妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病可分兩種： 妊娠前已有糖尿病占 20 妊娠期糖尿病（ gestational diabetes mellitus,GDM）占 80，產(chǎn)后多數(shù)可恢復(fù)正常，但將來(lái)患糖尿病的機(jī)會(huì)增加。1妊娠期糖代謝特點(diǎn) 通過(guò)胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來(lái)源。 胎兒葡萄糖的利用取決胎兒自身產(chǎn)生的胰島素水平。 妊娠早中期，孕婦血漿葡萄糖隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖降低 10。 妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加 。 2妊娠期糖尿病發(fā)病機(jī)理妊娠期孕婦對(duì)葡萄糖的需要量增加，葡萄糖的利用增加，孕婦對(duì)胰島素敏感性降低，胰島素的需要量相應(yīng)增加。胰島素分泌受限。3妊娠對(duì)糖尿病的影響 妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生 GDM，使原有糖尿病病情加重。 妊娠早期空腹血糖較低，胰島素用量比非孕期減少。 隨妊娠的進(jìn)展，抗胰島素物質(zhì)增加，胰島素用量需要不斷增加。 分娩時(shí)，體力消耗大進(jìn)食少，不減少胰島素用量，易發(fā)生低血糖。 產(chǎn)后隨著胎盤的排出，抗胰島素物質(zhì)的減少，胰島素用量要相應(yīng)減少。否則易發(fā)生低血糖休克。 4糖尿病對(duì)妊娠的影響糖尿病對(duì)母兒的影響取決于糖尿病病情及血糖控制水平?？刂撇缓糜绊憳O大。5、糖尿病對(duì)孕婦的影響 、高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率 15 30。 、糖尿病孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率 為正常婦女 3 5倍。合并腎臟病時(shí)，其發(fā)生率高達(dá) 50。一但發(fā)生，難以控制。 、抵抗力下降，易發(fā)生感染，以泌尿系感染最常見(jiàn)。 、羊水過(guò)多的發(fā)生率比正常孕婦多 10倍。 、巨大兒發(fā)生率高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的幾率增高。產(chǎn)程長(zhǎng)易發(fā)生產(chǎn)后出血。 、易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。6、糖尿病對(duì)胎兒的影響 巨大兒的發(fā)生率高達(dá) 25 42。 胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率為 21。見(jiàn)于嚴(yán)重糖尿病伴有血管病變者。 早產(chǎn)發(fā)生率為 10 25。有嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，需早終止妊娠。 胎兒畸形發(fā)生率 6 8。與代謝紊亂、缺氧、應(yīng)用糖尿病的藥物有關(guān)。7、糖尿病對(duì)新生兒的影響 呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生率高。胎兒高胰島素血癥，拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡 2型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成及釋放新生兒低血糖。新生兒低血鈣 ,低血鎂8診斷 孕前有糖尿病的病史或有三多一少 病史及臨床表現(xiàn)：有糖尿病家族史、孕期尿糖多次檢測(cè)為陽(yáng)性、年齡 30歲、體重 90kg、反復(fù)流產(chǎn)、死胎或分娩足月 RDS兒、分娩巨大兒、畸形兒史。 實(shí)驗(yàn)室檢查9實(shí)驗(yàn)室檢查 血糖測(cè)定：、兩次或兩次以上空腹血糖 5.8mmol/L者，可診斷為糖尿病。、糖篩查實(shí)驗(yàn)：妊娠 24 28周進(jìn)行GDM篩查。服 50g葡萄糖粉液 1小時(shí)測(cè)血糖值 7.8mmol/L為異常。如大于11.2mmol/L為 GDM的可能性極大。、對(duì)糖篩查異常者檢查空腹血糖，空腹血糖異常可診斷糖尿病。空腹血糖正常者進(jìn)一步進(jìn)行 OGTT試驗(yàn)。10OGTT（葡萄糖耐量試驗(yàn) oral glucose tolerance test）：指空腹 12小時(shí)，口服葡萄糖 75g，診斷標(biāo)準(zhǔn)為 :空腹 5.6mmol/L，1小時(shí) 10.3mmol/L， 2小時(shí)8.6mmol/L， 3小時(shí) 6.7mmol/L。有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)正常值可診斷 GDM。一項(xiàng)高，診為糖耐量異常。11妊娠合并糖尿病的分期 A級(jí)：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病 B級(jí)：顯性糖尿病， 20歲以后發(fā)病，病程 10年。 C級(jí)：發(fā)病年齡 10 19歲，或病程達(dá) 10 19年。 D級(jí)： 10歲以前發(fā)病，或病程 20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。 F級(jí)：糖尿病性腎病。 R級(jí)：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血。 H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。 T級(jí)：有腎移植史。12處理 糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)：、糖尿病婦女于妊娠前即應(yīng)確定糖尿病的嚴(yán)重程度。 D、 F、 R級(jí)應(yīng)避孕，不宜妊娠，已妊娠者應(yīng)盡早終止。、器質(zhì)病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。、孕前開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖值，確保孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍。 13二、糖代謝異常孕婦的管理、飲食療法： 、糖尿病孕婦飲食控制十分重要，部分妊娠期糖尿病孕婦 僅需要飲食控制即可維持血糖在正常范圍。 、目標(biāo)：保證母親和胎兒必須營(yíng)養(yǎng)；維持正常血糖水平；預(yù)防酮癥；保持正常的體重增加。 、孕中期以后，每周熱量增加 3 8，其 中碳水化合物占 40 50，蛋白質(zhì) 2030，脂肪 30 40。 、控制餐后 1小時(shí)血糖值在 8mmol/L。 、每日補(bǔ)充鈣劑 1 1.2g，葉酸 5mg，鐵劑15mg. 14、 藥物治療 、磺脲類課雙胍類降糖藥可通過(guò)胎盤，影響胎兒代謝，可致胎兒死亡或畸形。故孕期不用。 、飲食不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。 、血糖控制標(biāo)準(zhǔn) :空腹 3.3-5.6mmol/L餐后 2h:4.4-6.7mmol/L夜間 :4.4-6.7mmol/L三餐前 :3.3-5.8mmol/L15 、胰島素作用特點(diǎn) 胰島素可分為胰島素、低精蛋白胰島素、精蛋白鋅胰島素。 急需控制血糖、糾正代謝紊亂及糾正酮癥時(shí)用胰島素。病情穩(wěn)定者可用后兩種胰島素。 胰島素用量，個(gè)體差異大，一般從小劑量開始，并根據(jù)病情、孕期進(jìn)展及血糖值加以調(diào)整。 孕早期用量減小，孕周增加，用量增加， 32 33周達(dá)高峰。孕晚期用量減少。產(chǎn)后用量減至分娩前 1/3 1/2.在產(chǎn)后 12w用量恢復(fù)至孕前水平。 163、妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖、電解質(zhì)。 應(yīng)用小劑量胰島素 0.1U/ kg.h）靜滴。每 1 2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次。 血糖 13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水靜滴。 血糖 13.9mmol/L后，開始用 5葡萄糖鹽水加入胰島素靜滴。 酮體轉(zhuǎn)陰后改為皮下注射。17、孕期母兒監(jiān)護(hù) 孕早期由于妊娠反應(yīng)給血糖控制帶來(lái)困難，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)節(jié)胰島素用量，以防發(fā)生低血糖。開始每周檢查一次至 10周。 妊娠中期每 2周檢查一次。 妊娠 20周后胰島素的用量開始增加，需及時(shí)調(diào)整。 檢查胎兒發(fā)育情況，是否有胎兒畸形。胎盤成熟功能的監(jiān)測(cè)。提早住院，適時(shí)終止妊娠。 每月測(cè)定腎功能、糖化血紅蛋白含量。 妊娠 32周后應(yīng)每周檢查一次，注意血壓、水腫，尿蛋白情況。18、終止妊娠的時(shí)間 原則應(yīng)在加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，控制血糖的同時(shí)，盡量推遲終止妊娠的時(shí)機(jī)。 若血糖控制良好，孕晚期無(wú)合并癥，胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好，應(yīng)等待至近預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。 若血糖控制不良，伴有血管病變，合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限，胎兒窘迫，均應(yīng)促胎肺成熟后，終止妊娠。 地塞米松促胎肺成熟時(shí)，可使血糖升高，應(yīng)注意調(diào)整胰島素的用量。19、分娩方式 糖尿病不是剖宮產(chǎn)指征。 有巨大兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征時(shí)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。 糖尿病并發(fā)血管病變時(shí)，常需提前剖宮產(chǎn)終止妊娠。 陰道分娩過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮體，血糖不 5.6mmol/L以防發(fā)生低血糖。也可給補(bǔ)液 1U胰島素 /4g葡萄糖。 防止產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，一般 12小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩， 16小時(shí)，易發(fā)生酮癥酸中毒。20、新生兒的處理 新生兒出生后應(yīng)取臍帶血檢測(cè)血糖。 無(wú)論體重大小都按早產(chǎn)兒處理。注意保暖、吸氧、提早喂糖水、早開奶。 新生兒娩出 30分鐘開始定時(shí)滴服 25葡萄糖液。 注意低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥及RDS發(fā)生。 多數(shù)新生兒在生后 6小時(shí)內(nèi)血糖恢復(fù)正常。 足月新生兒血糖 2.22mmol/L診為新生兒低血糖。 接受胰島素治療的母親，可哺乳。21、產(chǎn)后處理 分娩后 24小時(shí)內(nèi)胰島素用量應(yīng)減至原用量的一半， 48小時(shí)減少至原用量的 1/3.甚至可不用胰島素治療。 GDM患者孕期空腹血糖明顯異常者，產(chǎn)后應(yīng)盡早復(fù)查空腹血糖，血糖值仍異常者應(yīng)診斷為糖尿病合并妊娠。 空腹血糖正常的 GDM患者，應(yīng)于產(chǎn)后 6w 12w行 OGTT檢查，若異常，可能是產(chǎn)前漏診的糖尿病。 正常者也要每三年檢查一次血糖，如再妊娠， 60 70的患者再次發(fā)生 GDM.22