,解放軍總醫(yī)院腎科血液凈化中心 馬志芳,如何防范血液透析患者 安全問題,護理安全概念,指實施醫(yī)療護理的過程中, 病人不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。 2002年頒布醫(yī)療事故處理條例,護理安全是反映護理質(zhì)量高低的重要標(biāo)志,患者安全目標(biāo)醫(yī)院管理核心,正確識別患者：至少使用兩種以上方式識別患者，如條形碼腕帶傳染病或藥物過敏特殊識別標(biāo)志 醫(yī)患有效溝通：及時、準(zhǔn)確、完整、清晰、易對方理解明白 高警示用藥安全：對于毒、麻、精、放等藥物使用管理制度，高濃度電解質(zhì)藥物專門存放，包裝、藥名相似明確標(biāo)識，固定存放 手術(shù)患者識別：核對手術(shù)信息、手術(shù)部位、術(shù)式和患者正確,患者安全目標(biāo)醫(yī)院管理核心,減少醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險：嚴格感控制度，手衛(wèi)生方案，ICU、CCU、血液凈化中心等重點科室 防止跌倒、墜床、壓瘡：風(fēng)險評估準(zhǔn)確，防范措施到位 “危急值”報告：警告值，說明患者的生命處于危險狀態(tài)，第一時間通知結(jié)果，給予及時有效治療處理。 不良事件處理：建立主動報告不良事件制度，分析與持續(xù)改進 患者參與醫(yī)療安全：提供健康教育知識，協(xié)助正確理解和選擇，如身份識別、手術(shù)部位確定、藥物使用,病人享有權(quán)利,受到尊重和周到服務(wù)權(quán)； 參與醫(yī)療護理過程和決策權(quán) 接受和拒絕治療全，并對后果有知情權(quán) 隱私保護權(quán) 尊重患者宗教信仰和個人價值觀權(quán) 知曉和參與臨床研究和實驗權(quán) 知曉醫(yī)療費用權(quán) 對服務(wù)不滿意有投訴權(quán),血液透析高風(fēng)險因素分析,門診走透病人為主，自身行為要求高； 透析治療周期長，并發(fā)癥多；心理問題多； 頻繁有創(chuàng)性和侵入性操作，感染環(huán)節(jié)多； 機器設(shè)備種類多、操作復(fù)雜，技術(shù)難度大； 各種治療行為和操作高度透明； 高危人群、高危因素的聚集地； 職業(yè)暴露高?？剖遥?病人相互效仿、攀比、從眾心理； 跌倒、猝死等意外、突發(fā)事件,透析室護理人員 現(xiàn)狀分析,床護比不合理，人員短缺，超時工作（12-20小時）； 護理隊伍年輕化，?？浦R不扎實，臨床經(jīng)驗缺乏； 法律意識淡漠，自我保護意識差； 查對制度不嚴格，無菌概念差； 操作流程欠規(guī)范，制度落實不到位； 消毒隔離制度不嚴格； 人員培訓(xùn)不規(guī)范、不系統(tǒng)； 操作求速度、不求質(zhì)量； 缺乏溝通技巧及健康教育； 各種壓力大，隊伍不穩(wěn)定；,透析患者安全 因素分析,透析中：并發(fā)癥（低血壓、高血壓、心律失常、肌肉痙攣 過敏、失衡、溶血、失血、凝血、窒息等）； 用藥安全；透析耗材質(zhì)量問題；透析液、水污染 透析中入廁、跌倒、墜床；停水、停電、地震、 火災(zāi)、機器故障等 在家中：動靜脈內(nèi)瘺栓塞；滲血；中心靜脈脫出失血等 在途中：暈厥、跌倒；骨折、出血、高血鉀、猝死等,醫(yī)護人員安全 因素分析,生物因素：銳器傷，患者血液、體液的迸濺致職業(yè)感染 化學(xué)因素：化學(xué)消毒劑對環(huán)境污染，如機器、地面擦拭 物理因素：紫外線輻射及機器噪音污染 環(huán)境因素：搬運重物、透析液、等，體力透支 心理因素：風(fēng)險大，責(zé)任重，突發(fā)事件多，精神高度緊張 社會因素：“重醫(yī)輕護”；弱勢群體；醫(yī)療糾紛矛盾焦點,血液透析職業(yè)暴露的高危領(lǐng)域,針刺傷源于中空裸露的針頭-被血液污染過的針頭-成為對醫(yī)護人員最主要的傷 據(jù)估計，美國每年發(fā)生的與針尖及其他銳器相關(guān)的刺傷案例近800,000例 每100張床位每年約有30例針刺傷 歐洲每年約有100多萬例針刺傷 90%以上的針刺傷都沒有上報,62%至88%針刺傷是可以通過技術(shù)及培訓(xùn)得到預(yù)防的 來源: OSHA; Register 2001; 66; 5318-5325 (www.osha.gov),護理操作中安全 因素分析,動脈壓力值不監(jiān)測 血流量不足，濾器凝血 靜脈壓力監(jiān)測管夾閉 穿刺針脫出，失血、血腫 肝素管夾子忘打開 肝素追加量不足，凝血 A、B透析液吸管反接 電導(dǎo)度異常，自檢無法通過 管路連接環(huán)節(jié)不緊密 漏血，空氣栓塞 三查七對制度不嚴格 用藥、濾器、參數(shù)錯誤 穿刺前未充分評估 穿刺之后，才發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺栓塞 回血下機精力不集中 錯拔靜脈針，導(dǎo)致病人失血 靜脈導(dǎo)管護理不當(dāng) 感染、血栓脫落，空氣栓塞等 透析機器久置未用 生物膜形成，細菌、內(nèi)毒素超標(biāo),人為因素：多數(shù)由認知、確認、操作、判斷錯誤而造成的。,化學(xué)污染物來源及除去方法,透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度,前過濾器： 1次/2周 砂濾器： 1次/7年 活性炭： 1次/3年 樹脂： 1次/3年 反滲膜： 1次/3年 空氣過濾器：1次/3年 細菌過濾器：1次/3月,按說明書或檢測結(jié)果,規(guī)范化管理安全保障,2010版SOP誕生推動和發(fā)展關(guān)鍵,改變傳統(tǒng)觀念：“開放式”轉(zhuǎn)“密閉式” 增強無菌概念：嚴格無菌操作 加強查對制度：三查七對、二人查對 提高感控意識：消毒隔離措施落實 降低安全隱患：空氣栓塞、失血等,規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化實施 “執(zhí)行力”,2010版SOP誕生3年，推廣中阻力重重,管理者：思想禁錮、保守，憑經(jīng)驗工作 執(zhí)行者：“簡化”易行，“復(fù)雜”難做 ；麻煩 利益驅(qū)使：成本核算，自負盈虧（護理包， 消毒用品，床單、被罩清洗，手套更換等） 兩班清場，監(jiān)管不到位，心存僥幸 缺乏責(zé)任感：垃圾分類及銳器處理等,護理安全理念 建立與培養(yǎng),從學(xué)生抓起，系統(tǒng)進行安全教育 通過案例學(xué)習(xí)、情景模擬演練 如何成為團隊中的有效成員“主人翁” 如何從錯誤中吸取教訓(xùn) 如何面對臨床護理風(fēng)險 如何樹立安全觀念 如何提高法律意識 如何履行“職責(zé)” 如何尊重“生命”,什么是“安全”？,安 全：是指不受威脅,沒有危險、沒有危害和損失。 人類的整體與生存環(huán)境資源之間的和諧相處，互相不 傷害，不存在危險的、危害的隱患。 隱患包括：人的不安全行為； 物的不安全狀態(tài)； 安全管理上的缺陷。,隱 患 事 故,杜邦安全文化理念,96%的事故是人的不安全行為造成的 原因是對細節(jié)的疏忽和管理的粗放 如果說短期安全靠“運氣” 中期安全靠“管理” 長期安全應(yīng)該靠“文化” 文化是一種氛圍、是一個良好習(xí)慣 例：1、“鉛筆不得筆尖朝上插放，以防傷人” 2、“過馬路必須走斑馬線，否則不報銷醫(yī)療費 3、“上下樓梯，請用扶手”,“一個好習(xí)慣，勝過一萬次說教”,杜邦安全管理十大理念,安全決不妥協(xié) 我的區(qū)域安全我負責(zé) 必須為自身和他人的安全負責(zé) 所有的事故都是可以預(yù)防的 所有安全隱患是可以控制的 安全是所有工作的前提 隱患必須及時整改 良好的安全創(chuàng)造良好的業(yè)績 安全是聘用的基本條件 心之所至 安全等隨,護士“長” 職務(wù)小、責(zé)任大,護士長：導(dǎo)航人與時俱進，更新理念 “火車頭” 領(lǐng)頭羊沖鋒陷陣，承擔(dān)責(zé)任 “滅火器” 排頭兵率先垂范，付出奉獻 “標(biāo) 桿”,管理秘訣：經(jīng)驗?zāi)芰记?具備能力： 公平公正；敏銳眼睛； 清晰頭腦；精湛業(yè)務(wù),相信依靠群眾智慧，共同達到實現(xiàn),綜合管理提升“安全系數(shù)”,“三級”監(jiān)控制度（護理部、總護士長、護士長） 跟班制度：查找安全“隱患”，整改措施 彈性排班：加強薄弱環(huán)節(jié)，合理人力，新老搭配 規(guī)范流程：制定科學(xué)、安全、方便的操作流程 職責(zé)明確：責(zé)任護士負責(zé)制，分工明確 交班制度：堅持早交班，周末全面、重點大交班 激勵機制：鼓勵主動上報“不良事件”及護理缺陷 培訓(xùn)制度：參觀進修，繼續(xù)教育，學(xué)術(shù)交流及演練 風(fēng)險教育：加強法律知識，培養(yǎng)職業(yè)道德 考核制度：學(xué)分考評，年終綜合考核，優(yōu)勝略汰,従來T,針刺傷預(yù)防措施,全針刺件數(shù),“微環(huán)節(jié)”管理決定成敗,建立連接體外循環(huán)的最后一件事？ 查對 開始進行血液透析治療后要做什么？ 記錄 首次血液透析病人治療前的第一件事？ 篩查 血液透析病人離開透析室最后一件事？ 內(nèi)瘺 動靜脈內(nèi)瘺穿刺前最重要的事？ 評估 中心靜脈置管封管最后一件事？ 牢固 病人出入透析室必須做一件事？ 攙扶 中心靜脈置管溶栓前第一件事？ 簽字,？,護士一日工作 “十自問”,抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)“三步曲”,安裝管路 第一步：固定濾器 第二步：動脈管路 第三步：靜脈管路,內(nèi)瘺穿刺 一 視 二 觸 三 聽,連接上機 第一步：連接動脈端 第二步：連接抗凝劑 第三步：連接靜脈端,回血下機 第一步：預(yù)沖側(cè)管殘留血回靜脈 第二步：自然重力回輸動脈 第三步：血泵回輸靜脈血,結(jié) 語,“醫(yī)療護理安全”是醫(yī)院管理永恒主題； 病人安全是我們醫(yī)務(wù)工作者的首要責(zé)任； 讓“安全方舟”承載起“生命重托”之使命； 我們共同用“心”來為生命保駕護航,