.,1,胎兒臍動(dòng)脈、臍靜脈、靜脈導(dǎo)管多普勒超聲診斷及研究,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科吳雅峰,.,2,胎兒與母體的物質(zhì)交換主要通過臍動(dòng)、靜脈。臍動(dòng)、靜脈血流受胎盤和胎兒本身心血管狀態(tài)影響。檢測(cè)臍動(dòng)、靜脈血流可幫助產(chǎn)科醫(yī)生了解胎兒血液循環(huán)和胎盤功能狀況，也是判定胎兒心血管是否異常的間接征象。,.,3,臍動(dòng)脈超聲檢測(cè),正常臍動(dòng)脈血流臍動(dòng)脈是由胎兒左右髂動(dòng)脈發(fā)出匯入通過臍部，與胎兒胎盤靜脈匯合，組成臍帶。正常臍帶內(nèi)有兩條臍動(dòng)脈，一條臍靜脈。,.,4,臍動(dòng)脈下游與胎盤連接，上游與胎體連接，因此，其血流動(dòng)力學(xué)改變即反映下游胎盤對(duì)臍動(dòng)脈血流的阻力，又反映了上游胎兒血液循環(huán)異常所致波形特點(diǎn)。正常妊娠隨孕周增加，胎盤逐漸發(fā)育成熟，胎盤血流量亦增加，胎盤臍帶阻力逐漸下降以保證胎兒發(fā)育的血流供應(yīng)。,.,5,正常臍動(dòng)脈血流頻譜特點(diǎn),正常發(fā)育胎兒心律規(guī)整的前提下，臍動(dòng)脈血流頻譜呈連續(xù)單向雙期血流頻譜，即由同方向的兩個(gè)波峰組成，收縮期波峰較高，稱S峰，舒張期波峰為持續(xù)平坦低波，稱D峰。,.,6,臍動(dòng)脈血流檢測(cè),1收縮期血流峰值速度（Vmax）2舒張末期血流峰值速度（Vmin）3平均血流速度（Vmean）,.,7,4收縮期最大血流峰值速度/舒張末期血流峰值速度（S/D）計(jì)算方法：VmaxS/D=Vmin,.,8,5搏動(dòng)指數(shù)（PI）計(jì)算方法：Vmax-VminPI=Vmean,.,9,6阻力指數(shù)（RI）計(jì)算方法：Vmax-VminRI=Vmax,.,10,臍動(dòng)脈血流特點(diǎn),胎兒是不斷發(fā)育生長的，臍動(dòng)脈血流量即隨其增加。表現(xiàn)臍動(dòng)脈峰值血流速度增大。任何影響胎兒發(fā)育的異常，減少胎兒血流量都可使臍動(dòng)脈峰值血流速度減低。S/D主要反映胎兒-胎盤血流阻力，因此，在胎體側(cè)S/D比值最大，而在胎盤側(cè)S/D比值最低。且S/D比值隨胎齡增加而降低。PI與RI亦反映胎盤阻力，隨胎齡增加而減低。,.,11,檢測(cè)臍動(dòng)脈血流意義,評(píng)估胎兒發(fā)育研究表明臍動(dòng)脈S/D比值、PI、RI隨胎齡增加而逐漸下降。而宮內(nèi)發(fā)育遲緩的小于孕齡胎兒（SGA）與適齡胎兒對(duì)照，隨孕齡增加，S/D比值反而呈增加趨勢(shì)。此參數(shù)較測(cè)量雙頂徑和腹圍評(píng)估胎兒是否為SGA，可在更早期孕齡提示宮內(nèi)發(fā)育遲緩。,.,12,研究分析發(fā)現(xiàn)SGA可能與胎盤存在血管組織損害有關(guān)。母親高血壓及伴IUGR時(shí)，可出現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，全身小動(dòng)脈痙攣，造成胎盤絨毛小動(dòng)脈痙攣、梗塞、水腫、血管腔狹窄、胎盤絨毛面積和絨毛毛細(xì)血管面積明顯減少，胎盤功能下降，是增加胎盤血管阻力的主要因素。,.,13,胎兒-胎盤循環(huán)阻力增加可導(dǎo)致胎兒缺氧、缺血改變。,.,14,預(yù)測(cè)胎兒心功能不全和胎兒宮內(nèi)窘迫,臍動(dòng)脈血流頻譜舒張末期血流速度反轉(zhuǎn)是胎兒異常的預(yù)兆胎兒心功能不全、有右心充盈障礙、充血性心力衰竭、宮內(nèi)窒息的胎兒發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈血流頻譜舒張末期波形缺如或反轉(zhuǎn),.,15,與臍靜脈、靜脈導(dǎo)管、大腦中動(dòng)脈的聯(lián)合檢測(cè)研究發(fā)現(xiàn)，這類心功能不全的胎兒，存在嚴(yán)重缺氧，呈現(xiàn)低氧血征，宮內(nèi)死亡率極高。胎兒臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)還是胎兒宮內(nèi)窘迫的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。,.,16,心律失常所致改變,正常胎兒臍動(dòng)脈血流頻譜S/D比值與心率變化呈反比關(guān)系，即胎兒心率增加，S/D比值較低，胎兒心率減低，S/D比值增加。這種反比關(guān)系可作為預(yù)測(cè)胎兒胎盤功能不全和心功能不全的指標(biāo)。胎兒心律不齊時(shí)，臍動(dòng)脈血流頻譜可顯示波動(dòng)峰時(shí)不規(guī)律，此時(shí)，可檢出有效心排出量的下降。,.,17,臍動(dòng)脈舒張末血流缺損和反轉(zhuǎn)的預(yù)后,觀察提示臍動(dòng)脈舒張末血流缺損和反轉(zhuǎn)的預(yù)后較差，特別是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常,.,18,臍靜脈超聲檢測(cè),正常臍靜脈臍靜脈起于胎盤，與臍動(dòng)脈走行于臍帶內(nèi)，連接胎兒臍部，穿行胎兒腹部終止于靜脈導(dǎo)管。反映胎兒組織灌注，以及正常發(fā)育和循環(huán)狀態(tài)。,.,19,臍靜脈血流頻譜特點(diǎn),臍靜脈血流頻譜呈持續(xù)血流，方向與臍動(dòng)脈相反。反映胎盤向胎體血流供應(yīng)流量，即隨胎齡增加，血流量增加，檢測(cè)血流速度即增加，至孕3738周達(dá)最大值。正常胎兒血流量恒定，為每千克胎重每分鐘100120ml（100120ml/（minkg）。,.,20,臍靜脈血流量測(cè)定,頻譜多普勒超聲檢測(cè)臍靜脈平均血流速度積分（VTI），通常為1秒鐘內(nèi)；二維超聲測(cè)量臍靜脈血管橫截面積（A）（可先測(cè)臍靜脈血管直徑，然后代入面積公式計(jì)算）。臍靜脈血流量（UVF）計(jì)算：臍靜脈血流量（ml/min）=VTIA60,.,21,臍靜脈胎重血流量ml/（minkg）=VTIA60/kg胎兒重量由胎兒股骨徑、腹圍、雙頂徑計(jì)算得出,.,22,檢測(cè)臍靜脈血流意義,多普勒超聲根據(jù)大量實(shí)驗(yàn)及臨床研究已經(jīng)證實(shí)，從妊娠18周40周，臍靜脈血流量隨孕齡增加呈指數(shù)曲線形增加（r=0.86），并且在胎兒后期并不減少。臍靜脈血流與胎兒體重呈線性增加（r=0.77）。臍動(dòng)脈血流比例隨胎齡增加逐漸減小，說明胎盤阻力減小，但與臍靜脈血流量無明顯相關(guān)性,.,23,正常臍靜脈血流量,正常胎兒臍靜脈血流量隨胎齡增加而增加，從20周到36周，幾乎增加7倍（從20周33.2(SD,15.2)mL/min到36周221.0(SD,32.8)mL/min）。而臍靜脈血流量每千克體重隨孕齡減少，,.,24,Boito報(bào)道從117.5(SD,33.6)mL/minkg到78.3(SD,12.4)mL/minkg。Ferrazzi報(bào)道從20周128.7ml/min/kg到38周104.2ml/min/kg。結(jié)果的差異表明計(jì)算臍靜脈直徑、平均流速和臍靜脈血流在觀察者內(nèi)存在一定程度易變性。,.,25,通過同時(shí)計(jì)算靜脈導(dǎo)管絕對(duì)血流比例發(fā)現(xiàn)靜脈導(dǎo)管血流量隨孕周增高而增大（從23.2+/-9.6ml/min到43.5+/-21.5ml/min），表明臍靜脈血流量每千克體重隨孕齡減少，是由于臍靜脈血流向靜脈導(dǎo)管分流量增大所致。,.,26,臍靜脈低血流量,靜脈血流量的監(jiān)測(cè)可反映心功能狀況，胎兒宮內(nèi)發(fā)育以及宮內(nèi)缺氧情況。胎兒心功能減低、宮內(nèi)發(fā)育障礙和宮內(nèi)缺氧時(shí)臍靜脈血流量明顯減低。,.,27,研究顯示宮內(nèi)發(fā)育障礙的胎兒，分別計(jì)算其臍靜脈血流量/kg（胎重）、臍靜脈直徑/頭圍（HC）比值和臍靜脈血流速度/頭圍比值，IUGR胎兒均明顯低于同胎齡正常對(duì)照胎兒。,.,28,快速型心律失常胎兒特別是室上性心動(dòng)過速，臍靜脈血流量計(jì)算亦減低，可能與心肌功能障礙，心房壓力增高有關(guān)。,.,29,臍靜脈高血流量,臍靜脈血流檢測(cè)呈現(xiàn)高血流量的胎兒常見于Rh血型不合、糖尿病、胎盤病變等妊娠并發(fā)癥患者。但其預(yù)后多較好。,.,30,靜脈導(dǎo)管超聲檢測(cè),正常靜脈導(dǎo)管,.,31,.,32,.,33,.,34,.,35,.,36,.,37,靜脈導(dǎo)管是胎兒期特有的循環(huán)通道。臍靜脈進(jìn)入胎兒腹部上行分成門竇和靜脈導(dǎo)管。門竇進(jìn)入門靜脈，靜脈導(dǎo)管攜帶氧合血到下腔靜脈。研究證實(shí)氧合血在靜脈導(dǎo)管匯合后被追趕至下腔靜脈中部。,.,38,靜脈導(dǎo)管起始和近段功能像生理性括約肌，缺氧或缺血時(shí)起到加壓使氧合血通過導(dǎo)管到下腔靜脈和心臟，并減少向門靜脈和肝臟供血的作用。,.,39,靜脈導(dǎo)管血流頻譜檢測(cè),檢測(cè)參數(shù)：1收縮期峰值血流速度（S）2舒張期峰值血流速度（D）3舒張末期血流速度或心房收縮速度（A）指數(shù)計(jì)算：1搏動(dòng)指數(shù)（PI）2阻力指數(shù)（RI）3對(duì)應(yīng)獨(dú)立指數(shù)計(jì)算：S/A，（S-A）/S，（S-A）/D4收縮期峰值血流速度/舒張期峰值血流速度（S/D）5時(shí)間平均速度（TAMX）,.,40,血流量計(jì)算：靜脈導(dǎo)管血流量（胎重）（ml/minkg）=靜脈導(dǎo)管血流速度積分（VTI）靜脈導(dǎo)管面積（A）HR/kg,.,41,Hsu等測(cè)量490例8到38周胎兒靜脈導(dǎo)管：S峰0.33+/-0.11m/s,D峰0.24+/-0.09m/s心房收縮最低速度是0.15+/-0.09m/sS/D2.5+/-1.01PI、RI分別是0.67(+/-0.21),0.64(+/-0.11)S波、TAMX和A波隨胎齡增加而增大，而PI、RI、S/D、胎兒心率隨胎齡增加而減低。正常靜脈導(dǎo)管血流量（胎重）平均60+/-30(mlxmin(-1)xkg(-1),.,42,檢測(cè)靜脈導(dǎo)管血流意義,心房收縮對(duì)靜脈導(dǎo)管血流影響心動(dòng)過速心肌病靜脈導(dǎo)管血流改變心動(dòng)過速性心肌病可導(dǎo)致心室收縮功能減低和心房壓力增高靜脈導(dǎo)管血流在胎兒發(fā)育篩查中作用,.,43,Matias等對(duì)486例10-14周胎兒進(jìn)行了染色體缺陷篩查，依據(jù)指標(biāo)是母親年齡、胎兒頸背透明度厚度，同時(shí)檢測(cè)靜脈導(dǎo)管收縮期速度、舒張期速度、心房收縮速度和搏動(dòng)指數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)染色體缺陷63例，其中90.5%出現(xiàn)心房收縮波反轉(zhuǎn)，而在染色體正常的423例胎兒中出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管心房收縮波反轉(zhuǎn)的僅有3.1%。異常組S和D的速度明顯減低，而PI明顯增高。多元回歸分析僅有心房收縮異常是獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。,.,44,另一項(xiàng)對(duì)1371例10-16周胎兒的篩查研究也顯示了靜脈導(dǎo)管血流檢測(cè)的重要作用，其特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、敏感性和染色體異常的機(jī)率分別為65%,95.7%,18.3%,99.5%和41(95%CI16-108)。,.,45,研究表明在妊娠早期聯(lián)合靜脈導(dǎo)管血流檢測(cè)與頸背透明度厚度測(cè)量，可作為篩查染色體異常的無創(chuàng)檢測(cè)重要手段?？墒垢呶Ｌ盒栌袆?chuàng)檢測(cè)大大降低,.,46,宮內(nèi)發(fā)育遲緩的胎兒，臍靜脈血流量減低，而其靜脈導(dǎo)管血流量卻較正常同齡胎兒增大，且臍靜脈血流量與靜脈導(dǎo)管血流量的比值，亦比正常同齡胎兒明顯增加。正常發(fā)育胎兒臍靜脈血流量到靜脈導(dǎo)管的血流量平均為（43%9%）。而宮內(nèi)發(fā)育遲緩的胎兒可增加到(62%+/-8%)。,.,47,結(jié)構(gòu)性心血管病靜脈導(dǎo)管檢測(cè)意義,靜脈導(dǎo)管血流頻譜異常，多數(shù)同時(shí)合并結(jié)構(gòu)性心臟異常。在連續(xù)胎兒追蹤觀察中發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性心臟異常胎兒，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，特別是多數(shù)復(fù)雜畸形，如房室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、左或右心發(fā)育不良、大動(dòng)脈異常等。,.,48,.,49,.,50,.,51,.,52,.,53,.,54,.,55,.,56,