體位的轉(zhuǎn)換（如翻身等），預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、尿路感染和呼吸道的感染等并發(fā)癥。對偏癱側(cè)的各種感覺刺激、對患者的心理疏導，以及其他相關(guān)的床邊康復(fù)治療（如吞咽功能訓練，發(fā)音器官運動訓練、呼吸功能訓練等），有助于腦卒中患者受損功能的改善。同時，積極控制相關(guān)的危險因素（如高血壓、高血糖、高血脂和心房纖顫等），做好腦卒中的二級預(yù)防。,腦卒中的康復(fù) 急性期的康復(fù)治療（2）,1.體位與患肢的擺放： 患側(cè)臥位：為增加偏癱側(cè)的感覺刺激，多主張患側(cè)臥位，此時偏癱側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)應(yīng)前屈90，伸肘、伸指、掌心向上；偏癱側(cè)下肢應(yīng)伸髖、膝稍屈、踝背伸90。健側(cè)肢體放于舒適的位置。 仰臥位：偏癱側(cè)肩胛骨和骨盆下應(yīng)墊薄枕，防止日后的后縮，偏癱側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)應(yīng)稍外展，伸肘、伸腕、伸指，掌心向下；偏癱側(cè)下肢屈髖、屈膝、足踩在床面上（必要時給予一定的支持或幫助），或伸髖、伸膝、踝背伸90（足底可放支持物或穿丁字鞋，痙攣期除外）。健側(cè)肢體放于舒適的位置。 健側(cè)臥位：偏癱側(cè)上肢有支撐（墊枕），肩關(guān)節(jié)前屈90，伸肘、伸腕、伸指，掌心向下；偏癱側(cè)下肢有支撐（墊枕），呈邁步狀（屈髖、屈膝、踝背伸90，患足不可懸空）。,腦卒中的康復(fù) 急性期的康復(fù)治療（3）,2.偏癱肢體的被動活動：活動順序為從近端關(guān)節(jié)到遠端關(guān)節(jié)，宜在無痛或少痛的范圍內(nèi)進行。患者頭轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)。在被動活動肩關(guān)節(jié)時，偏癱側(cè)肱骨應(yīng)呈外旋位，即手掌向上（仰臥位），以防肩部軟組織損傷產(chǎn)生肩痛。 3.床上活動：雙手叉握上舉運動；翻身；橋式運動。 4.物理因子治療： 5.傳統(tǒng)療法：常用的有按摩和針刺治療等。,腦卒中的康復(fù) 恢復(fù)早期的康復(fù)治療（1）,腦卒中恢復(fù)早期（亞急性期）是指發(fā)病后的34周，相當于Brunnstrom分期23期，患者從患側(cè)肢體弱的屈肌與伸肌共同運動到痙攣明顯，能主動活動患肢，但肌肉活動均為共同運動。 本期的康復(fù)治療為二級康復(fù)，其目標除前述的預(yù)防并發(fā)癥和腦卒中二級預(yù)防外，還應(yīng)抑制肌痙攣、促進分離運動恢復(fù)，加強患側(cè)肢體的主動活動并與日常生活活動相結(jié)合，注意減輕偏癱側(cè)肌痙攣的程度，避免加強異常運動模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式）。同時，針對患者其他方面的功能障礙配合相應(yīng)的康復(fù)治療。,腦卒中的康復(fù) 恢復(fù)早期的康復(fù)治療（2）,1.床上與床邊活動：上肢上舉運動；床邊坐與床邊站：床邊坐時雙腳不能懸空；雙下肢交替屈伸運動：休息時應(yīng)避免足底刺激，防止跟腱攣縮與足下垂；橋式運動。 2.坐位活動：坐位平衡訓練；患側(cè)上肢負重：偏癱側(cè)上肢于體側(cè)伸肘、腕背伸90、伸指，重心稍偏向患側(cè)。上肢功能活動；下肢功能活動。 3.站立活動：站立平衡訓練；偏癱側(cè)下肢負重（單腿負重）：健腿屈髖屈膝，足踏在矮凳上，偏癱腿伸直負重，髖膝部從有支持逐步過渡到無支持。上下臺階運動。 4.減重步行訓練 5.平行杠內(nèi)行走,腦卒中的康復(fù) 恢復(fù)早期的康復(fù)治療（3）,6.室內(nèi)行走與戶外活動 7.物理因子治療 8.傳統(tǒng)康復(fù)療法 9.作業(yè)治療：日常生活活動；運動性功能活動；輔助用具使用訓練。 10.步行架與輪椅的應(yīng)用 11.言語治療,腦卒中的康復(fù) 恢復(fù)中期的康復(fù)治療（1）,腦卒中恢復(fù)中期一般是指發(fā)病后的412周，相當于Brunnstrom分期34期，此期患者從患肢肌肉痙攣明顯，能主動活動患肢，但肌肉活動均為共同運動到肌肉痙攣減輕，開始出現(xiàn)選擇性肌肉活動。 本期的康復(fù)治療為二級康復(fù)向三級康復(fù)過渡，目標是以加強患者的協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運動為主，并結(jié)合日常生活活動進行上肢和下肢實用功能的強化訓練，同時抑制異常的肌張力。,腦卒中的康復(fù) 恢復(fù)中期的康復(fù)治療（2）,1.上肢和手的治療性活動：偏癱上肢和手功能的恢復(fù)較偏癱側(cè)下肢相對滯后；酌情選用強制性運動療法；先降低患肢的屈肌張力，常用的方法為反射性抑制模式（RIP）：患者仰臥，被動使其肩關(guān)節(jié)稍外展，伸肘，前臂旋后，腕背伸，伸指并拇指外展；要重視“由近到遠，由粗到細”的恢復(fù)規(guī)律。 2.下肢的治療性活動：降低下肢肌張力的方法（臥位）有：腰椎旋轉(zhuǎn)（動作同骨盆旋轉(zhuǎn)）、偏癱側(cè)軀干肌的持續(xù)牽伸（通過患髖及骨盆內(nèi)旋牽拉該側(cè)腰背?。?、跟腱持續(xù)牽拉（可在屈膝位或伸膝位進行被動踝背伸）?；甲愕母吭诮⊥鹊南?、脛前、內(nèi)踝上進行有節(jié)律的、協(xié)調(diào)的、隨意的選擇性運動（稱跟膝脛踝運動）。由于下肢肌張力增高主要為伸?。ㄅc上肢相反），因此，在使用推拿、針灸等方法時，應(yīng)以促進下肢屈?。ㄈ缑勄凹。┕δ艿幕謴?fù)為主。 3.作業(yè)性治療活動 4.認知功能訓練,腦卒中的康復(fù) 恢復(fù)后期的康復(fù)治療,腦卒中恢復(fù)后期一般是指發(fā)病后的46月，相當于Brunnstrom分期56期，此期患者大多數(shù)肌肉活動為選擇性的，能自主活動，從不受肢體共同運動影響到肢體肌肉痙攣消失，分離運動平穩(wěn)，協(xié)調(diào)性良好，但速度較慢。 本期的康復(fù)治療為三級康復(fù)，目標是抑制痙攣，糾正異常運動模式，改善運動控制能力，促進精細運動，提高運動速度和實用性步行能力，掌握日常生活活動技能，提高生存質(zhì)量。,腦卒中的康復(fù) 恢復(fù)慢性期的康復(fù)治療,腦卒中恢復(fù)慢性期是指腦損害導致的功能障礙經(jīng)過各種治療，受損的功能在相當長的時間內(nèi)不會有明顯的改善，此時為進入恢復(fù)慢性期，臨床上有的在發(fā)病后612月，但多在發(fā)病后12年。 此期的康復(fù)治療為三級康復(fù)，應(yīng)加強殘存和已有的功能，即代償性功能訓練，包括矯形器、步行架和輪椅等的應(yīng)用，以及環(huán)境改造和必要的職業(yè)技能訓練，以適應(yīng)日常生活的需要。同時，注意防止異常肌張力和攣縮的進一步加重，避免廢用綜合癥、骨質(zhì)疏松和其他并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者下床活動，進行適當?shù)膽敉饣顒樱⒁舛嗯c患者交流和必要的心理疏導，激發(fā)其主動參與的意識，發(fā)揮家庭和社會的作用。,腦卒中特殊臨床問題的處理（1）,1.肩部問題：有70%左右的腦卒中患者在發(fā)病13個月發(fā)生肩痛及其相關(guān)功能障礙，限制了患側(cè)上肢的功能活動和功能改善，常見的有肩手綜合癥、肩關(guān)節(jié)半脫位和肩部軟組織損傷（肩袖損傷、滑囊炎、腱鞘炎）等。 肩手綜合癥表現(xiàn)為肩痛、肩部運動障礙、手腫痛，后期出現(xiàn)手部肌肉萎縮、手指關(guān)節(jié)攣縮畸形，常用的治療方法有抬高患側(cè)上肢、腕關(guān)節(jié)背屈、鼓勵主動活動，活動受限或無主動活動時加用被動活動、向心性氣壓治療或線纏繞加壓治療、手部冷遼、糖皮質(zhì)激素制劑局部注射治療等。 肩關(guān)節(jié)半脫位表現(xiàn)為肩部運動受限、局部有肌肉萎縮、肩峰與肱骨頭之間可觸及明顯凹陷，常用的治療方法包括糾正肩胛骨的后縮、刺激三角肌和岡上肌的主動收縮（如關(guān)節(jié)擠壓、局部拍打或冰刺激、電針治療等），Bobath肩托有利于患側(cè)肩關(guān)節(jié)的主被動活動，預(yù)防肩部損傷。 肩部軟組織損傷表現(xiàn)為肩部主動或被動活動時肩痛，后期可有局部肌肉萎縮，治療上應(yīng)在肱骨外旋位做肩部活動，可加用局部理療、中藥外用和口服非甾體抗炎藥等。,腦卒中特殊臨床問題的處理（2）,2.肌痙攣與關(guān)節(jié)攣縮：主要是由于上運動神經(jīng)元受損后引起的牽張反射亢進所致，表現(xiàn)為患側(cè)上肢屈肌張力增高和下肢伸肌張力增高。 抗肌痙攣方法的原則是放松。有藥物、手術(shù)松解、各種放松練習和協(xié)調(diào)訓練。,抗痙攣 放松練習（1）,1.被動運動 ：由治療師或病人家屬運動患肢，完成關(guān)節(jié)全幅活動，有利于痙攣肌放松。 2.對比法：由于肌肉在作強力收縮后可以轉(zhuǎn)入較好的放松，故要求病人先作用力的等長收縮，緊接著作主動放松，同時配合呼氣，如此反復(fù)進行。 3.牽伸法：用健手或治療師幫助作痙攣肌的持續(xù)被動牽伸，有較好的放松作用。 4.交替法：欲放松痙攣肌，可先作其拮抗肌肉的抗阻收縮。如完成有困難時，可以用助力運動幫助，稱為交替訓練法。,抗痙攣 放松練習（2）,5.暗示法：暗示法是心理治療的一種方法。類似于傳統(tǒng)的放松氣功練習。是一種利用安靜的環(huán)境、舒適的姿位、平穩(wěn)的呼吸、輕松的音樂或一定的語言來誘導全身肌肉放松的一種治療方法。 6.生物反饋法：肌電生物反饋法既可幫助訓練增強肌力，也可幫助放松肌緊張，只是信號相反，方法是同樣的。 7.屈拇反射：此為促進技術(shù)。當患側(cè)下肢出現(xiàn)緊張性的伸肌緊張，不能主動完成屈膝時，可被動屈曲該側(cè)拇趾的跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)，能降低伸肌緊張，促進屈膝。 8.對稱性頸反射：此為促進技術(shù)。指頭頸后仰時可促進兩側(cè)上肢屈肌放松，有利伸展。同時也有利于兩下肢伸肌放松，有利于屈曲。非對稱性頸反射指當頭向患側(cè)努力旋轉(zhuǎn)時，可促進患側(cè)上下肢的屈肌放松，有利于伸展。,抗痙攣 放松練習（3）,9.按摩：用輕柔的揉法、滾法、抹法、擦法、搓法、掌切法等按摩痙攣肌和相應(yīng)的穴位，有放松作用。 10.熱療或冷療：熱敷或冷療對痙攣肌群均有放松作用。冷療可在運動前進行，即將手足置于冰水中15s左右，然后擦干，反復(fù)56次致皮膚發(fā)紅。熱療在運動前后進行均可，將手足置于4045溫水中10min左右，擦干后再浸泡1次。也可用蠟療方法。 11.水?。簻厮菀灿欣诩’d攣的松解，通常水溫宜在2730。,腦卒中特殊臨床問題的處理（3）,3.吞咽困難： 基礎(chǔ)訓練： 咽部冷刺激與空吞咽 屏氣-發(fā)聲運動：患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運動，屏氣。此時胸廓固定、聲門緊閉；然后，突然松手，聲門大開、呼氣發(fā)聲。 唇、舌、頰：漸進式肌肉訓練,吞咽障礙的康復(fù),攝食訓練： 1.體位：30仰臥位，頭部前屈，患側(cè)肩部墊枕，輔助者位于患者健側(cè)。 2.食物的形態(tài)：密度均一、有適當?shù)恼承?、不易松散、通過咽及食管時容易變形、不在黏膜上殘留。此外，還有兼顧食物的色、香、味及溫度等。 3.一口量：正常人約為20ml。一般先以少量試之（34ml），然后酌情增加。 空吞咽與交互吞咽：每次進食后，空吞咽或少量飲水（12ml），可除去咽部殘留食物 。 側(cè)方吞咽：讓患者下頦分別作左、右轉(zhuǎn)，作側(cè)方吞咽，可除去“梨狀隱窩”的殘留食物。 點頭樣吞咽：頸部盡量前屈，形似點頭，同時作空吞咽動作，可除去“會厭谷”的殘留食物。,腦卒中特殊臨床問題的處理（4）,4.下肢深靜脈血栓形成： 早期預(yù)防的常用方法：下肢主動運動和被動運動；抬高下肢（臥床時）和穿壓力長筒襪；下肢外部氣壓循環(huán)治療；主動活動差時進行下肢肌肉功能性電刺激。 5.肺炎 6.壓瘡 7.抑郁：腦卒中后抑郁的發(fā)生率為30%60%，常用的治療方法有：心理康復(fù)治療；藥物治療：可應(yīng)用三環(huán)類或四環(huán)類抗抑郁藥（如多慮平、米安舍林）、5-羥色胺再攝取抑制劑（如氟西汀）。,腦卒中預(yù)后的預(yù)測,相關(guān)的影響因素有助于腦卒中患者預(yù)后的預(yù)測，Brunnstrom運動功能恢復(fù)分期、Fugl-Meyer運動功能評定、FIM量表和Barthel指數(shù)，以及反映神經(jīng)功能缺損的腦卒中量表如NIHSS等多元回歸數(shù)學模型等方法均可預(yù)測腦卒中的預(yù)后。,