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1、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 弋陽(yáng)縣人民醫(yī)院 朱發(fā)有,高血壓的概念,高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病; 是最常見(jiàn)的慢性病；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素 經(jīng)非同日（一般間隔1-2周）三次測(cè)量，血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓 根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓,全國(guó)四次高血壓調(diào)查患病率比較,中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素報(bào)告（2007）,我國(guó)高血壓的防治形勢(shì)非常嚴(yán)峻，我國(guó)15-69歲居民高血壓患病率為23.2%，且隨著年齡在升高。不到1/3的高血壓患者知道自己患有高血壓。 所有高血壓患者中只有不到1/4的患者進(jìn)行藥物治療，只有不到1/10的患者能夠控制血壓。 35歲

2、以上居民有1/3的人從來(lái)沒(méi)有測(cè)過(guò)血壓，農(nóng)村和男性居民更低。,高血壓的危害,血壓水 平升高,表1 血壓水平的定義和分級(jí),級(jí) 別 收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg） 正常血壓 120 和 80 正常高值 120139 和/或 8089 高血壓 140 和/或 90 1級(jí)高血壓（輕度） 140159 和/或 9099 2級(jí)高血壓（中度） 160179 和/或 100109 3級(jí)高血壓（重度） 180 和/或 110 單純收縮期高血壓 140 和 90 注：、本表摘自2009中國(guó)高血壓防治指南；、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水

3、平分為1、2、3級(jí)。,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,不可改變的危險(xiǎn)因素 可改變的危險(xiǎn)因素,年齡 超重、肥胖 性別 膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素 長(zhǎng)期超量飲酒 血脂紊亂 缺乏體力活動(dòng) 長(zhǎng)期精神緊張,繼發(fā)性高血壓分類,排除繼發(fā)性高血壓,常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓如下： 腎臟病 腎動(dòng)脈狹窄 庫(kù)欣綜合征 原發(fā)性醛固酮增多癥 肢端肥大癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 大動(dòng)脈疾病 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 藥物引起的高血壓,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能： 發(fā)病年齡小于30歲； 高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上） 血壓升高伴肌無(wú)力或麻痹，呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史 陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸

4、、皮膚蒼白及多汗(嗜鉻） 下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及（大動(dòng)脈疾?。?降壓效果差，不易控制,排除繼發(fā)性高血壓,高血壓預(yù)防,高血壓防治的基本理念,高血壓是可控的，大多數(shù)需長(zhǎng)期治療; 降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險(xiǎn); 降壓治療要達(dá)標(biāo)； 高血壓可改變的危險(xiǎn)因素：超重/肥胖, 高鹽飲食，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒，長(zhǎng)期過(guò)度精神緊張。,一、服務(wù)對(duì)象,我國(guó)2億高血壓患者就診區(qū)域分布,2千萬(wàn)人,9千萬(wàn)人,9千萬(wàn)人,基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者,二、服務(wù)內(nèi)容,篩查 隨訪評(píng)估 分類干預(yù) 健康體檢,（一）篩查,對(duì)轄

5、區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)血壓 對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診 建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。,（二）隨訪評(píng)估,對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年提供至少4次面對(duì)面隨訪 1、測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg 和（或）舒張壓110mm

6、Hg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診情況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,（二）隨訪評(píng)估,對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年提供至少4次面對(duì)面隨訪 2、若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 3、測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI） 4、詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等 了解患者服藥情況,1、對(duì)血壓控制滿意（SBP140且DBP90mmHg）、無(wú)

7、藥物不良反應(yīng)、無(wú)新并發(fā)癥或原并發(fā)癥無(wú)加重患者,預(yù)約下一次隨訪時(shí)間,(三) 分類干預(yù),2、對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即SBP140和（或）DBP90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者,結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物, 2周內(nèi)隨訪,3、對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況,4、對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診,（四）健康體檢,對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢

8、查，可與隨訪相結(jié)合， 內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷 具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表,三、服務(wù)流程 高血壓患者篩查流程圖,三、服務(wù)流程 高血壓患者隨訪流程圖,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低 心腦血管病發(fā)病率及死亡率； 目標(biāo)血壓： 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； 老年（65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下； 年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至 130/80 mmHg； 如能耐受，所有患者的血壓

9、還可進(jìn)一步降低。但冠心 病患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注。 在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因 素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,雙向轉(zhuǎn)診原則,轉(zhuǎn)診原則 確?；颊叩陌踩陀行е委?盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 最大限度發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用 轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院） 患者就診時(shí)病情較重 連續(xù)2次隨訪血壓不滿意 連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善 有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重 轉(zhuǎn)入（上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)） 診斷明確 治療方案確定 血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定,四、服務(wù)要求,（一） 高血壓患者的健康管理應(yīng)由醫(yī)生負(fù)責(zé)，與門診服務(wù)結(jié)合

10、，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。,（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù) （五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接受服務(wù) （六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息

11、記入患者的健康檔案,四、服務(wù)要求,五、考核指標(biāo),（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100 注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)X成年人高血壓患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期高血壓患病率指標(biāo)）。我縣采用的高血壓成人患病率為34.1%，35歲以上居民占總?cè)丝诘?0.1%,五、考核指標(biāo),（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100 （三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100,執(zhí)行內(nèi)容及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),實(shí)施高血壓患者體檢、巡

12、診、健教三個(gè)方面免費(fèi)十項(xiàng)綜合防治措施,開(kāi)展35歲以上居民首診測(cè)血壓，將發(fā)現(xiàn)的2級(jí)以下原發(fā)性高血壓患者納入健康管理. 1、篩查隨訪管理.對(duì)確診的35歲以上原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行登記管理每季度對(duì)確診的高血壓患者至少隨訪1次,每年隨訪至少4次.隨訪內(nèi)容包括:一般檢查、健康評(píng)估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等.補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn):8元X4次,每年每人32元. 2、健康體檢.對(duì)原發(fā)性高血壓患者,每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查,包括常規(guī)體格檢查,并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷,每年每人補(bǔ)助20元.開(kāi)展尿液分析(補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)9元/人)、血細(xì)胞分析(補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)8元/人)、血糖(空腹或餐后隨機(jī),補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)6元/人)、

13、血脂(總膽固醇、甘油三酯,補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)8元/人)、心電圖檢查(補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)8元/人)等必要的檢查. 3、干預(yù)控制.對(duì)高血壓患者通過(guò)規(guī)范管理進(jìn)行干預(yù)控制,血糖監(jiān)測(cè)1年內(nèi)連續(xù)兩個(gè)季度控制在140/90mmHg以內(nèi)為控制滿意,補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為控制滿意一名高血壓患者補(bǔ)助50元. 高血壓患者健康管理率達(dá)到35%以上,控制滿意力爭(zhēng)達(dá)50%以上.合計(jì)年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)141元/人年.,六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表,高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 姓名： 編號(hào)-,六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表,六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表,填表說(shuō)明,1本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案的健康體檢表。 2體征：

14、體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重計(jì)體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?填表說(shuō)明,3生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫

15、飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。 運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。 攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況，根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列車的“輕、中、重”之一上劃“”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。,填表說(shuō)明,4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。 5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥

16、，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。 6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。 7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”意為血壓控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。,填表說(shuō)明,8用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，填寫患者即將服用的降壓藥物名稱，寫明用法。 9轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。 10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。 11隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,謝謝！,