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1、,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人護(hù)理查房 ICU趙晴晴 2018年3月20日,Page 1,相關(guān)知識(shí),診斷要點(diǎn),治療要點(diǎn),病例介紹,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,有機(jī)磷中毒介紹,按其毒性程度分類： 劇毒：對(duì)硫磷（1605） 內(nèi)吸磷 （1059）、甲 拌磷、氧化樂(lè)果。 高毒：敵敵畏 中毒：樂(lè)果、敵百蟲。 低毒：馬拉硫磷。,Page 3,中毒機(jī)制,抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列癥狀。,Page 4,毒物的體內(nèi)過(guò)程,毒物的代謝： 肝臟內(nèi)濃度最高 主要由腎臟排出,Page 5,臨床表現(xiàn),毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮 ，括約肌松弛 表現(xiàn)： 1.多汗，流涎，流淚，流

2、涕，多痰，肺部濕羅音 2.胸悶，呼吸困難 3.瞳孔縮小，視力模糊 4.尿、便失禁,Page 6,臨床表現(xiàn),煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌 表現(xiàn)： 皮膚蒼白，心率加快，血壓高； 骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭 阻斷 ，表現(xiàn)為肌顫，肌無(wú)力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰 竭。,Page 7,臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷， 嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。,Page 8,中間綜合征：發(fā)生于中毒后2496h或27d 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。撼Ｔ诩毙灾卸净謴?fù)后12w開始發(fā)病。 中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥中毒經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一 周后突然急劇惡化，重

3、新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀。,其他表現(xiàn),Page 9,診斷依據(jù),1.有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史 2.典型的臨床表現(xiàn) 3.陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 （1）全血膽堿酯酶活性測(cè)定 （2）毒物檢測(cè) （3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。,Page 10,救治原則,首先處理危及生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢； 給予解毒，復(fù)能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，補(bǔ)液等治療。,Page 11,常用洗胃液,2) 洗胃液,高錳酸鉀：對(duì)硫磷（1605）禁用,2%SB：敵百蟲禁用,清水,Page 12,中毒救治,1. 清洗： 1) 經(jīng)口中毒者應(yīng)反復(fù)徹底洗胃， 洗至洗出液澄清，無(wú)味為止，洗胃液總量 10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減

4、壓，通過(guò)負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。,Page 13,其他： 1.血液凈化，尤其是血液灌流） 2.輸血漿 3.防治并發(fā)癥：腦水腫，感染，水電紊亂等 綜合對(duì)癥治療： -中間型綜合征的治療：以機(jī)械通氣為主。 -遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主,中毒救治,Page 14,2.解毒治療,常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。 同時(shí)配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達(dá)到阿托品化（須維持阿托品化13天）。,中毒救治,Page 15,1.護(hù)理過(guò)程中要特別注意嚴(yán)密觀察病情和生命體征：意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫等， 嚴(yán)格區(qū)分阿“托品化”和“阿托品中

5、毒”的標(biāo)準(zhǔn),急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理,Page 16,病情介紹,邵文芝，女，48歲，于2018年03月14日0時(shí)40分，因“自服敵敵畏農(nóng)藥500ml一小時(shí)余入室。入室時(shí)呈深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4.0mm，均無(wú)對(duì)光反應(yīng)，保留經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)應(yīng)用，心電監(jiān)護(hù)示血壓159/94mmHg,HR100次/分，spo2 99%，立即協(xié)助醫(yī)生置入cvc導(dǎo)管、動(dòng)脈置管、三腔胃管、測(cè)溫尿管、股靜脈導(dǎo)管。治療上予保肝護(hù)胃，阿托品碘解磷定抗膽堿復(fù)能治療，利尿CRRT清除體內(nèi)毒物，抗生素應(yīng)用維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及重要?dú)夤芄δ堋?Page 17,護(hù)理查體,入院后查：T 36.8，P100次/分，BP109/97

6、mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4.0mm，對(duì)光反射消失，腹部膨隆腹軟，哮鳴音弱，雙下肢無(wú)水腫，四肢末梢涼。,Page 18,陽(yáng)性檢查結(jié)果,生化急診：Ca2.18mmol/L 凝血功能：PT0.98秒,APTT26.6秒。 .膽堿酯酶：0.03KU/L。 活化部分凝血活酶26.6sec，纖維蛋白原1.89g每升低，凝血酶時(shí)間13.2sec。,Page 19,目前患者情況,神志呈昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔4mm/4mm,心電監(jiān)護(hù)示T36.8，HR82次/分，呼吸17次/分，血壓132/75mmH g，spo2 99%，鼻飼流質(zhì)。,Page 20,護(hù)理評(píng)估：,管道危險(xiǎn)因素評(píng)估 18分 壓瘡評(píng)分 1+2+

7、1+2+1+2=9分 高危 自理能力評(píng)分 0分 重度依賴 墜床評(píng)分 8分 痰液粘稠度 度 血性 下肢深靜脈血栓的評(píng)估 5分,Page 21,護(hù)理診斷,一、呼吸模式的改變與使用人工氣道、機(jī)械通氣有關(guān) 二、清理呼吸道低效或無(wú)效與患者意識(shí)障礙，無(wú)法自主咳嗽排痰、氣管插管或氣管切開的刺激有關(guān)有關(guān) 三、組織灌注不足與有效循環(huán)血量減少有關(guān) 四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與體液丟失較多，營(yíng)養(yǎng)供給不能滿足身體所需有關(guān) 五、有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、精神障礙等有關(guān),Page 22,護(hù)理診斷,六、體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān) 七、潛在的VAP的可能與機(jī)械通氣有關(guān) 八、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 九、潛在并發(fā)癥下肢

8、深靜脈血栓與臥床有關(guān) 十、有感染的危險(xiǎn)與各種置管有關(guān)，如動(dòng)脈、靜脈留置管、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等侵入性操作有關(guān)； 與機(jī)體抵抗力降低有關(guān),Page 23,護(hù)理診斷,十一、ICU綜合征與視、聽(tīng)覺(jué)紊亂,限制家屬陪同，信息缺如，限制活動(dòng)，使用鎮(zhèn)靜止痛藥物等有關(guān) 十二、舒適的改變與口腔黏膜潰爛有關(guān),Page 24,一、呼吸模式的改變與使用人工氣道、機(jī)械通氣有關(guān),護(hù)理措施： 1保持室內(nèi)空氣適宜，溫度保持在1822，濕度在50-70，每天開窗通風(fēng)1-2次，每次15-30分鐘。 2嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)設(shè)置的模式及參數(shù)，出現(xiàn)報(bào)警及處理。 3妥善固定呼吸機(jī)管道，每班嚴(yán)格交接氣管插管的深度，做好記錄，預(yù)防意外拔管的發(fā)生。 4

9、按需吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除氣道及口腔分泌物。 5氣囊壓力每4小時(shí)1次，維持壓力在30cmH2O。 6加強(qiáng)呼吸道濕化，維持液體攝入量，定時(shí)給予恰當(dāng)?shù)撵o脈輸液。 7落實(shí)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防的各項(xiàng)措施，預(yù)防肺炎的發(fā)生。,Page 25,二、清理呼吸道低效或無(wú)效與患者意識(shí)障礙，無(wú)法自主咳嗽排痰、氣管插管或氣管切開的刺激有關(guān)有關(guān),護(hù)理措施： 1、評(píng)估呼吸道痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。 2、保持室內(nèi)適宜溫度與濕度，使病人呼吸舒暢。 3、氣管插管與氣管切開的病人加強(qiáng)管道護(hù)理： （1）按需吸痰，保持氣道通暢。 （2）嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。 （3）有效的呼吸道的濕化和溫化

10、：遵醫(yī)囑給予藥物霧化吸入，使用呼吸機(jī)加溫罐時(shí)吸入的氧氣溫度達(dá)到370C左右。 （4）嚴(yán)密觀察病人缺氧改善情況，注意呼吸頻率、深度及節(jié)律變化，如有異常，應(yīng)注意檢查有無(wú)痰液阻塞。 （5）每班聽(tīng)診肺部有無(wú)羅音及痰鳴音，以判斷有無(wú)痰液淤積。 （6）監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SaO2），每小時(shí)1次，維持SaO295%，如有下降，應(yīng)及時(shí)尋找原因。 （7）使用呼吸機(jī)輔助呼吸者，定期測(cè)血?dú)?，?小時(shí)1次。 4、協(xié)助病人翻身、拍背g2h1次，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。 5、意識(shí)障礙病人鼻飼流汁時(shí)，應(yīng)適當(dāng)抬高床頭30度，注入流質(zhì)速度宜慢，每次量應(yīng)少于200mL，避免食物誤入氣管或食物返流引起窒息。,Page 26,三、

11、組織灌注不足與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。,護(hù)理措施： 1迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP變化。 2密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。 3合理調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，評(píng)估組織灌注及腎功能情況。 4動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量及尿比重。 5患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。 6注意使用血管活性藥的注意事項(xiàng)。,Page 27,四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與體液丟失較多，禁食或營(yíng)養(yǎng)供給不能滿足身體所需有關(guān),護(hù)理措施 1非禁食患者鼓勵(lì)其進(jìn)食流質(zhì)，意識(shí)障礙患者給予24小時(shí)鼻飼流質(zhì)。 2補(bǔ)足生理需要量，補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)，調(diào)查輸液速度和順序，保證按時(shí)按量

12、補(bǔ)給 。 3 遵醫(yī)囑定時(shí)抽血查生化指標(biāo)，及時(shí)追回結(jié)果，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師加以糾正。 7長(zhǎng)期用利尿劑，要注意補(bǔ)鉀，了解異常電解質(zhì)的心電圖表現(xiàn)，結(jié)合尿量的觀察，如尿少鉀高，心電圖可示T波高尖。,Page 28,五、有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、精神障礙等有關(guān),護(hù)理措施： 1臥床病人使用氣墊床。 2幫助病人改變體位時(shí)，動(dòng)作輕穩(wěn)，方法正確。 3使用約束帶時(shí)，不可環(huán)形纏繞肢體，松緊以約束后能容納一個(gè)手指為宜。 4對(duì)躁動(dòng)、精神障礙患者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 5嚴(yán)格掌握熱水袋及冰袋使用指征，預(yù)防燙傷或凍傷。 6做好生活護(hù)理。,Page 29,六、體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān),護(hù)理措施: 1、加強(qiáng)病情觀察：觀察體溫的熱

13、型臨床過(guò)程伴隨癥狀及治療效果等 2、測(cè)量體溫q4h、體溫異常，隨時(shí)測(cè)量記錄。 3、降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法，必要時(shí)使用冰毯 4、用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng) 5、保持清潔與舒適：1）加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔 2）加強(qiáng)皮膚護(hù)理及時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，保持皮膚的清潔干燥 6、充分休息，以減少組織對(duì)氧的需要。盡量將治療和護(hù)理集中在同一時(shí)間內(nèi)完成，以保證病人有足夠的休息時(shí)間。 7、飲食：給予高維生素，易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，提高機(jī)體抵抗力,Page 30,七、潛在的VAP的可能與機(jī)械通氣有關(guān),護(hù)理措施： 1、妥善固定氣管插管，避免牽拉 2、按需吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操

14、作 3、床頭抬高30-45度 4、口腔護(hù)理4小時(shí)一次 5、及時(shí)傾倒冷凝水，呼吸機(jī)管道每周更換1-2次，如有污染及時(shí)更換 6、每日評(píng)估是否可以撤機(jī)，拔管，減少插管天數(shù),Page 31,八、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān),護(hù)理措施: 1、避免局部組織長(zhǎng)期受壓，協(xié)助患者2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。 2、予氣墊床應(yīng)用。 3、骨隆突處、足踝部、臀部墊軟枕 4、保持患者皮膚清潔衛(wèi)生，每日溫水擦身至少1次以上。 5、保持床單的清潔干燥、無(wú)碎屑，潮濕及有污漬時(shí)及時(shí)更換。 6、改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，留置胃管鼻飼飲食。,Page 32,九、潛在并發(fā)癥下肢深靜脈血栓與臥床

15、有關(guān),護(hù)理措施： 1、評(píng)估引起下肢靜脈血栓的潛在因素。 2、嚴(yán)密觀察生命體征的變化，每小時(shí)次， 3、測(cè)量血色素，紅細(xì)胞壓積，凝血功能測(cè)定，以了解機(jī)體狀況。 4、準(zhǔn)確記錄h出入量。 5、注意觀察患肢腫脹程度，皮溫，膚色，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 6、定期測(cè)量患者腿部周徑。,Page 33,十、有感染的危險(xiǎn)與各種置管有關(guān)，如動(dòng)脈、靜脈留置管、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等侵入性操作有關(guān)； 與機(jī)體抵抗力降低有關(guān),護(hù)理措施： 1、評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。 2、進(jìn)行各種操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，避免交叉感染。 3、各輸液管道、三通接頭、延長(zhǎng)管每天更換1次。 4、監(jiān)測(cè)生命體征每小時(shí)1次，測(cè)體溫每4小時(shí)1次。 5、嚴(yán)密觀

16、察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。 6、做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，保持室內(nèi)空氣新鮮、環(huán)境適宜、嚴(yán)格控制限制探視、減少感染因素。 7、加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人抗感染的能力。 8、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。 9、痰多且稠時(shí)，應(yīng)采取措施使其咳出或吸出。10、保持皮膚清潔，經(jīng)常翻身、按摩，防止皮膚破損。,Page 34,十一、ICU綜合征與視、聽(tīng)覺(jué)紊亂,限制家屬陪同，信息缺如，限制活動(dòng)，使用鎮(zhèn)靜止痛藥物等有關(guān),護(hù)理措施： 1嚴(yán)密觀察病情，早期評(píng)估精神障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，積極探查可能引起精神障礙的各種因素，盡可能發(fā)現(xiàn)先兆，力爭(zhēng)早期治療、護(hù)理干預(yù)。預(yù)防腦血管并發(fā)癥、掌握呼吸機(jī)

17、的應(yīng)用指征、控制感染、維持水電解質(zhì)的平衡、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 2保持室內(nèi)清潔、整齊、舒適、安靜，患者之間用屏風(fēng)或窗簾隔開，處置和搶救時(shí)也不要忽視ICU中的其他患者，減輕患者的應(yīng)激，醫(yī)務(wù)人員盡量避免在患者床邊討論病情、大聲喧嘩，呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等儀器設(shè)備發(fā)出的聲音調(diào)至合適大小。 3熟練掌握儀器的性能、操作規(guī)程、注意事項(xiàng)，并能對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)、圖像、檢驗(yàn)結(jié)果作出正確分析與處理，對(duì)患者說(shuō)明使用儀器必要性和安全性，以防患者不安。當(dāng)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警時(shí)，要沉著鎮(zhèn)定，反應(yīng)迅速，避免造成進(jìn)展氣氛。 4加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力，加強(qiáng)非語(yǔ)言溝通 ，鼓勵(lì)家屬參與心理護(hù)理 5及時(shí)有效地鎮(zhèn)痛 ，保持體位的舒適 ，盡量減少約束帶的使用，保證患者的睡眠 ，避免暴露隱私，提高自理能力,Page 35,十二、舒適的改變與口腔黏膜潰爛有關(guān),護(hù)理措施： 1、絕對(duì)臥床休息，頭部抬高 15-30，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)。 2、保持病房安靜，空氣流通，減少探視。 3、每日2次口腔護(hù)理，保持口腔清潔。,Page 36,謝謝,Page 37,