咯血的治療與護(hù)理,呼吸內(nèi)科,授課內(nèi)容,一、概念 二、病因與機(jī)制 三、臨床表現(xiàn)（癥狀、體征） 四、輔助檢查 五、主要治療 六護(hù)理措施,咯血的概念,喉部以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出,咯血須與口腔、咽、鼻出血鑒別，口腔與咽部出血易觀察到局部出血灶。,咯血與嘔血的區(qū)別,病因與機(jī)制,對(duì)咯血病人雖然應(yīng)用了各種檢查方法，仍有5%15%病人的咯血原因不明，稱隱匿性咯血。部分隱匿性咯血可能由于氣管、支氣管非特異性潰瘍、靜脈曲張、早期腺瘤、支氣管小結(jié)石及輕微支氣管擴(kuò)張等病變引起。,1、支氣管疾病常見的有支氣管擴(kuò)張(結(jié)核性或非結(jié)核性)、慢性支氣管炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管癌(原發(fā)性肺癌)等。較少見的有良性支氣管瘤、支氣管內(nèi)結(jié)石、支氣管非特異性潰瘍等。 2、肺部疾病常見的有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等，較少見的有肺瘀血、肺梗塞、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、肺囊腫、肺真菌病、肺吸蟲病等。肺結(jié)核是最常見的咯血原因之一。 3、心血管疾病較常見的是二尖瓣狹窄所致的咯血。某些先天性心臟病如房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等引起肺動(dòng)脈高壓時(shí)，也可發(fā)生咯血。 4、其他血液病(如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等)；急性傳染病(如肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱等)；結(jié)締組織病(如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎)；子宮內(nèi)膜異位癥等。,臨床表現(xiàn),咯血與年齡的關(guān)系 青年咯血，多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、風(fēng)濕性心臟病等。 40歲以上咯血并且有吸煙史，要警惕肺癌。,按咯血量的多少分:,小量咯血 每日咯血量100ml以內(nèi) 中量咯血 每日咯血100500ml 大量咯血 每日咯血量500ml以上 （或一次咯血為 300500ml）,體征:應(yīng)詳細(xì)檢查肺部。當(dāng)胸部X線檢查尚未能進(jìn)行時(shí)，為盡早明確出血部位，可用叩診法，如咯血開始時(shí)，一側(cè)肺部呼吸音減弱或(及)出現(xiàn)啰音，對(duì)側(cè)肺野呼吸音良好，常提示出血即在該側(cè)。物理檢查也能支持一些特異性的診斷，如二尖瓣舒張期雜音有利于風(fēng)濕性心臟病的診斷;在限局性肺及支氣管部位出現(xiàn)喘鳴音，常提示支氣管腔內(nèi)病變，如肺癌或異物;肺野內(nèi)血管性雜音支持動(dòng)靜脈畸形;杵狀指多見于肺癌、支氣管擴(kuò)張癥及肺膿瘍;鎖骨上及前斜角肌淋巴結(jié)腫大，支持轉(zhuǎn)移癌。,輔助檢查,1.血常規(guī)、有關(guān)凝血機(jī)制的檢查、痰內(nèi)抗酸桿菌、瘤細(xì)胞、肺吸早卵、痰普通培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)等，對(duì)明確咯血的病因幫助很大。 2.X線檢查:對(duì)每個(gè)咯血者均應(yīng)進(jìn)行胸部X線透視，必要時(shí)進(jìn)行胸部后前位及側(cè)位攝影、休層及CT攝影。 3.支氣管鏡檢查。,鑒別診斷,須根據(jù)咯血的伴隨癥狀鑒別咯血的原發(fā)?。?1、伴發(fā)熱，可見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管癌等。 2、伴胸痛，可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管癌等。 3、伴嗆咳，可見于支氣管癌、支原體肺炎等。 4、伴皮膚粘膜出血，須注意鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血液病、結(jié)締組織病等 5、伴黃疸，須注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。,臨床顏色鑒別,鮮紅色 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫 鐵銹色痰 大葉性肺炎 暗紅色 二尖瓣狹窄 粉紅色泡沫痰 左心衰肺水腫 粘稠暗紅色血痰 肺梗塞,并 發(fā) 癥,窒息和休克是咯血的主要并發(fā)癥，也是致死的主要原因。 窒息的表現(xiàn)：大咯血時(shí)出現(xiàn)咯血不暢、胸悶氣促、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音，或噴射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表現(xiàn)。若出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、兩手亂抓、抽搐、大汗淋漓、牙關(guān)緊閉或神志突然喪失，提示發(fā)生了窒息。如不及時(shí)搶救可因心跳、呼吸停止而死亡。,治 療,咯血急診治療的目的是： 預(yù)防氣道阻塞 制止出血 維持患者的生命功能,（一）一般療法。 1鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療。 2中量咯血者，應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵(lì)患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。對(duì)大咯血伴有休克的患者，應(yīng)注意保溫。對(duì)有高熱患者，胸部或頭部可置冰袋，有利降溫止血。須注意患者早期窒息跡象的發(fā)現(xiàn)，做好搶救窒息的準(zhǔn)備。大咯血窒息時(shí)，應(yīng)立即體位引流，盡量倒出積血，或用吸引器將喉或氣管內(nèi)的積血吸出。,（二）大咯血的緊急處理。 1保證氣道開放 。 2安排實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血計(jì)數(shù)，分類及血小板計(jì)數(shù)；血細(xì)胞容積測(cè)定；動(dòng)脈血?dú)夥治?；凝血酶原時(shí)間和不完全促凝血激酶時(shí)間測(cè)定；X光胸片檢查。 3配血：在適當(dāng)時(shí)間用新鮮冰凍血漿糾正基礎(chǔ)凝血病。 4適當(dāng)應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每36h一次，以減少咳嗽。用安定以減少焦慮，每次10mg，肌注。 5應(yīng)用靜脈注射藥物：慢性阻塞性肺疾患者用支氣管擴(kuò)張劑；如有指征，用抗生素；止血藥物的應(yīng)用。,(三）使用止血藥的應(yīng)用。 1垂體后葉素是大咯血的常用藥。 2立止血。 3安絡(luò)血。 4維生素K 。,（四）緊急外科手術(shù)治療。 （五）支氣管鏡止血。,大咯血介入治療,肺動(dòng)脈栓塞術(shù)的護(hù)理 術(shù)前護(hù)理 患側(cè)股動(dòng)脈備皮； 術(shù)后護(hù)理 A 觀察病人的生命體征 B 穿刺部位的護(hù)理 平臥位抬高患肢，臥床休息，術(shù)后平臥6h，穿刺點(diǎn)用彈力繃帶包扎2448h，患側(cè)下肢制動(dòng)12h，觀察局部出血情況，末梢溫度、色澤，穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，壓迫力度過小容易出現(xiàn)血腫，。需再增加彈力繃帶的力度，壓迫力度過大可能出現(xiàn)手術(shù)一側(cè)肢體缺血，表現(xiàn)為該側(cè)肢體疼痛、皮膚蒼白、皮溫低、足背動(dòng)脈觸不清，應(yīng)立即通知醫(yī)生調(diào)節(jié)壓迫力度。,護(hù) 理,保持呼吸道通暢 囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出，必要使用吸痰機(jī)及時(shí)吸出呼吸道內(nèi)血液. 密切觀察有無窒息癥象 出現(xiàn)胸悶、氣憋、面色蒼白、唇甲發(fā)紺、煩躁不安等窒息癥象時(shí)，協(xié)助病人取頭底腳高位（ 45） ，輕拍背部，迅速排出氣道和咽部血塊，行負(fù)壓吸痰，解除呼吸道梗阻，必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開等搶救. 體位 取患側(cè)臥位 吸氧4-6L/min，禁食。,護(hù) 理,建立靜脈通道（先配血后快速輸液），遵醫(yī)囑給予垂體后葉素緩慢維持靜脈滴注；執(zhí)行止血、輸血等抗休克治療；必要時(shí)配合醫(yī)生經(jīng)纖維支氣管鏡止血，給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。 檢測(cè)生命體征及出血情況，記錄出血量，避免不良刺激加重出血。 及時(shí)為病人漱口，擦凈血跡，保持口腔清潔、舒適，防止口腔異味刺激而引起再度咯血。 及時(shí)安慰病人和家屬，給予心理支持，做好必要的解釋工作。 指導(dǎo)病人咯血時(shí)不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，導(dǎo)致窒息。,預(yù) 防,咯血，是內(nèi)科常見急癥，病因復(fù)雜，病情多變，嚴(yán)重者威脅病人生命，應(yīng)盡快找出病因，明確出血部位。急則治其標(biāo)，先止血。但千萬不能忽略針對(duì)病因的治療。雖然咯血國內(nèi)常見的仍是支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺腫瘤，但對(duì)每個(gè)病人均需全面考慮具體分析，有的放矢地進(jìn)行檢查、治療。,1.預(yù)防感冒，外出時(shí)要根據(jù)天氣變化增加衣服,防止受寒感冒。 2.注意飲食飲食以富含維生素的食物為首選。 3.“管理空氣”房間經(jīng)常通風(fēng),保持適宜溫度(一般1825)和濕度(一般40%70%)。 4.鍛煉身體要進(jìn)行適度的體育鍛煉和呼吸功能鍛煉。,5.備急救藥家里要備小藥箱,尤其要備足止咳藥物,如治療干咳為主的噴托維林(咳必清)片和糖漿;以鎮(zhèn)咳為主的可選糖漿;以鎮(zhèn)咳化痰為主的棕胺合劑等。家庭必備止血藥物如云南白藥、鎮(zhèn)靜的藥物如安定等。注意要及時(shí)更換小藥箱里的過期藥物。 6.戒煙、限酒患有呼吸道疾病的患者,一定要戒煙、限酒,以減少發(fā)生咯血的誘因。 7.情志調(diào)暢中醫(yī)認(rèn)為,情志變化和疾病有一定的關(guān)系,如“喜傷心”、“憂傷肺”。像紅樓夢(mèng)中患有肺結(jié)核的林黛玉平時(shí)憂慮過度,對(duì)花落淚,悲天憫人,最后因咯血而死。所以,預(yù)防咯血還要注意修身養(yǎng)性。,謝 謝！,