教學(xué)查房 1 咳嗽變異 型哮喘 2 目 標(biāo) 1.掌握咳嗽變異型哮喘的定義； 2.熟悉咳嗽變異型哮喘的病因及發(fā)病機(jī)制； 3.掌握咳嗽變異型哮喘的癥狀及診斷要點(diǎn)； 4.掌握咳嗽變異型哮喘的防治原則； 5.熟悉肺功能檢查。 3 一、病史匯報(bào) 患者，鄭冬梅，女，48歲，住院號(hào)201013136。系 “咳嗽咳痰三月”入院，患者三月前出現(xiàn)咳嗽咳 痰，在家自服抗生素?zé)o明顯改善，且咳嗽逐漸加 重，影響夜間睡眠。為求進(jìn)一步診治入住我科。 體格檢查：T 36.4，P 72次/分，R 22次/分， BP120/70mmhg，SPO2 97%。 初步診斷：咳嗽變異型哮喘 子宮肌瘤 醫(yī)囑給予抗感染化痰降低氣道高反應(yīng)等處理。 4 二、定義 支氣管哮喘是以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為 主的氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)為特征的疾病。 咳嗽變異型哮喘(CVA)是指以慢性咳嗽為主要 或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。發(fā)病時(shí)以持 續(xù)性咳嗽為主要癥狀的，多發(fā)生在夜間或凌晨，常 為刺激性咳嗽，往往被誤診為支氣管炎。 5 咳嗽變異性哮喘，又稱咳嗽型哮喘，過去又稱為過敏性 哮喘、過敏性支氣管炎、過敏性咳嗽、隱匿性哮喘、 咳嗽性哮喘。在1972年Gluser首次報(bào)道了該病并命名 為變異性哮喘?？人宰儺愋韵窍囊环N形式， 它的病理生理改變與哮喘一樣。 6 三、病因與發(fā)病機(jī)制 一）、病因 1.遺傳因素 2.誘發(fā)因素： l1）、吸入物 l2）、感染 l3）、食物 l4）、氣候改變 l5）、精神、心理因素 l6）、運(yùn)動(dòng) l7）、藥物 l8）、環(huán)境 l9）、職業(yè) l10）、月經(jīng)、妊娠 7 二）發(fā)病機(jī)制 目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 CVA 與典型哮喘的發(fā)病機(jī)制相似，是 一種由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道性炎癥。 8 CVA僅出現(xiàn)咳嗽而無喘息 氣道過敏性炎癥、高反應(yīng)存在，炎癥細(xì)胞介質(zhì)直接刺激位 于咽喉、氣管、大小支氣管上皮的咳嗽受體引起咳嗽; 支氣管收縮引起機(jī)械變形，牽引刺激咳嗽受體; 該類患者發(fā)生喘息所需的乙酰膽堿濃度高于典型哮喘者， 因而喘息閾值增高; 病理變化以氣道黏膜腫脹為主，平滑肌痙攣較輕。 9 三、癥狀及診斷要點(diǎn) 1、咳嗽持續(xù)發(fā)生或者反復(fù)發(fā)作一個(gè)月以上，常在夜間發(fā)生 或清晨發(fā)作性咳嗽，運(yùn)動(dòng)后加重，痰少； 2、化驗(yàn)或者其他檢查表明沒有明顯的感染征象或者經(jīng)過長 期的抗生素治療無效；(該患者WBC) 3、用支氣管擴(kuò)張劑可以使發(fā)作減輕； 4、有個(gè)人過敏史即伴有濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎等病史 ，也可以查出家族過敏史； 5、運(yùn)動(dòng)、冷空氣、過敏原或者病毒性感染等誘發(fā)哮喘發(fā)作 ； 6、哮喘有季節(jié)性，多見于春、秋兩季且反復(fù)發(fā)作； 7、胸部X線片顯示正?；蛘叻渭y理增加但無其他器質(zhì)性改變 。 8.支氣管舒張舒張或激發(fā)試驗(yàn)陽性。 10 肺功能檢查 l肺功能檢查包括通氣功能、換氣功能、呼吸調(diào)節(jié)功能及肺 循環(huán)功能等. l目的： 1）早期檢出肺、呼吸道病變。（2）鑒別呼吸困 難的原因，判斷氣道阻塞的部位。（3）評(píng)估肺部疾病的 病情嚴(yán)重程度。（4）評(píng)估外科手術(shù)耐受力及術(shù)后發(fā)生并 發(fā)癥的可能性。（5）健康體檢、勞動(dòng)強(qiáng)度和耐受力的評(píng) 估。 l特點(diǎn)：1）肺功能檢查是一種物理檢查方法，對(duì)身體無任 何損傷，無痛苦和不適。（2）肺功能檢查具有敏感度高 、重復(fù)檢測(cè)方便和病人易于接受等優(yōu)點(diǎn)。（3）與X線胸片 、CT等檢查相比，肺功能檢查更側(cè)重于了解肺部的功能性 變化，呼吸系統(tǒng)疾病的重要檢查手段。 11 常用肺功能指標(biāo) （一）肺通氣功能 1.肺容積 2.通氣量 3.小氣道功能 4.呼吸力學(xué) （二）肺換氣功能 1.肺彌散功能 2.通氣/血流比值 (三）運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)定 （四）氣道反應(yīng)性測(cè)定 1.支氣管激發(fā)試驗(yàn):用某種刺激使支氣管平滑肌收縮用肺功能做 指標(biāo)判定支氣管狹窄程度從而測(cè)定氣道反應(yīng)性。 2.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：受試者先測(cè)定基礎(chǔ)FEV1（一秒用力呼氣容 積 ），然后吸入支氣管擴(kuò)張劑，15分鐘后重復(fù)測(cè)定FEV1并計(jì)算 ： FEV1改善率=【（吸藥后FEV1-吸藥前FEV1）/吸藥前FEV1】*100% 12 對(duì)象： l反復(fù)上呼吸道感染者觀察肺功能是否有損傷 l有吸煙史及長期咳嗽看小氣道功能是否改變 l季節(jié)性咳喘發(fā)作看是否患有哮喘 l慢性支氣管炎定期復(fù)查監(jiān)控病程發(fā)展 l胸片異常判斷肺功能損害程度 l麻醉、外科手術(shù)的危險(xiǎn)評(píng)估，以及術(shù)后恢復(fù)的預(yù) 測(cè)測(cè) 13 呼吸系統(tǒng)疾病在肺功能檢查中的表現(xiàn)： （1）阻塞性病變：指由于各種因素造成呼吸道狹窄而出現(xiàn) 氣流受阻的改變，其中以哮喘最為明顯 （2）限制性病變：指肺部呼吸運(yùn)動(dòng)受到限制而出現(xiàn)肺通氣 量減少的改變，如肺氣腫、胸膜炎及液氣胸等，均有不同 程度的肺通氣量減少。 （3）混合性病變：指阻塞性和限制性病變二者兼而有之， 如慢性阻塞性肺病及哮喘晚期、塵肺、小兒支氣管肺炎等 。 表現(xiàn)： 14 檢測(cè)： 鼻子被夾住，保持用嘴呼吸 盡可能含緊口嘴，保證測(cè)試過程中不漏氣 盡可能配合操作者的口令，即時(shí)做呼氣和吸氣動(dòng)作 盡最大可能吸氣，然后以最大力量、最快速度呼出 物理學(xué)參數(shù) ： 1、容量：呼吸氣體體積的大小，主要反映呼吸能力。 2、流速(流量)：單位時(shí)間內(nèi)呼吸氣本體積的大小，反映呼吸能力及氣 道通暢性。 3、時(shí)間：呼吸的時(shí)間關(guān)系,是動(dòng)態(tài)肺功能檢測(cè)的重要參數(shù)，因目前大多 數(shù)肺功能儀均為電腦自動(dòng)控制，故呼吸時(shí)間可自動(dòng)記錄。 4、壓力：進(jìn)行呼吸所需的驅(qū)動(dòng)壓，反映呼吸阻力及胸肺順應(yīng)性。 5、氣體成分：呼吸過程中相關(guān)氣體如氣氛、二氧化碳、一氧化碳、氮 氣及其他標(biāo)示氣體濃度或分壓的測(cè)定。 15 作用 ： 肺功能檢查只能顯示肺臟生理與病理生理的改變而不能 提示病原性診斷與病變發(fā)生的部位只能顯示相當(dāng)廣泛病 變的病理生理改變而不能對(duì)輕微的局限性病灶提示功能 上的改變。因此不能代替病史 體檢 肺X射線檢查 化 驗(yàn)檢查只能在這些重要數(shù)據(jù)具備的情況下起到相輔相成 的作用。 16 1.脫離變應(yīng)變應(yīng)原； 2.藥藥物治療療：止咳藥 ，抗過過敏藥藥，糖皮質(zhì)激素。 四、治療要點(diǎn) 17 防治原則 1.在季節(jié)交替、氣溫驟變時(shí)，應(yīng)及時(shí)增添衣物，同時(shí)衣物要 經(jīng)常晾曬消毒。 2.增強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，保持起居有節(jié)，晨起在空氣新鮮處散步或 慢跑、打拳、做呼吸操，從而增強(qiáng)人體免疫功能。 3.家里不要養(yǎng)寵物和養(yǎng)花，不要鋪地毯；避免接觸花粉、塵 螨、油煙、油漆等。 4.避免刺激性氣體以及有毒物質(zhì) 5.室內(nèi)要保持通風(fēng)。 18 19