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1、,生于憂患死于安樂,護(hù)理不良事件管理,2016-7-13,2016-7-13,美國國家科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所（IOM，1999）報告,（To Erris Human:Building a Safer Health System）,人皆失誤：構(gòu)建更加安全的健康服務(wù)系統(tǒng)揭示：,美國每年約44,00098,000人因為醫(yī)療行為死亡，,位居十大死因的第8位，高于乳癌,交通事故,艾滋,病死亡的人數(shù)，國家為此花費年約170290億美元,2016-7-13,IOM（2001）報告（Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st,Century

2、 )跨越質(zhì)量障礙：21世紀(jì)新的保健系統(tǒng)提出21世紀(jì)醫(yī)療體系的六大目標(biāo)：,患者安全、有效的醫(yī)療服務(wù)、以患者為中心、及時的醫(yī)療、效率、公平,一、患者安全現(xiàn)狀,英國報道：住院患者中不良事件發(fā)生率約10%,一年約發(fā)生不良事件850000件。 每天有100名患者死亡，有1000人留下長期或嚴(yán)重?fù)p害，因為此延長住院花費達(dá)20 億英鎊/年，國家衛(wèi)生部門支付訴訟索賠4億英鎊/年。,國際研究報告,2016-7-13,國際上有關(guān)醫(yī)療錯誤的大型流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示：急性住院患者中大 約3.5%-16.6%曾經(jīng)發(fā)生醫(yī)療不良事件，其中約有30%-50%的不良事件被研究者認(rèn) 為應(yīng)該可以通過系統(tǒng)的干預(yù)加以預(yù)防、避免。,

3、2013年-2015年十大醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險（ECRI）,2016-7-13,中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)（2014-2015）,一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份,二、強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤,三、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息 四、減少醫(yī)院感染的風(fēng)險 五、提高用藥安全,六、強(qiáng)化臨床“危急值”報告制度,七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害 八、加強(qiáng)醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障安全救治,九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化,十、建立醫(yī)務(wù)人員勞動強(qiáng)度評估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對患者安全的影響,2016-7-13,二、護(hù)理安全不良事件

4、管理,不良事件的發(fā)生原理,不良事件的報告及管理,不良事件的基本概念,2016-7-13,收集詳細(xì)的第一手資料，以防信息缺失；,便于管理者對不良事件的發(fā)生及處理有宏觀的 認(rèn)識；,分析發(fā)生原因及處理的合理性，從而制定行之 有效的控制措施；,預(yù)防、處理、跟蹤不良事件，并評價其結(jié)果； 強(qiáng)化護(hù)士的病人安全防范意識、法律觀念和自 我保護(hù)意識。,(一)概 念,指在在臨床診療護(hù)理活動中，以及醫(yī)院運行過程中，不在 計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件?；蛉魏慰赡?影響患者診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療護(hù)理 糾紛或事故及影響醫(yī)療護(hù)理工作的正常運行和醫(yī)護(hù)人員安全的 因素和事件。,是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的

5、或非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者安全事件自愿報告系統(tǒng)。 該系統(tǒng)采用非懲罰的形式鼓勵報告與患者安全相關(guān)的事件，如給藥錯誤 、患者跌倒 /墜床等，不論事件是否屬于醫(yī)護(hù)人員的差錯。醫(yī)療機(jī)構(gòu)專 業(yè)人員對所報告的事件，提出改進(jìn)系統(tǒng)的對策，并將改進(jìn)對策反饋給相 關(guān)部門及人員，供大家學(xué)習(xí)、借鑒，防范同樣錯誤或事件的再次發(fā)生。,護(hù)理安全（不良）事件,護(hù)理安全（不良）事件報告系統(tǒng),2016-7-13,醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的系統(tǒng)性 患者安全 問題(隱性 失誤) 組織體系 行政管理決 策及行為 組織、策略 因素,護(hù) 理 不 良 事 件 發(fā) 生 的 因 果 模 型,醫(yī)療護(hù)理過程 中的問題 (顯性/個人失誤) 醫(yī)護(hù)人員的 不安全行為 臨床失誤

6、 （疏忽） ( 偏差 ) （錯誤） 臨床違規(guī),阻隔因素 控制因素 防御因素 患者安 全不良 事件, 促發(fā)因素 任務(wù)因素 環(huán)境因素 教育培訓(xùn)因素 設(shè)備與資源因素 溝通因素 醫(yī)護(hù)/患者因素 團(tuán)隊協(xié)作因素 安全文化因素,2016-7-13,（二）不良事件的發(fā)生原理,安全的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)核心 有了錯誤,使個人不易 發(fā)生錯誤,可及時被 發(fā)現(xiàn) HC系統(tǒng)核心,發(fā)生錯誤 后使影響 降至最低,Text in here,護(hù)理不良事件上報及管理流程 護(hù)理安全文化建設(shè),（三）護(hù)理不良事件報告及管理 目的 護(hù)理不良事件的分類 護(hù)理不良事件的分級,2016-7-13,上報,不報,如何對待護(hù)理不良事件報告與管理？,2016-

7、7-13,海恩法則,每1起嚴(yán)重事故的背后,必然有29 次輕微事 故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。,不及時報告的隱患,小錯釀大后果 由主動變被動 重復(fù)同樣錯誤,2016-7-13,及時捕獲發(fā)生的不良事件的信息，通,過分析，使經(jīng)驗教訓(xùn)共享，預(yù)防類似事件 再次發(fā)生，增進(jìn)護(hù)理安全。,不以懲罰為手段的不良 事件上報系統(tǒng)，是建立安全 醫(yī)療體系的第一步。,1、目的,2016-7-13,不良事件報告與管理要求,（2008）患者安全管理十大目標(biāo)第九項,鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件,（2011年）國家綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求,2016-7-13,醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）涉及不良事件條款,序號 條款

8、號,要求級別,主要內(nèi)容,1 2 3 4 5 6 7 8,3.9.1.1 3.9.2.1 3.9.3.1 4.15.6.1 4.19.1.1 5.4.2.1 5.4.3.1 6.4.5.1,C C C C B C C A,有主動報告的制度與工作流程 建立主動報告的激勵機(jī)制 重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析 實施藥物不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度 調(diào)查分析臨床用血不良事件及不良反應(yīng) 有主動報告護(hù)理不良事件的制度與激勵措施 針對護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄 有職業(yè)損害根因分析,醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）涉及不良事件條款,序號 條款號,要求級別,主要內(nèi)容,1 2 3 4 5 6 7,1.6.4

9、.1 3.5.2.1 4.2.4.1 4.7.8.1 4.22.2.4 6.4.2.2 6.9.7.1,C B C B B C C,保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到適當(dāng)治療 嚴(yán)重、群發(fā)用藥不良事件及時報告并記錄 有針對醫(yī)療風(fēng)險的制度、流程，防范不良事件發(fā)生 麻醉不良事件無責(zé)上報制度 按規(guī)定實施血液透析不良事件無責(zé)上報 對來訪者發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果承擔(dān)責(zé)任 有醫(yī)用耗材及一次性無菌器械不良事件監(jiān)測與報告制度,2、護(hù)理不良事件的分類,可預(yù)防性不良事件,不可預(yù)防性不良事件,因護(hù)理人員的不安全行為，也稱顯性失誤，而造成的臨床不良 事件；即通常按照現(xiàn)有醫(yī)療護(hù)理專業(yè)知識和臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，正確執(zhí)

10、 行相應(yīng)的規(guī)章制度和流程就可以避免發(fā)生的特定傷害，卻仍然因為 失誤而造成的不良事件。,并非因為故意為之，也并非護(hù)理人員的過失、行為不當(dāng)或不作為 所導(dǎo)致的不可預(yù)見的臨床不良事件。由于該類事件沒有臨床失誤且不,可預(yù)見，因此，往往是一種不可預(yù)防的、不可避免的意外事件。,2016-7-13,級事件,3、護(hù)理不良事件的分級,級事件 稱未造成后果事件指雖然發(fā)生了 錯誤事實，但未給患者機(jī)體與功 能造成任何損害，或有輕微后果 而不需要做任何處理就可完全康 復(fù)的事件。 級事件 稱隱患或臨界失誤事件指由于及 時發(fā)現(xiàn)錯誤，而未形成事實的事 件。,級事件 稱警告事件患者非預(yù)期的死亡或是非疾 病自然進(jìn)展過程中造成的永久

11、性功能喪 失的事件?；虬l(fā)生以下事件：患者自殺 、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血液 制品導(dǎo)致的溶血反應(yīng)、錯誤的手術(shù)部位 、方式與手術(shù)患者等。 級事件 稱不良后果事件指在疾病醫(yī)療護(hù)理 過程中是因診療護(hù)理活動而非疾病 本身造成的患者機(jī)體與功能損害的 事件。 2016-7-13,不良事件冰山圖,警告事件,未造成后果事件,不良后果事件,隱患或臨界失誤事件,2016-7-13,風(fēng) 發(fā)生事件對患者健康影響的程度劃分及衡量指標(biāo),2016-7-13,Step1 現(xiàn) 場 處 理,Step2 事 件 調(diào) 查,Step3 及 時 上 報,Step4 詳 盡 分 析,Step5 積 極 改 進(jìn),護(hù)理單元 2016-7-

12、13,4、不良事件的上報及管理流程 護(hù)理部,Step1 現(xiàn)場處理, 以盡量降低對患者的傷害為原則, 排除威脅患者安全的危險因素, 采取積極措施減少患者損傷，防止進(jìn)一步的傷害, 立即保存證據(jù)，必要時封存, 如果當(dāng)事人不能正常工作，及時換人, 及時向相關(guān)人員通報情況，以便與患者和家屬的溝通能相互一致, 指定專人與病患及家屬溝通，提供必要的情感或心理支持, 仔細(xì)記錄一切所做的事項 管理者迅速了解事件情況,2016-7-13,三現(xiàn)原則,Step2 事件調(diào)查 現(xiàn)場調(diào)查還原真相（三現(xiàn)原則） 避免道聽途說 避免主觀臆想 必要時護(hù)理部參與事件調(diào)查 現(xiàn)場：速趕事發(fā)現(xiàn)場，確認(rèn)發(fā)生場所,現(xiàn)物：觸摸現(xiàn)物，親眼確認(rèn),現(xiàn)

13、狀：觀察現(xiàn)狀，探究事實 2016-7-13,Step3 不良事件上報,報告種類,報告時限,基本要求,報告內(nèi)容,2016-7-13,（1）不良事件報告系統(tǒng)種類,非強(qiáng)制性報告系統(tǒng)：,范圍：級（未造成后果事件）、 級（隱患事件）事件,方式：主動、自愿報告?zhèn)€人或科室，也可報告其它 個人或科室的不良,事件，可實名也可匿名上報。,原則：非懲罰性、主動或自愿報告、對報告的個人或科室信息嚴(yán)格保,密、共享學(xué)習(xí)事件經(jīng)驗。,強(qiáng)制報告系統(tǒng)：,范圍：級（警告事件）、級（不良后果事件）事件 方式：強(qiáng)制性及時逐級上報,原則：依照國家、地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門法律法規(guī)、制度,要求執(zhí)行。,2016-7-13,報告時限：遵循“24小

14、時規(guī)則”,1. 無后果事件（級）、 一旦發(fā)生可造成嚴(yán)重后果的重點環(huán)節(jié)的隱患事件（,級），24小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)/手工填報表至護(hù)理部,2.警告事件（級）、不良后果事件（級），或可能發(fā)生糾紛的事件，立即,口頭上報， 24小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)/手工填報表至護(hù)理部,獎懲措施：以鼓勵上報為原則,1.對主動及時上報的個人或科室，根據(jù)不良事件具體情況給予免責(zé)、減輕處罰,或獎勵處理。,2.對隱瞞不報或延報不良事件的個人和科室，一經(jīng)查實，給予相應(yīng)行政、經(jīng)濟(jì),處罰。,（2）不良事件的報告時限,2016-7-13,醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)對不良事件上報的要求,2016-7-13,醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)對不良事件上報的要求,2016-7-13,醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

15、對不良事件上報的要求,2016-7-13,（3）不良事件報告的基本要求,報告人：當(dāng)事人、見證人、發(fā)現(xiàn)人或管理者 書寫報告要求：,敘述事實清楚、客觀、真實、準(zhǔn)確； 按事件發(fā)生時間順序書寫； 不帶個人偏見；,無個人主觀或價值觀評判； 不指責(zé)他人；,避免道聽途說的資料。,2016-7-13,（3）不良事件報告的基本要求 報告內(nèi)容：應(yīng)包含的基本信息,何種問題(What),何處發(fā)生(Where) 何時發(fā)生(When),誰（Who）,如何發(fā)生(How),何種程度(Extent),注意： 要說明“做錯了什么”“造成了什么后果”，而非直接到“為什么會 發(fā)生”，避免在事實完全厘清前妄加推測。如果發(fā)生的事件與操作

16、流 程相關(guān)，要評估事件發(fā)生時，當(dāng)時的執(zhí)行是否與規(guī)定流程一致。 2016-7-13, 基本情況：姓名、性別、年齡、診斷、護(hù)理級別、生命體征、病,情等, 事件發(fā)生的日期、時間 發(fā)現(xiàn)的時間、地點, 事件相關(guān)的事實或非預(yù)期的患者損傷結(jié)果情況 采取的相關(guān)處理措施 無任何責(zé)備性的信息, 責(zé)任人、見證人、知情人的姓名、聯(lián)系方式等重要信息,（4）不良事件報告的書寫內(nèi)容,2016-7-13,Step4,不良事件分析,2016-7-13,根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA),RCA是一種回溯性不良事件分析工具,該方法將分析,重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個人執(zhí) 行上的檢討！

17、,2016-7-13,-需進(jìn)行RCA的事件,警訊事件（Sentinel Event）,被認(rèn)為與流程、制度相關(guān)的系統(tǒng)問題，有學(xué)習(xí)價值,意外事件嚴(yán)重度達(dá)2級以上者：嚴(yán)重度評估準(zhǔn)則SAC,每月個人相同意外事件發(fā)生達(dá)2次以上者,2016-7-13,5M1E, 人-Man, 機(jī)器-Machines 材料-Materials 方法-Methods, 測量- Measurement 環(huán)境-Environment,人、機(jī)、法、料、環(huán) 人、事、時、地、物,2016-7-13,SHEL模型,S-software（程序、培訓(xùn)、支持力等） H-hardware（機(jī)器設(shè)備）,E-environment（人、硬件、軟件發(fā)

18、揮效力的操作環(huán)境） L-liveware,other persons（工作場所中的人員）,ICAO 安全管理手冊（2009年第二版 民航局航空安全技術(shù)中心 譯）,2016-7-13,-原因分析注意事項, ,采取頭腦風(fēng)暴法充分討論 著重系統(tǒng)問題而非個人原因 分析的維度和方向應(yīng)全面 解析透徹，深入追查原因：5WHY分析法,2016-7-13,Step5,有針對性的改進(jìn), 制定改進(jìn)措施 措施制定應(yīng)緊密結(jié)合分析出來的原因 措施制定應(yīng)具體化、可衡量 措施制定應(yīng)具備實踐性 措施制定應(yīng)注意效率性 可遵循：完善制度及設(shè)施設(shè)備、人員培訓(xùn)、實施監(jiān)控 措施的落實 制定改進(jìn)計劃（時間、責(zé)任人） 2016-7-13,-

19、效果跟蹤,效果跟蹤內(nèi)容,措施實施情況,實施后的效果,標(biāo)準(zhǔn)化,2016-7-13,研究顯示絕大多數(shù)護(hù)理不良事件的原因不是孤立的，,是眾多環(huán)節(jié)因素中某一個或幾個發(fā)生改變所致，其原因絕,大多數(shù)來自于不良的系統(tǒng)設(shè)計、作業(yè)流程和工作條件等因,素，既有個人原因，也有系統(tǒng)原因。,5、 護(hù)理安全文化建設(shè),2016-7-13,To Err Is Human,怕出錯,監(jiān)控 文化,學(xué)習(xí) 文化,那里會出錯？ 為什么會錯？ 構(gòu)建安全文化,三者和諧共處 2016-7-13,公正 文化,建立新型護(hù)理安全文化-7STEPS,STEP1:建立公平公正的護(hù)理文化 消除兩大誤區(qū),-完美誤區(qū) -處罰誤區(qū),STEP2:領(lǐng)導(dǎo)并支持你的團(tuán)

20、隊,-提供支持,-創(chuàng)造尊重、誠實、開放環(huán)境,STEP3:綜合風(fēng)險管理,-概率風(fēng)險評估,-失效模式及效應(yīng)分析,2016-7-13,STEP4:促進(jìn)不良事件報告 STEP5:促進(jìn)患者與公眾參與 STEP6:學(xué)習(xí)和共享安全經(jīng)驗,-不要只是責(zé)備,-通過學(xué)習(xí)，使未來風(fēng)險最小 STEP7:執(zhí)行解決方案預(yù)防危害,-關(guān)注系統(tǒng)漏洞,-認(rèn)識個人缺陷 通過系統(tǒng)設(shè)計限制個人缺陷,建立新型護(hù)理安全文化-7STEPS,2016-7-13,“主角在一線”：,全員參與安全維護(hù)，全員參與安全管理！,創(chuàng)造“人性化的工作環(huán)境” 形成富有創(chuàng)造力的團(tuán)隊！,激勵全員參與安全管理,2016-7-13,快樂學(xué)習(xí) 安全生活,2016-7-13,