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1、上消化道出血 (Upper gastrointestinal hemorrhage) 消化內(nèi)科：秦 霞,一、概念 上消化道出血： 屈氏韌帶(Treitz Ligment)以上，包括食道、胃、 十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術后的空腸上段等病變引起的出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯 血。 上消化道大出血： 上消化道大量出血：指數(shù)小時內(nèi)失血量1000ml，或大于循環(huán)血容量的20，伴嘔血、黑便、急性循環(huán)衰竭，死亡率10。,消化系統(tǒng)的解剖結構,消化管組織結構,根據(jù)病因可將上消化道出血分為靜 脈曲張性和非靜脈曲張性。上消化道出 血的死亡率在最近的40年中仍維持在 8%-10%。,二、病因,病因很多，最常

2、見的是消化性潰 瘍，食管靜脈曲張破裂出血，,急性胃粘 膜病和胃腫瘤。,（一）食管疾病,食管靜脈曲張破裂、食管異物、食管炎 （反流性、憩室炎）、食管癌、食管損傷 （物理損傷；食道賁門粘膜撕裂；器械檢 查；異物或放射性損傷；化學損傷：強 酸、強堿或其他化學劑損傷等）。,食管疾病,食管靜脈曲張出血約占急性上消化 道出血的10%，死亡率占急性上消化道 出血的15%。如果不治療，再出血率占 50%，1年的死亡率占60%。 門脈高壓性胃病出血占肝硬化病人的 20%。,胃底食管靜脈曲張破裂出血,食管炎,（二）胃及十二指腸疾病,潰瘍病、糜爛出血性胃炎、腫瘤 （胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、 MALT瘤、神

3、經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌 等）、血管異常（血管瘤、動靜脈畸 形、胃粘膜下恒徑動脈綜合征又稱 Dieulafoy病,（二）胃及十二指腸疾病,十二指腸憩室炎、糜爛性十二指腸炎、 胃術后病變（吻合口潰瘍、殘胃潰瘍、 殘胃癌等）、其他病變?nèi)纾恒^蟲病、胃 及十二指腸克隆病、胃及十二指腸結 核、胃及十二指腸異位胰腺等。,胃、十二指腸球部潰瘍：占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。,球部潰瘍,胃潰瘍,胃癌,MAIT淋巴瘤,（三）肝及膽道出血,罕見，感染、結石、腫瘤、蛔蟲、 手術后。胃底及食管靜脈曲張破裂出 血，肝臟及膽道疾病引起的出血， 大量 血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。,（三）肝及膽道

4、出血,如: 肝癌, 肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血； 膽囊及膽道結石，膽道寄生蟲(蛔蟲)， 膽囊癌，膽管癌及壺腹癌均可引起出 血。,（四）胰腺疾病,胰腺炎、癌等 慢性胰腺炎腫大的胰腺壓迫脾靜脈脾靜 脈血栓累及門靜脈及門靜脈高壓胃食管 靜脈曲張破裂出血。,（四）胰腺疾病,急性胰腺炎急性胃粘膜病變出血。 胃泌素瘤（胰腺非細胞瘤）分泌大量胃 泌素刺激胃壁細胞分泌大量鹽酸潰瘍 出血。,（五）全身性疾病,血液系統(tǒng)疾病、尿毒癥、結節(jié)性多 動脈炎、遺傳性毛細血管擴張癥、 抗凝 藥過量、應急性病變?nèi)顼B內(nèi)疾病與嚴重 損傷：Cushing潰瘍、燒傷Curling潰 瘍、多器官功能衰竭等。,（六）急性傳染病,流行性出血熱

5、、鉤體病、登革熱、 暴發(fā)性肝炎。,上消化道出血病因以消化性潰瘍最為 多見，占上消化道出血的50%，占急性 上消化道出血死亡率的6%，十二指腸潰瘍胃潰瘍, 可有/無病史；其次為胃底 或食道靜脈曲張破裂，約占急性上消化 道出血的10%，,死亡率占急性上消化道出血的 15%，如果不治療，再出血率占50%，1 年的死亡率占60%，門脈高壓性胃病 出血占肝硬化病人的20%，再次為急性 胃粘膜病變。,三、臨床表現(xiàn)： 1.嘔血與黑糞 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 二者關系： 1.上消化道出血均有黑糞，嘔血不定 2.幽門以下出血，一般只黑便，無嘔血。幽門以

6、上出血，常有嘔血。 3.出血量大，速度快嘔血、黑糞 出血量小，速度慢黑糞,臨床表現(xiàn) 嘔血顏色 棕褐色，咖啡色血液經(jīng)胃酸作用形成正 鐵血紅素。 鮮紅色出血速度快，未與胃酸充分作用 黑糞 柏油樣便典型。血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫 化物作用形成硫化鐵。 另外：上消化道出血速度快、量大暗紅色、 鮮紅色 下消化道出血量小，速度慢黑糞,嘔血,便血,臨床表現(xiàn) 2.失血性周圍循環(huán)衰竭 癥狀：頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑 朦、暈厥等。排便后站立時暈倒。 體征：P（120次/分） 脈壓縮小30mmHg) BP（收縮壓80mmHg) 皮膚濕冷、靜脈塌陷、煩躁不安、意 識模糊、尿量減少等 處理不及時死亡。,臨床表現(xiàn) 3

7、.發(fā)熱 38.5C，持續(xù)35天 機制： 過去腸道血液吸收后引起，但動物實 驗證明胃腸道注入血液并不引起 發(fā)熱。 目前周圍循環(huán)衰竭及貧血因素致體溫 調(diào)解中樞功能障礙。,臨床表現(xiàn) 4.氮質(zhì)血癥 血液BUN腸源性氮質(zhì)血癥 6.7mmoL/L 出血后數(shù)小時開始上升，2448小時達高 峰，34日降為正常 機制：腸源性；腎臟血流量減少，腎臟 排泄減少。,臨床表現(xiàn) 5.血象 早期： RBC、Hb、MCV無變化 34小時后：RBC、Hb、MCV 均下降 25小時后：WBC 1-2萬，23天恢復正常； 脾亢者WBC不升或降低。 24小時左右：網(wǎng)織紅細胞、周圍血中可見 晚幼紅細胞。,四、診斷與鑒別診斷,鑒別診斷

8、出血病因和部位的診斷 出血量的估計 上消化道出血的診斷方法 出血是否停止的判定 出血程度的分級 危重指標,診 斷 思 路,思路：,是上消化道出血嗎?,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的出血?,思路：,上消化道出血診斷與鑒別診斷,上消化道出血的鑒別診斷,咯血 下消化道出血 假性的嘔血與黑便 藥物(鐵劑、鉍劑)，動物血等。 大出血短時間內(nèi)出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象重癥急性出血壞死性胰腺炎、 -宮外孕、 -自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、 -動脈瘤破裂等,嘔血與咯血鑒別,上、下消化道出血鑒別,出血病因和部位的診斷,仔細詢問病史 -是否有潰瘍病、胃炎、肝炎、腎炎？ -有無嗜酒、服藥史？ -有無誘因？ 根據(jù)臨

9、床表現(xiàn)初步估計病因和部位,根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失潰瘍？ 伴黃疸、腹水、腹壁V曲張肝硬化-V？ 伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大膽道？ 伴吞咽困難-返流性食管炎、食管癌？ 伴出血傾向-血液?。扛尾?？尿毒癥？ 中年以上、上腹痛、厭食消瘦-胃癌？,診斷 出血量的估計 糞便隱血試驗陽性每日出血量5mL; 黑糞每日出血量5070mL; 嘔血胃內(nèi)積血達250300mL; 一次出血量400mL-無全身癥狀； 一次出血量400mL頭昏、心悸等； 短期內(nèi)出血量1000mL周圍循環(huán)衰竭。 最有價值的標準:周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 動態(tài)觀察血壓和心率,上消化道出血的診斷方法,1)實驗

10、室檢查：血常規(guī)、便潛血。肝硬化時WBC、BPC下降。 2)胃管抽吸液檢查： 三個作用：a、確定有無活動性出血；b、治療；c、估計治療效果。 3)急診內(nèi)鏡檢查：有條件者為首選診斷方法。 一般在出血后24小時內(nèi)進行，陽性率94。,上消化道出血的診斷方法,4)X線鋇餐檢查：出血停止，病情穩(wěn)定數(shù)天后進行。 缺點：不能發(fā)現(xiàn)淺表性病變。 5)放射性核素檢查：99mTc標記RBC。 有效的非創(chuàng)檢查，對其它方法起補充作用。 如連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃集區(qū)應標為陽性。,上消化道出血的診斷方法,6)選擇性腹腔動脈造影：有創(chuàng)檢查。 適應證：a、原因不明的急性消化道出血； b、臨床考慮內(nèi)鏡不能到達病變部位； c

11、、不能接受急診內(nèi)鏡，又需明確診斷。 要求：每分鐘出血量0.5ml。,上消化道出血的診斷方法,7)吞線試驗：100cm棉線，一端固定于頸部，另一端系金屬球，留置68hr后取出，檢查血染點和黃染點。血點在黃染點以上為上消化道出血，黃染點以下為下消化道出血。一般進食道40cm，胃60-70cm，十二指腸70cm，有時血染點不明顯，可做潛血檢查。 8)外科手術探查： 適應證為：a.不能明確出血原因、部位 b.出血不止、進行性貧血、血壓下降 c.明顯大出血、快速輸血、血壓不上,診斷 出血是否停止的判斷 下列情況提示繼續(xù)出血或再出血： 反復嘔血、黑糞甚至嘔血鮮紅，糞便暗紅， 腸鳴音亢進； 2.周圍循環(huán)衰竭

12、的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血后未見明顯 改善或改善后又惡化； 3.RBC、Hb、MCV持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)上 升； 4.在補液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再 次上升。,診斷 可能再出血的判斷 1.48小時未再出血，再出血的可能性??； 2.食管胃底靜脈破裂出血較消化性潰瘍出血 再出血可能性大； 3.出血量大、速度快者再出血可能性大； 4.有原發(fā)性高血壓或動脈硬化者再出血可能 性大。,五、上消化道出血的治療,原則：先救命，后治病 補充血容量糾正休克 止血 病因治療 中醫(yī)治療,治療措施一：一般治療,臥床休息，安靜，保暖 嚴密觀察生命體征T、P、R、尿量 保持呼吸道通暢，避免嘔血時窒息 大量出血時宜禁食，

13、少量可適當進流質(zhì)（保持胃內(nèi)PH值水平） 食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后23天進食。 潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后1224小時進食 無嘔血者，一般不禁食,治療措施二：補充血容量,輸液或/+輸血 輸液晶體液與膠體液 輸血指征：HGB120次/分 輸血目標：提高RBC壓積到40% 注意事項：門脈壓、浮腫、急性肺水腫 補液量是否充分的判斷,補液量是否充分的判斷,臨床表現(xiàn)：血壓、心率、尿量、口渴、頸靜脈充盈 補足 頸靜脈充盈良好 不足 頸靜脈完全塌陷 中心靜脈壓：正常812cm H2O 15 輸液過量 尿量：正常人每小時尿量2550ml。 達到 液體入量足夠 ；仍少 補液不足,血容量補

14、足的參考指標 * P快、弱正常有力 * 四肢末端轉(zhuǎn)溫、紅潤 * 收縮壓接近正?；蛘?* 脈壓差4kpa(30mmHg) * 尿量25ml/h * 中心靜脈壓恢復正常,治療措施三：止血,藥物止血 內(nèi)鏡下止血 潰瘍、胃炎、胃粘膜病變治療 三腔二囊管壓迫止血（食管胃底V破裂出血的治療） 手術止血,藥物止血,促進凝血與抗纖溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血 收縮血管：安絡血，去甲腎上腺素 收縮胃腸道血管：減少血流量可達42%：垂體后葉素、生長抑素（施他寧、善得定奧曲肽） 硝酸甘油：可與垂體后葉素同時應用 口服或胃內(nèi)灌注止血藥,血管加壓素(vasopressin),血管加壓素(vaso

15、pressin) 機制:收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流,降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力 用量: 0.2U/分持續(xù)靜脈滴注 不良反應: 腹痛,血壓升高,心律失常,心絞痛,心肌梗死 建議:與硝酸甘油同時用 禁忌:有冠心病者,生長抑素(somatostatin),生長抑素(somatostatin) 機制:選擇性收縮內(nèi)臟血管；抑制胃腸及胰腺內(nèi)外分泌；抑制胃泌素及胃酸分泌。 優(yōu)點:療效確實,無全身血流動力學改變 缺點:價格昂貴 用量: 14肽天然生長抑素:首劑250ug靜脈緩注,繼以250ug/h靜脈滴注 注意:該藥半衰期短,中斷超過5分鐘須再次首劑 8肽生長抑素:首劑100ug靜脈緩注, 繼以2550ug/

16、h持續(xù)靜脈滴注,口服或胃內(nèi)灌注止血藥(一),a、去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小動脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失活。適于微酸環(huán)境。故適于胃及十二指腸潰瘍。 口服：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應用23次。 灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，12次無效換藥。,口服或胃內(nèi)灌注止血藥(二),b、凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。 5001000U，口服或灌注，用量根據(jù)出血量及頻率而定。 絕對不能注射,如誤入血管可導致血栓形成、局部壞死而危及生命。 c、孟氏液：堿式硫酸亞鐵，有收斂、凝固作用。 灌注或口服，每次50ml。,內(nèi)鏡下止血（一

17、）,噴灑止血藥：孟氏液(5-10%)、去甲腎上腺素(48mg+100ml) 、凝血酶(10002000U+1020ml)等 向出血處注入藥物： （1）收縮血管：腎上腺素1mg稀釋為10ml，每次注射0.5-2.0ml，總量20ml。 無水酒精：每點0.1-0.2ml，總量12ml。 （2）使蛋白凝固：硬化劑：5魚甘油酸鈉，0.5-1%乙氧硬化醇，血管內(nèi)或血管旁注射，每次23ml。,內(nèi)鏡下止血（二）,高頻電凝止血 微波凝固止血 激光止血 內(nèi)鏡下硬化治療 內(nèi)鏡下套扎治療,電凝,內(nèi)鏡下注硬化劑,內(nèi)鏡下套扎,潰瘍、胃炎、胃粘膜病變治療,H2受體拮抗劑 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替

18、丁 胃質(zhì)子泵阻滯劑：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑 插胃管，冰鹽水洗胃后，注入去甲腎保留胃內(nèi),食管胃底V破裂出血的治療,三腔二囊管壓迫止血 應用垂體后葉素 應用生長抑素施他寧 鏡下套扎治療 鏡下硬化治療 手術治療斷流術+分流術,三腔二囊管壓迫止血 食管胃底靜脈破裂出血首選措施；控制出血迅速有效；成功率60%-90%。 注意事項：充氣要充足；牽引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放松1次。,三腔二囊管壓迫止血,氣囊壓迫止血,三腔二囊管,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),優(yōu)點:止血確實,缺點:痛苦 并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等) 早期再出血率高,外科

19、手術適應癥,反復多次出血，經(jīng)內(nèi)科積極處理后難以控制 胃、十二指腸潰瘍出血合并穿孔、梗阻或疑有癌變者 膽道出血：積極控制出血和感染后，應擇期手術 對癌腫出血診斷一旦明確，應盡早手術,拓展知識-電子胃鏡,電子胃鏡在臨床應用上的優(yōu)點,1.操作簡單、靈活、方便 2.病人不適感降到了最低程度 3.大大提高了診斷能力 由于CCD的應用，使圖像更加清晰逼真，且有放大功能。因此，它具有很高的分辨能力，可以觀察到胃粘膜的微細結構，也就是說能觀察到胃粘膜的最小解剖單位-胃小區(qū)、胃小溝。故可以發(fā)現(xiàn)微小病變，達到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的最終目的。,電子胃鏡在臨床應用上的優(yōu)點,4.便于患者密切配合 由于在監(jiān)視器上

20、觀察圖像，因此患者本人也可以直接參與觀察，這對消除患者的緊張情緒、提高患者的檢查興趣和信心起到了積極的作用。 5.為教學、科研提供可靠的資料 由于電子內(nèi)鏡可以對檢查過程進行錄像、照相，所以為今后的教學、科研提供真實、可靠的第一手資料。,胃鏡的臨床應用,1.診斷：診斷性胃鏡檢查除了通過內(nèi)鏡直接觀察上消化道粘膜的形態(tài)改變，還可以根據(jù)情況做一些特殊檢查。 1）、活組織檢查 如發(fā)現(xiàn)粘膜顏色及質(zhì)地改變或有糜爛、潰瘍及腫瘤等病變表現(xiàn)，均應做活檢。 2）、粘膜染色 可用來診斷或鑒別某些病變。目前常用的有美藍、剛果紅和碘溶液。多在檢查中進行噴灑染色。,胃鏡的臨床應用,3）、攝像與錄像 遇有病變或可疑病變應首先

21、攝影，然后再取活檢。拍片應有遠、近不同距離及不同角度的圖像，以便分析病變的動態(tài)記錄，錄像即可滿足這一要求。 2.通過內(nèi)鏡對胃腸生理功能進行檢測,胃鏡的臨床應用,3.內(nèi)鏡治療 電凝電切技術 微波治療 激光治療 藥物注射 取異物 食管、幽門狹窄擴張治療,胃鏡的適應癥,1.有消化道癥狀，懷疑食管、胃及十二指腸炎癥、潰瘍及腫瘤的患者 2.消化道出血、病因及部位不明 3.其他影像學檢查懷疑上消化道病變，無法明確病變性質(zhì) 4.上消化道腫瘤高危人群或有癌前病變普查或復查 5.判斷藥物對潰瘍、Hp感染等的療效。,電子胃鏡在臨床應用上的優(yōu)點,電子胃鏡在臨床應用上的優(yōu)點,胃鏡臨床應用,胃鏡臨床應用,胃鏡臨床應用,

22、胃鏡臨床應用,胃鏡臨床應用,胃鏡的適應癥,胃鏡的禁忌癥,胃鏡的絕對禁忌癥,胃鏡操作前準備, 胃腸準備: 一般病人檢查當天禁食4-6小時, 如上午檢查早晨應停止早餐; 幽門梗阻病人,應停止進食2-3天必要時洗胃 器械準備:器械連接,電源檢査,光源檢査,送氣注水測試,彎曲角度檢查,圖像清晰度檢査,活檢設備檢査等 解釋介紹:包括:解釋以解除病人的顧慮和恐懼; 動作解釋以爭取最好的病人配合,胃鏡操作前準備, 咽部麻醉:術前10-15分鐘用2%的利多卡因或地卡因噴要, 每隔1-2分鐘再重復l-2次; 或于術前吞服麻醉糊劑及去泡劑 (二甲基硅油) 各10m1,使咽部麻醉,以減少進鏡時咽部反應。對個別精神過于緊張者可給安定1Omg及654-2 5 1Omg或阿托品 0.5mg肌肉注射 病人體位:解開領扣及腰帶, 頭略低向左側(cè), 下肢彎曲以松3也腹肌,如有単個義齒應行取出 。 患者取左側(cè)臣t位,頭一頸成直線.于口側(cè)墊上消毒巾, 上置彎盤,以盛接分泌液。再囑患者輕輕咬住口墊,并發(fā)癥,謝謝大家,謝謝大家,謝謝大家,謝謝大家,