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1、,糖尿病足傷口處理及預(yù)防護理,解放軍第306醫(yī)院內(nèi)分泌科,全軍糖尿病診治中心,程玉霞,糖尿病足(diabetic foot)概論, 糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因局部神經(jīng),異常和下肢遠端外周血管病變而導(dǎo)致相關(guān)的足部感 染、潰瘍或深層組織破壞，嚴(yán)重者有截肢的危險, 流行病學(xué)證實，80%糖尿病患者足部潰瘍由外傷引,起的，85%的糖尿病足截肢患者是由于足潰瘍引起， 40%-60%的非創(chuàng)傷性截肢發(fā)生于糖尿病患者，占非 創(chuàng)傷性截肢首位,糖尿病足(diabetic foot)概論, 美國每年約15萬人截肢，其中糖尿病患者占50%，,我國糖尿病患者的截肢率為38.1%-75%, 根據(jù)文獻報道，糖尿病足

2、潰瘍患者的5年死亡率為,43%-55%，而糖尿病足截肢患者的死亡率則更高達 74%,糖尿病足(diabetic foot)概論, 糖尿病足治療花費巨大，美國每年糖尿病足的醫(yī)療,花費占糖尿病醫(yī)療費用的1/3, 我科室2008年調(diào)查研究顯示，糖尿病足患者與非糖,尿病足患者相比，平均住院天數(shù)多2-3倍，平均住院 費用高約5倍,糖尿病足(diabetic foot)概論, 國際糖尿病中心（IDC）提出,通過對糖尿病足潰瘍的預(yù)防，對糖尿病足病的早期,診斷和積極管理，90%以上的截肢是可以預(yù)防的, 荷蘭Monica等證實，理想的糖尿病足病的預(yù)防和治,療可以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量，防止和延緩糖 尿病足并發(fā)

3、癥的發(fā)生發(fā)展，節(jié)約經(jīng)費,糖尿病足成因分析圖解 糖尿病,血管病變,神經(jīng)病變,大血管病變,小血管病變,血管阻塞,局部缺氧 潰瘍 感染 壞疽,自主神經(jīng)病變 出汗少,感覺神經(jīng)病變 感覺喪失,運動神經(jīng)病變 肌肉萎縮,皮膚干裂,異常受壓點,創(chuàng)傷、燙傷 潰瘍 感染 壞疽,截肢,感覺神經(jīng)病變,癥狀:, 燒灼樣 針刺樣, 自發(fā)疼痛,無癥狀（足病高度危險者）,無痛神經(jīng)病變,腳對下列情況 毫無感覺：,燒傷 割傷 碰傷 磨破 水皰,糖尿病足病-無疼痛,感覺神經(jīng)病變,運動神經(jīng)病變,肌肉萎縮造成足趾畸形,爪型趾和棰狀趾,神經(jīng)病變造成皮膚干燥,自主神經(jīng)病變,糖尿病外周血管病變, 糖尿病與周圍血管病變呈正相關(guān) 通常早期的表現(xiàn)

4、有：,-足踝動脈減弱或者消失,-足部蒼白，足和下肢皮膚無毛發(fā) -足趾冰涼、皮膚溫度低,-嚴(yán)重者可因疼痛而出現(xiàn)間歇性跛行甚至休息痛, 下肢供血不足將導(dǎo)致足部抵御和傷口自愈能力下降,外周血管病變的原因 年齡增加，動脈硬化 血液從心臟到足的循環(huán)受損，因為, ,動脈硬化甚至閉塞 血栓形成 靜脈阻塞引起水腫, 長期吸煙，寒冷地區(qū),血管狹窄程度與癥狀的關(guān)系,下肢缺血引起的潰瘍、壞死,脛后動脈,腘動脈,相關(guān)檢查-周圍血管檢查 足部血管搏動減弱或消失 足背動脈,常用患處與健處，治療前后的皮膚溫度對比,相關(guān)檢查-周圍血管檢查,足背動脈,脛后動脈, ,足部多普勒血管檢查 ABI(上下肢動脈壓比值),相關(guān)檢查-周圍

5、血管檢查 相關(guān)的臨床檢查：,ABI 1.0 - 1.3,正常,輕度血管病變 中度的動脈疾病 嚴(yán)重的動脈疾病 需要做足趾 血壓測定,ABI = 0.8 - 1.0 ABI = 0.5 - 0.8 ABI 1.3 (鈣化),踝肱指數(shù)(ABI) 評估標(biāo)準(zhǔn),相關(guān)檢查-周圍血管檢查,正常 臨界值 病變,TPI 0.7 TPI 0.65-0.7 TPI 0.65,相關(guān)檢查-周圍血管檢查 足趾血壓指數(shù) （TPI）,經(jīng)皮氧分壓（TcpO2）,反應(yīng)皮膚微循環(huán)狀態(tài)，進而,反應(yīng)周圍動脈灌注情況 正常值：40mmHg,30mmHg，提示周圍動脈灌,注不足，預(yù)示足部易發(fā)生潰瘍， 或已有的潰瘍難以愈合, 20mmHg，提

6、示潰瘍幾乎,沒有愈合的可能，應(yīng)考慮血管 外科治療,相關(guān)檢查-周圍血管檢查,彩色多普勒超聲（CDU）,血管動脈造影（DSA）,核磁共振血管造影（MRA）,相關(guān)檢查-周圍血管檢查, 保護性疼痛覺局部針刺痛、熱痛檢查, 臨床上，常用比較尖銳的針頭刺下肢和腿部的局部,皮膚，以評判患者對疼痛的感覺,相關(guān)檢查-周圍神經(jīng)系統(tǒng)檢查, 簡單便捷, 尼龍絲彎曲時，絲端對皮,膚所施的壓力為10克, 對足底多個固定部位進行,檢查，便于評估和對比,相關(guān)檢查-周圍神經(jīng)系統(tǒng)檢查,0-15V 16-25V 25V,低風(fēng)險 中度風(fēng)險 高風(fēng)險,相關(guān)檢查-周圍神經(jīng)系統(tǒng)檢查 震動感覺檢查（VPT） 早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變 已經(jīng)成為一種

7、評判標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)測糖尿病足潰瘍風(fēng)險, 保護性溫度覺局部皮膚涼熱感覺檢查,Tip-Therm（Germany）涼熱感覺檢查設(shè)備,相關(guān)檢查-周圍血管檢查,糖尿病患者足底壓力評估 篩查高危人群，防患于未然, 診斷糖尿病足，發(fā)現(xiàn)潰瘍高風(fēng)險區(qū)域, 指導(dǎo)治療，協(xié)助制定矯治方案,行走中檢測足底壓力,相關(guān)檢查-周圍神經(jīng)系統(tǒng)檢查,紅色顯示潰瘍風(fēng)險區(qū)域,三維顯示壓力分布,真,創(chuàng) 面 狀 態(tài),真皮層 皮下組織 肌肉、肌腱 骨組織,糖尿病足的分級與診斷 Wagner分級法 主要根據(jù)潰瘍深淺度分類 組織損傷程度 表皮層,糖尿病足分級（Wagner分級）,等級 0級 1級 2級 3級 4級 5級,臨床表現(xiàn) 皮膚完整無開放性損

8、傷，可有骨骼畸形 表皮損傷未涉及皮下組織 全層皮膚損害涉及皮下組織，可有骨骼、肌腱暴露 全層皮膚損害，伴有膿腫或骨髓炎 足部分壞疽（足趾、足前段） 全足壞疽,糖尿病足的Wagner分級,0級,有發(fā)生潰瘍高度危險因素的足,1級,足皮膚表面潰瘍，臨床上無感染,足畸形 足肌肉萎縮,糖尿病足的Wagner分級,2級,較深的、穿透性潰瘍，常合并蜂窩組織炎, 無骨髓炎或深部膿腫,潰瘍部位可存在一些 特殊的細菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣桿菌,3級,深部潰瘍常影響到骨組織并有深部膿 腫或骨髓炎,75歲老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-線表現(xiàn),糖尿病足的Wagner分級,4級,缺血性潰瘍,局部或足特殊部位的壞疽,

9、 壞死組織可合并感染,合并神經(jīng)病變,沒 有疼痛的壞疽即提示神經(jīng)病變,5級,全足壞疽,大動脈阻塞起著主要作用,糖尿病足的治療原則,一般措施, 代謝控制：控制血糖，治療水腫和營養(yǎng)不良 控制感染：應(yīng)用抗生素、處理傷口 改善血運：降脂、降壓、戒煙 營養(yǎng)神經(jīng), 減輕壓力：減少承重、機械性減壓,傷口換藥 目 的, ,觀察傷口愈合情況，給予連續(xù)的評估，及時調(diào)整治 療方案 去除異物、滲液或膿液，清潔傷口 及時更換敷料，減少細菌繁殖和分泌物對組織的刺 激 包扎傷口使其與外界隔離，避免細菌等侵襲 保持創(chuàng)面適宜的溫度、濕度等，創(chuàng)造最佳愈合條件, ,敷料上滲出液的性狀、滲出量及顏色 敷料吸收情況，是否飽和 敷料是否與

10、傷口有粘連及其程度 傷口周圍皮膚是否有浸漬 是否引起過敏反應(yīng),換藥時觀察的內(nèi)容 取下的敷料： 目的：判斷敷料的使用及換藥間隔時間是否合理 內(nèi)容：,傷口惡化的征兆, ,潰瘍床顏色改變 黃色壞死組織出現(xiàn) 潰瘍面積保持不變或 增加 分泌物增加 產(chǎn)生疼痛感 傷口有異味產(chǎn)生,傷口愈合的征兆, ,肉芽組織有光澤 潰瘍面積減小 創(chuàng)面的分泌物減少 疼痛減輕、水腫消失 創(chuàng)面異味消失 竇道變淺、變窄 邊緣有新生上皮細胞,創(chuàng)面的情況,換藥時觀察的內(nèi)容, 換藥頻率：, 根據(jù)創(chuàng)面情況制定適宜的換藥頻率： 2/日、1/日、1/隔日、3/周、2/周、1/周, 敷料選擇：, 根據(jù)傷口的不同時期，選擇合適的敷料，創(chuàng)造適,宜的愈

11、合環(huán)境, 清洗液的選擇：, 生理鹽水、各種消毒劑,換藥計劃的制定,糖尿病足創(chuàng)面的基底準(zhǔn)備,創(chuàng)面基底準(zhǔn)備的核心清創(chuàng),定義：從創(chuàng)面上清除壞死或損傷的組織或異物 意義：是創(chuàng)面基底準(zhǔn)備及其后續(xù)愈合的重要步驟 作用：,清除創(chuàng)面的壞死組織，讓傷口進入增生期,通過去除壞死組織，顯現(xiàn)創(chuàng)面真實的面積，做出正確評估 對已污染的創(chuàng)面，可降低細菌負荷，減少感染機會 對于感染創(chuàng)面,及時清創(chuàng)可以引流膿液減輕感染癥狀防止,感染進一步發(fā)展,慢性創(chuàng)面的細胞及液體不再對愈合的信號有反應(yīng)，清創(chuàng)可,重新啟動愈合過程,糖尿病足的清創(chuàng)條件 局部有足夠的血液供應(yīng),ABI結(jié)果至少要0.5以上, 經(jīng)皮氧分壓30mmHg 大血管閉塞,但患者有良

12、好的側(cè)枝循環(huán) 患者已經(jīng)進行過血管重建 血糖控制良好,高血糖將直接影響傷口愈合, 血糖如11mmol/L無論采取什么方法傷口 都將無法愈合, ,壞疽部位與正常組織分界清楚 感染得到初步控制，膿腫局限 壞死組織下無特殊的組織結(jié)構(gòu) 患者心、腎功能良好及全身狀況能耐受,哪些情況必需清創(chuàng),有危脅肢體及生命的感染,進展性的蜂窩織炎,膿腫形成局限性波動 氣性壞疽,壞死性筋膜炎 敗血癥,這些情況即使發(fā)生在缺血的患者也應(yīng)立即解決, 堅硬的黃色、纖維素樣基底表明有結(jié)構(gòu)存在, 例如筋膜、皮下組織或纖維素，對于今后肉芽組織有生發(fā),作用, 表面仍有活性的水泡也應(yīng)保留，給創(chuàng)面提供一層極好的透,明敷料, 足跟部或骨突處的穩(wěn)

13、定性焦痂（但應(yīng)注意經(jīng)常評估、監(jiān)測,傷口，如果痂下有紅腫、波動感或引流物時，及時清除）, 有活性的肌腱、骨骼 嚴(yán)重缺血時的干性壞疽,哪些情況不用清創(chuàng),清創(chuàng)的方法 銳性清創(chuàng)術(shù),指用外科刀、剪等手術(shù)器械去除壞死組織和不必要的纖維組織、無生機的,邊緣、細菌、衰老細胞和傷口周圍增厚的角化邊緣 外科清創(chuàng)術(shù), ,包括清除壞死組織和一些可能有活性的組織邊緣 應(yīng)由經(jīng)過訓(xùn)練的外科醫(yī)生在手術(shù)室完成, 機械清創(chuàng)術(shù), ,適用于沉積在創(chuàng)面上較容易清除的壞死組織 應(yīng)用機械的方法清除壞死組織如使用鑷子、刮匙進行創(chuàng)面騷刮;手工擦洗、,濕到干的換藥等 自溶性清創(chuàng)術(shù),定義：用封閉性敷料封閉傷口，使?jié)B液積聚，液化壞死組織,感染傷口禁

14、用,創(chuàng)面基底的準(zhǔn)備控制感染, 治療感染的方法：, 全身應(yīng)用抗生素（*應(yīng)注意如果血供不足到達局部的抗生素,將不能殺滅細菌） 局部使用抗菌制劑, 碘伏（ 盡量只在感染初期使用） 銀離子（ 適用于輕到中度感染）, 抗生素（容易引起耐藥，應(yīng)短期或盡量避免使用）, 及時的清創(chuàng)是控制感染最有效的方法 盡快改善缺血性足的血液供應(yīng), 負壓封閉治療也可做為以上方法的輔助方法 高壓氧治療,各級糖尿病足的治療方法, 處理方法, ,常規(guī)換藥，保證傷口清 潔 嚴(yán)重缺血應(yīng)及時進行多 學(xué)科治療 缺血傷口清創(chuàng)時應(yīng)盡量 避免傷及正常組織, ,傷口表淺，常只侵犯表 皮到皮下組織 無或輕度感染 損傷雖小，但因性質(zhì)不 同，轉(zhuǎn)歸不同

15、如發(fā)生在足趾等皮下組,織薄弱的地方可能無法 愈合,一旦感染加重或缺血嚴(yán) 重則成為截肢的隱患,病例一 特點,常規(guī)傷口, ,有胼胝生長、血供良好 由局部高壓力引起 常發(fā)生在各骨突受力部位 破潰由內(nèi)向外不易發(fā)現(xiàn) 尚未發(fā)生嚴(yán)重的感染 容易發(fā)生假性愈合及復(fù)發(fā), 處理方法：, ,切除胼胝，暴露傷口 換藥過程中應(yīng)定期修整邊緣，防皮緣 向內(nèi)卷曲生長 皮和肉芽之間不能有間隙，注意減壓,胼胝傷口 特點：, ,各種摩擦或壓迫引起 極度缺血時自發(fā)性水泡 水腫、過敏、真菌感染等,處理方法：, ,直徑1cm以內(nèi)的水泡待其自行吸收 大水泡用刀片切開引流，保留有活性的泡皮 全身條件好或泡皮失去活性的可直接去除 懷疑泡皮下有感

16、染也應(yīng)去除,各種水泡 特點：, ,多為混合感染，有惡臭 因足部間隙多極易擴散 常伴有大量壞死組織 嚴(yán)重的感染常有良好的血液供應(yīng) 常見的表現(xiàn)方式為蜂窩織炎，壞死性筋膜炎等,糖尿病足常見感染傷口 特點,壞死性筋膜炎, ,早期徹底擴創(chuàng)引流是治療關(guān)鍵 充分打開筋膜間隔，切除壞死 的皮下脂肪組織、淺筋膜 沖洗液可選用雙氧水 每天1-2次換藥并不斷清除壞死 組織 即使嚴(yán)重缺血也應(yīng)同樣處理,蜂窩織炎, ,炎癥未局限前不可切開 傷口周圍紅腫部分可理療 或濕敷 炎癥局限膿腫形成后應(yīng)及 時處理 切開引流后勤換藥，避免 過度沖洗,糖尿病足常見感染傷口, 可增加現(xiàn)存血管內(nèi)的血流量, 促進新生血管的生長及肉芽組織形成

17、給創(chuàng)面帶來促進愈合的氧和營養(yǎng)成分 刺激生長因子的釋放, 減輕腫脹、去除創(chuàng)面堆積的乳酸 提供創(chuàng)面濕潤的愈合環(huán)境, 殺滅或抑制細菌，減輕創(chuàng)面的感染 使組織靠攏結(jié)合,負壓治療, 加快了創(chuàng)面愈合的過程, 相對于傳統(tǒng)換藥，減少了換藥次數(shù)，提高工作的效率 減輕或降低了感染的可能性 降低了截肢的危險性, 由于加快了愈合速度因此減少了住院時間 總體上降低了治療費用,負壓治療,截肢手術(shù), 當(dāng)局部肢體完全干性或濕性壞死后選擇手術(shù), 截肢手術(shù)后的患者，要給于康復(fù)治療，要幫助患,者盡快利用假肢恢復(fù)行走, 由于一側(cè)截肢后，另一側(cè)發(fā)生潰瘍或壞疽的可能,性很大，必須對患者加強足部教育,糖尿病足患者的護理要點, 臥床患者定期

18、更換體位,注意保護足部皮膚 盡量避開在下肢進行靜脈輸液, 減壓是糖尿病足患者最重要的護理措施 減少意外傷害:跌到, 及時巡視病房,關(guān)注患者主訴,尤其關(guān)注心腦血管,急性事件的發(fā)生 鼓勵患者進食, 定期觀察（1次/年）和檢查糖尿病患者的足及鞋襪, 識別高?；颊? 教育糖尿病患者及其親屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員, 合適的足部保護措施, 對非潰瘍性病變進行治療,糖尿病足的預(yù)防護理, ,有潰瘍或截肢史 極少與社會接觸、缺乏教育 保護性感覺缺損（單絲檢查） 跟腱反射缺如 胼胝、足畸形 不適當(dāng)?shù)男m 足背動脈搏動消失,糖尿病足的預(yù)防護理 識別高?；颊?糖尿病足的預(yù)防護理,指導(dǎo)患者自我護理 足部日常檢查 足部衛(wèi)生保健

19、皮膚護理 趾甲護理, 保護性的舒適鞋襪, A.皮膚：飽滿度、濕潤度、皮屑、干燥、毛發(fā)分布 B.腳指間：裂痕、龜裂、感染, C.足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龜裂 D.潰瘍：腳指、足底、足邊、足背 E.足變形：Charcot 關(guān)節(jié)等,足部日常檢查內(nèi)容,霉菌感染,穿鞋擠壓引起的各種雞眼、胼胝 和老繭,穿鞋不適摩擦引起的水皰,趾甲異常,皮膚顏色, 不要過分浸泡雙腳 使用中性的肥皂, 用手或溫度計測量水的溫度（溫水37） 用淺色毛巾擦干腳趾間的水分，并檢查有無,出血和滲液, 保持腳趾間干爽，如果腳趾間因潮濕而發(fā)白，,可用酒精棉簽擦拭處理,足部衛(wèi)生保健,足部皮膚護理, 使用皮膚護理膏或霜, 適當(dāng)按摩足部

20、，注意不要將護理霜涂抹于,足趾間或潰瘍傷口上, 嚴(yán)重的足跟皸裂，可以使用,含尿素的特殊皸裂霜,趾甲護理 剪趾甲時應(yīng)注意, ,確保能看得很清楚 直著修剪，避免邊上剪得過深 剪去尖銳的部分 不要讓趾甲長得過長 不要到公共浴室修腳, 出現(xiàn)問題及時找醫(yī)生,錯誤,正確,錯誤,危險,保護性的舒適鞋襪, 不合適的鞋通常是引起拇囊炎、雞眼、胼胝（老繭）、,錘狀趾等足病的根源, 不合適的鞋襪能快速的引起損傷，這些損傷的結(jié)果往,往導(dǎo)致潰瘍形成和截肢, 糖尿病患者如果有足部血供不足、神經(jīng)損傷或腳部畸,形，都需要倍加注意選擇一雙舒適合適的鞋,穿鞋不當(dāng)對腳功能和形態(tài)的傷害！,拇外翻,鞋內(nèi)粗糙接縫引,起的足跟潰瘍,不合適

21、的鞋加速潰瘍的形成！,鞋的選擇, 寬而深的鞋頭 厚軟的鞋底 低的鞋腰, 牢固的鞋后部 有鞋帶或尼龍搭扣 光滑的襯里,買鞋及穿鞋時的注意事項, 應(yīng)在下午時間買鞋，因為腳在下午都會有一定的,腫脹。上午試穿合適，下午則可能不合適, 買鞋時，需穿著襪子試鞋 兩只腳同時試穿 穿鞋時動作要慢,買鞋及穿鞋時的注意事項, 對于新鞋，穿20-30分鐘后應(yīng)脫下檢查雙腳是否有,壓紅的區(qū)域或摩擦的痕跡, 對于新鞋，從每天穿1-2小時開始，逐漸增加穿戴時,間，確保及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題, 穿鞋前，應(yīng)檢查鞋里是否存在粗糙的接縫或異物。,不要穿外露腳趾的涼鞋，不要赤腳穿鞋,合理選擇襪子, 選擇使用天然材料，如棉線、羊毛等制成的

22、襪子 襪子不宜太小，也不能太大, 襪子的上口不宜太緊，否則會影響腳的血液循環(huán) 襪子的內(nèi)部接縫不能太粗糙，否則會對腳造成傷害 做到每天更換,選擇正確的運動鍛煉方法,運動是糖尿病治療手段之一，可以幫助患者減輕體重，降,低血糖，保持健康,適當(dāng)?shù)倪\動可促進足部血液循環(huán)，幫助足部保持健康的形,態(tài)和功能,步行是糖尿病患者常選的運動方式。但過度行走會增加雙,腳的局部壓力，應(yīng)適當(dāng)控制日常行走活動，可選擇踏車、 游泳之類的有氧運動,過度角化（胼胝）的處理, 胼胝發(fā)生在有壓力或磨擦的部位,通常與不合適的,鞋襪有關(guān), 如果忽視或治療不充分就會發(fā)生潰瘍, 處理方法：專業(yè)人員用手術(shù)刀定期進行清除,過度角化（胼胝）的處理

23、, 不要用角質(zhì)溶解劑和偏方藥膏、膠布等治療,這些,藥物會腐蝕到周圍組織而引起潰爛,壞死, 任何胼胝只要有出血征象、變色、水皰形成等表現(xiàn),時，應(yīng)臨床急診處理,足（趾）癬的處理, 腳部皮膚潮濕,容易受真菌感染,發(fā)生足癬, 足（趾）癬常表現(xiàn)為多個小的發(fā)癢水皰,有神經(jīng)病,變時可能無瘙癢, 發(fā)生足癬后,應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下,使用抗真菌藥膏(如,腳氣靈軟膏、惠氏軟膏、達克寧霜等)涂于患處， 或用抗真菌藥粉撲于鞋內(nèi),防止真菌繁殖,水皰的處理, 水皰干枯后形成痂皮,切勿強性剝脫, 個別水皰需切開包扎給予抗生素治療, 穿適合的鞋襪可減少產(chǎn)生水皰的機會,甲畸形的處理, 甲過度生長（嵌甲）, 仔細排除趾甲的碎片, 用消毒的趾甲包保護甲溝, 甲增厚和甲畸形, 用電銼或手術(shù)刀定期進行休整 甲增厚常與真菌感染有關(guān), 及時處理，防止發(fā)生毗鄰趾的嚴(yán)重外傷,