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1、糖尿病腎病的診治 心血管病 心血管疾病增長(zhǎng) 24 倍 與65%75%糖尿病死亡有關(guān) 中風(fēng) 中風(fēng)危險(xiǎn)性增加24倍 非創(chuàng)傷性下肢截肢的 主要原因（60%） 下肢血管病變 成年人中新發(fā) 失明的主要原因 神經(jīng)病變 導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截 肢手術(shù)的首要原因 終末期腎病的主要 原因 腎臟病變 視網(wǎng)膜病變 微血管病變 （一般管腔直徑500微米） (動(dòng)脈粥樣硬化為主） 患病率高 致殘率高 死亡率高 醫(yī)藥費(fèi)高 糖尿病足 糖尿病的危害 糖尿病腎?。―iabetic nephropathy,DN）被糖 尿病腎臟疾病(Diabetic Kidney Disease,DKD )所替代。 糖尿病引起的腎臟病變，如果腎臟穿刺病

2、理檢 查證實(shí)為糖尿病腎病，則稱為糖尿病腎小球病 變（Diabetic glomerulopathy）。 美國(guó)糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南 KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154. 腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)3個(gè)月,可以有或 無(wú)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）,可表現(xiàn)為下面任何一 條: 病理學(xué)檢查異常病理學(xué)檢查異常

3、腎臟損傷的指標(biāo)腎臟損傷的指標(biāo): :包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常 GFR 30% 糖尿病腎病腎活檢指征 腎炎性尿沉渣（畸形紅細(xì)胞、多型行細(xì)胞管型 ） 既往曾有非糖尿病的腎臟病史 短期內(nèi)蛋白尿明顯增加 24小時(shí)蛋白尿大于5克 有明顯蛋白尿但無(wú)視網(wǎng)膜病變 腎功能下降但無(wú)蛋白尿 無(wú)法解釋的腎功能迅速下降 腎組織活檢對(duì)DN診斷本身意義不大， 但仍是排除其他腎病變的主要手段。 腎衰時(shí)糖尿病腎病與非糖尿病腎病臨床 表現(xiàn)的特點(diǎn) 腎衰時(shí)蛋白尿仍相對(duì)較多 GFR檢查相對(duì)不減低 腎體積縮小出現(xiàn)相對(duì)較晚 貧血出現(xiàn)較早 全身心血管并發(fā)癥較嚴(yán)重 DN的臨床特點(diǎn) DN血肌酐處于正常高

4、限時(shí)腎功能至少已經(jīng)損傷 50%以上，一旦出現(xiàn)肌酐升高，腎臟損害進(jìn)行性 加重 不能單靠肌酐水平進(jìn)行腎功能評(píng)估，應(yīng)當(dāng)做GFR 的評(píng)估,當(dāng)GFR= 90-120ml.min-1.1.73m2時(shí)，可 能已出現(xiàn)糖尿病的腎臟損害，應(yīng)該重視 在診斷CKD的DM患者中根據(jù)GFR分級(jí)和UAIb 水平判斷DKD的可能性，如下表： *：RAS阻斷劑治療后可能混淆分級(jí)，故宜以開(kāi)始治療前的資料作為分級(jí)依據(jù)。 #：由于DM患者早期腎病時(shí)GFR升高，GFR60 1+2 有DKD危險(xiǎn) # 有可能DKD DKD 美國(guó)糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南 糖尿病腎臟病的篩查 1型糖尿病患者在發(fā)病后5年開(kāi)始篩查； 2型糖尿病在確診后即開(kāi)

5、始篩查； 篩查內(nèi)容 尿白蛋白/肌酐 血肌酐 腎小球?yàn)V過(guò)率 影響尿白蛋白的因素 代謝紊亂：酮癥、高血糖 血流動(dòng)力學(xué)因素：運(yùn)動(dòng)、蛋白攝入、利尿劑、尿路感染 KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154. 尿蛋白異常的定義 當(dāng)場(chǎng)采集樣本當(dāng)場(chǎng)采集樣本 ( (mmg/g creatinineg/g creatinine 242

6、4小時(shí)樣本小時(shí)樣本 (mg/24h(mg/24h 定時(shí)采集樣本定時(shí)采集樣本 (g/min(g/min) 正常正常 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 臨床蛋白尿臨床蛋白尿 200(M), 200(M), 300 300(F)(F) 300300) ) 200200 Diabetes Care 2003;26 (Supp 1):594-598 微量UAIb至今仍是診斷早期DN的惟一指標(biāo) ，但UAIb的個(gè)體變異度約為40% 故不可僅憑一次結(jié)果就診斷 應(yīng)在3-6個(gè)月內(nèi)多次復(fù)查UAIb，3次檢測(cè)有2 次出現(xiàn)微量UAIb，即應(yīng)開(kāi)始治療 蛋白尿不僅蛋白尿不僅是糖尿病腎病診斷和分期的重要標(biāo)志，是糖尿病腎病診斷和分期的

7、重要標(biāo)志， 同時(shí)也是糖尿病腎病預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素同時(shí)也是糖尿病腎病預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素 正常白蛋白尿 微量白蛋白尿 臨床蛋白尿 腎功能不全 死亡 / 年 2.0%2.8%2.3% 1.4%3.0%4.6%19.2% Adle AI,et al. Kidney Int 2003,63: 225 尿白蛋白 30-300g/mg肌酐 20-200g/min 30-300mg/24h 尿白蛋白 300g/mg肌酐 200g/min 300mg/24h 尿蛋白總量 0.5g/24h 誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放 激活補(bǔ)體（C5b-9） 誘導(dǎo)炎癥反應(yīng) 誘導(dǎo)氧化應(yīng)激 誘導(dǎo)腎小管間質(zhì)轉(zhuǎn)化 尿蛋白加重DN進(jìn)展的機(jī)制 蛋白尿3

8、.5g/24h的患者平均腎存活期（22月）較蛋白尿 60ml/min） 以降血糖需要為主，可選擇任何降糖藥 有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，Ccr輕度降低； 單純Ccr中度降低（30-60ml/min） 選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素（停用二甲雙胍） 有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，Ccr中度降低； 單純Ccr明顯降低（1g/d時(shí)，血壓應(yīng)125/75 mmHg. 美國(guó)JNC-VII，WHO/ISH 糖尿病腎病的防治降血壓 降血壓沒(méi)有最低值，以不發(fā)生體位性低血 壓為度 血壓為125/75 mmHg時(shí)(MAP=91.7mmHg)時(shí)， GFR的下降速度已能滿足腎臟保護(hù)的要求 選用長(zhǎng)效降壓藥（每天1次的最好）

9、多種降壓藥常規(guī)劑量配伍應(yīng)用 首選ACEI或（和）ARB，也可用小量利尿劑，并 嚴(yán)格限鹽。療效不佳時(shí)再漸加其它藥物 長(zhǎng)期使用降壓藥時(shí)，需注意藥物對(duì)糖、脂及嘌 呤代謝的影響 選用降壓藥物的注意事項(xiàng) 糖尿病合并難治性高血壓的常見(jiàn)原因 過(guò)量飲酒和攝入納鹽 利尿劑治療不充分 降壓藥物劑量不足，或同時(shí)服用其他影響血壓的 藥物如非甾體類抗炎藥、擬交感活性藥物、口服 避孕藥及可確定的高血壓誘因等 合并其他疾病：如甲亢、Cushing綜合癥等 * 從微量白蛋白出現(xiàn)即開(kāi)始應(yīng)用 * 用藥目的：降低系統(tǒng)高血壓 減少尿蛋白 延緩腎損害進(jìn)展 * 臨床研究證實(shí): 蛋白尿較基線水平降低30% 可顯著延緩腎病的進(jìn)展 ACEI和

10、ARB的使用 有希望的新藥和老藥新用 蛋白激酶C-抑制物-ruboxistaurin 氨基葡聚糖-舒洛地特 糖基化代謝終產(chǎn)物形成抑制物-維生素B6 抗纖維化治療-甲苯吡啶酮、抗CTGF抗體 內(nèi)皮素拮抗劑-avosentan、SP301 腎素直接抑制物-阿利吉侖 醛固酮拮抗劑-螺內(nèi)酯、epleronone 抗炎藥-己酮可可堿 中醫(yī)中藥 中醫(yī)治療 DM屬中醫(yī)消渴病范疇。在應(yīng)用中藥及方劑 方面，最多用的大概有：黃芪、天花粉、 山藥、澤瀉、地骨皮、山茱萸、生地、麥 冬、黃連、黃芩、黨參、大黃、葛根，配 合以活血化瘀藥物；以及成藥如六味地黃 丸、玉女煎、麥味地黃丸、金匱腎氣丸、 濟(jì)生腎氣丸、黃連素片、大黃蘇打片等。 其它方面，健身氣功如太極拳、五禽戲、 八段錦，以及針灸治療。 謝謝謝謝