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1、護理安全警示教育 護理不良事件報告制度 與主動報告的激勵機制 概念 l護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的對患者 不安全的、增加痛苦和負擔的事件;護士不希 望發(fā)生的、未預(yù)計到的事件；可能引發(fā)糾紛， 造成事故的事件。包括給藥錯誤、治療不及時 、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外 滲、管道滑脫、標本錯誤、手術(shù)患者部位錯誤 、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)等。 l一、報告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在 l院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件 l均屬主動報告的范圍。 l二、不良事件分級： 級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是 非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。 級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程 中是因診療活動

2、而非疾病本身造成的病人機體 與功能損害。 級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤 事實 但未給病人機體功能造成任何損害，或 有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤 但未形成事實。 l三、護理不良事件上報程序： 1、一般不良事件（、級事件）：立即報告護士 長，24-48小時內(nèi)填報護理不良事件報告單及 醫(yī)療不良事件報告表上報護理部及院客服部。 2、嚴重不良事件（、級事件）：當事人立即報 告護士長、科主任或總值班，同時上報護理部，由護 理部核實結(jié)果后上報分管院領(lǐng)導(dǎo)，護士長于6小時內(nèi) 填報護理不良事件報告單及醫(yī)療不良事件報告 表上報護理部及院客服部。 l四、報告形

3、式： 1、口頭報告：發(fā)生嚴重不良事件時，知情人員立即向護 士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。 2、書面報告：知情人員書面填寫護理不良事件報告 單上報護理部。 3、網(wǎng)絡(luò)報告：知情人員登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫完成護 理不良事件報告單電子表格，以電子郵件形式報告 。 l五、獎罰機制： 1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié) 輕重可減輕或免于處罰，并按照報告人的意愿對報告 人行為給予保密。 2、對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者根據(jù)情況予以現(xiàn) 金獎勵。 3、對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予 獎勵。 4、對主動上報不良事件的非責(zé)任護士給予獎勵。 5、隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予

4、處罰，由此引發(fā) 的糾紛或事故按本院醫(yī)療安全責(zé)任狀處理。 l六、護理不良事件的防范及處理： 1、有護理風(fēng)險防范制度及措施，對護理質(zhì)量定期進行分析及改 進。 2、發(fā)生護理不良事件后應(yīng)及時評估事件影響，所在科室及護理 部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。 3、發(fā)生護理不良事件后，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標本、化 驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。 4、發(fā)生護理不良事件后，所在科室認真填寫護理不良 事件報告單，護士長應(yīng)對事件發(fā)生過程及時調(diào)查， 在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論分析原因、影響因素及管理等 各個環(huán)節(jié)，提出改進意見及方案，并跟蹤改進措施落 實情況，護士長應(yīng)對科室意見或方案提出建設(shè)性意

5、見 并報送護理部。 5、護理部應(yīng)及時組織護理質(zhì)量管理委員會對發(fā)生的 護理不良事件進行分析，并提出整改建議及處理意見 ，返回給科室并督促改進。 l七、不良事件上報流程 l發(fā)生不良事件時，立即報告護士長、科室主任 。采取急救措施，患者病情穩(wěn)定后，報護理部 及相關(guān)部門 護理安全（不良）事件與隱患缺陷概念及范 圍 l 一、護理不良事件：是指在護理過程中發(fā)生 的、不在計劃中、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā) 生的意外事件。凡在住院期間發(fā)生的跌倒墜 床、靜脈輸液意外、輸血意外、走失、自殺、 誤吸窒息、燙傷、意外脫管、意外拔管、分 娩意外、意外針刺傷、約束具使用問題、轉(zhuǎn)運 過程問題以及其他與病人安全相關(guān)的，非正常

6、的護理意外事件，均屬于護理不良事件。 l l二、護理安全隱患： 是指在醫(yī)院范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)任何可能引發(fā)不安全的 事件。 l所涉及內(nèi)容有： l1、藥物方面 （1）給藥不足 護士配藥時粉劑溶解不全，抽藥不徹 底，造成瓶內(nèi)剩余藥液浪費。 （2）未顧病人病情，擅自加快或放慢液體滴速；抗 菌素未按醫(yī)囑準時給藥，未認真落實現(xiàn)配現(xiàn)用。 （3）病人漏服藥物，沒有嚴格執(zhí)行藥療制度，發(fā)藥 時間隨意性大。 （4）對新藥的使用方法、不良反應(yīng)、注意事項等不 熟悉，不了解。 l2、護理記錄方面 （1）體溫單 體重、血壓缺項、大小便漏寫、出入量漏記、錯記 、生命體征描繪不齊。 （2）醫(yī)囑單 醫(yī)囑處理不及時,簽名潦草、漏簽名、隨意

7、簽名。 （3）護理記錄單 記錄不及時，書寫不規(guī)范、涂改、修改過多，字跡 不清楚，病情描述簡單，不能反映?？泣c，使用非醫(yī) 學(xué)術(shù)語，記錄缺乏連續(xù)性?；颊甙l(fā)熱，沒有通知醫(yī)師 或通知醫(yī)師是否進行處理，是否恢復(fù)正常，有因無果 或有果無因，沒有體現(xiàn)因需施護。護士對患者的知情 告知，沒有在護理記錄單中體現(xiàn)，醫(yī)護記錄不吻合。 l3、護士技術(shù)因素 隨著新技術(shù)，新項目大量引進與開發(fā)，護理工作復(fù)雜 程度高，技術(shù)要求高。特別是新護士護理技術(shù)不熟練 ，操作欠規(guī)范，護理經(jīng)驗不足，靜脈穿刺成功率低， 在搶救病人時，工作忙而無序，延誤病人治療，對新 設(shè)備不了解,使用不當。 l 4、護士責(zé)任心 病人對存在的危險性如跌倒壓瘡、墜

8、床、管道脫落的 預(yù)防認識不足，護士宣教不到位。護士單獨值班時， 工作辛苦，沒有及時巡視病房，沒有及時發(fā)現(xiàn)病人病 情變化，缺乏慎獨精神。病人外出未做任何記錄，大 小便未問就隨意記錄，脈搏呼吸測量時間不足。 l5、護士語言行為 護士對病人解釋不耐心，主動服務(wù)意識薄弱 ，損害病人的自尊， 侵犯病人的權(quán)利，如導(dǎo)尿灌腸，術(shù)前備皮，護 士操作未遮擋病人，做健康宣教不及時，注意 事項未交待清楚。 l l6、物品、配備和放置如地面過滑致跌到，床 旁無護欄造成墜床，熱水瓶放置不當致燙傷， 各種消毒液未及時更換，消毒濃度不符合要求 ，病人多，感染性病人與非感染性病人同住一 室。 l 7、病人違醫(yī)行為病人對疾病不能

9、正確認識， 不信任醫(yī)護人員， 加上家庭經(jīng)濟原因擔心費用太高，拒絕治療 ，還有病人做完治療后擅自離開病房。 l 三、護理缺陷：是指在護理工作中，由于各 種原因?qū)е铝钊瞬粷M意的現(xiàn)象與結(jié)果發(fā)生，或 給病人造成損害統(tǒng)稱為護理缺陷。護理缺陷表 現(xiàn)為：護理差錯、事故。 （一）護理差錯 l分為一般差錯與嚴重差錯。 1、一般差錯所涉及內(nèi)容： （1）違反各項護理工作的操作規(guī)程，質(zhì)量未達到標準 要求增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。 （2）各種護理記錄不準確，未影響診斷治療者。 （3）不認真執(zhí)行查對制度，打錯針、發(fā)錯藥，未發(fā)生 任何反應(yīng)(一般性藥物)，無不良后果。 （4）標本留取不及時或留取方法不正確，但尚未影響

10、 診斷治療。 （5）監(jiān)護失誤、靜脈注射外滲外漏，面積未達 到3cm3cm 者。 （6）各種檢查前準備未達要求，但尚未影響診 斷。 （7）執(zhí)行醫(yī)囑不及時，但未影響治療。 （8）無菌技術(shù)操作不熟練，造成患者輕度感染 。 ； （9）做藥物過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又 重做者；錯做或做滴眼藥、滴鼻藥，冷熱敷等 臨床處置者。 （10）手術(shù)病人應(yīng)禁食而未禁食，術(shù)前未做準 備、術(shù)前準備不合格或手術(shù)器械、敷料等準備 不全，對于以致延誤手術(shù)時間，但未造成嚴重 后果者 2、嚴重差錯所涉及內(nèi)容： （1）執(zhí)行查對制度不認真，打錯針，發(fā)錯藥，給病人增加痛苦。 （2）護理措施未落實，發(fā)生非難免性II度壓瘡。 （3）實施

11、熱敷時造成二度燙傷、面積不超過體表0.2。 （4）執(zhí)行醫(yī)囑不及時，影響治療但未造成嚴重不良后果。 （5）監(jiān)護失誤、引流不暢、未及時發(fā)現(xiàn)影響治療。 （6）監(jiān)護失誤，靜脈注射外滲外漏。面積達3cm3cm 以上，局部壞死。 （7）手術(shù)標本丟失或未及時送檢，增加病人痛苦，影響 診斷者。 （8）違反無菌技術(shù)操作，造成患者嚴重感染。 （9）各種記錄有遺漏或不準確影響診斷治療。 （10）損壞血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標本，或 遺失檢查標本，未按要求留取，未及時送檢，未經(jīng)查 對采錯標本或送錯標本，影響檢查結(jié)果診斷治療者。 （11）護理不當發(fā)生窒息、昏倒造成不良后果。 （12）交接班不認真而延誤診治、護理，

12、造成 不良后果。 (13) CSSD發(fā)錯器械包或包內(nèi)遺漏主要器械， 影響檢查、治療者；發(fā)放無菌已過期的器械或 器械清洗、滅菌不徹底，培養(yǎng)有細菌生長，但 未造成嚴重后果者。 l（二）護理事故： 是指在診療護理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護理過失，直接造成 病員死亡、殘廢、組織器官損傷，導(dǎo)致功能障礙的嚴重質(zhì)量缺陷 。 根據(jù)醫(yī)療事故處理條例護理事故分為四級： 一級事故，造成患者死亡、重度殘疾的。 二級事故，造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙 的。 三級事故，造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙 的。 四級事故，造成患者明顯人身損害的其他后果的。 護理不良事件分析討論記錄 l護理不良事

13、件分析討論記錄 l 事件時間、過程 1、2012年6月20日 64床出院帶藥發(fā)給34床病人。 改進措施及建議 1、改進工作流程，出院帶藥打出院帶藥清單，按清 單給病人發(fā)藥。 2、認真執(zhí)行“三查八對” 事件類別 輸液（及時性、準確性、部位外滲） l事件時間、過程 1、2012年5月13日 為病人輸液時未掛巡視單，病人 主觀反映少輸一瓶液體，值班護士未做任何求證核實 ，就根據(jù)病人意見補輸一瓶，經(jīng)核實確定病人確實多 輸了一瓶。護士不考慮后果又去找病人及家屬理論。 2、2012年6月1日 輸液過程中發(fā)生藥液外滲，面積 57cm無壞死。 3、 2012年7月6日 7月4日57床王某醫(yī)囑 5%GNS250

14、ml、欣維2.0 ivdrip qd，值班護士微機錄 入5%GS250ml、欣維2.0，打印輸液單錯誤執(zhí)行2天 ，7月6日大對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)，及時糾正。 l4、2012年7月10日 24床病人醫(yī)囑甘露醇q6h，9:00- 15:00-21:00-3:00實際到10:10分更換第二代液體時才 給病人輸上。 5、 2012年7月20日 患者輸液拔針后，發(fā)現(xiàn)還有一瓶 液體（NS100ml+先舒4.5）未輸，患者未能得到及時 治療。 6、張某常規(guī)輸液10%GS50ml+多索茶堿60mg未輸即 拔針，給病人家屬耐心解釋后重新穿刺。 7、2012年7月24日 1床病人換瓶，實習(xí)護士錯把第 二日常規(guī)液體甘露醇換

15、上，患者家屬發(fā)現(xiàn)，護士及時 更換當日液體，20%甘露醇滴入約3ml，患者無不良 反應(yīng)。 l改進措施及建議 1、輸液時及時懸掛巡視單，更換液體及時簽名。 2、及時查看輸液管路及輸液部位情況。 3、臨時醫(yī)囑及時處理到巡視單上。 4、當日用藥、明日用藥明確標示。 5、加強對實習(xí)學(xué)生的培訓(xùn)，認真查對。 6、增加醫(yī)囑查對次數(shù)，除每周兩次大查對外，建議 科室每天進行醫(yī)囑大查對，周一護士長必須參加。 2013年上半年護理不良事件案例成因分析 年度報告 l造成護理不良事件的主要原因是由于護理人員 在工作中責(zé)任心不強、不嚴格遵守規(guī)章制度、 查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房 不及時、溝通不良等而發(fā)生的。護

16、理不良事件 的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護患 矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護理安全。 l1、患者發(fā)熱39.5，已采取降溫措施，體溫單 無復(fù)測記錄 l2、新入院病人，上午9:00下醫(yī)囑吸氧，直到 下午才吸上。 l3、輸液外滲 l4、棉棒過期1.5小時使用 l5、少擺一只氯化鉀 l6、抽血標本凝固，試管防凝集過期 l7、醫(yī)囑改動未及時處理，輸液卡與輸液單不 相符 l8、病人拔針后針眼出血，按壓不到位 l9、（3例）擺錯藥，夜班查對時發(fā)現(xiàn)、改正 l10、液體瓶內(nèi)有異物，及時發(fā)現(xiàn)，更換 l11、氧氣管與氧氣表分離，護士一小時后發(fā)現(xiàn) l共13例 l另有一例多收費，屬于護理不良事件？ l一、護理不良事件

17、來源及后果 2012年上半年共發(fā)生護理不良事件 13 例， 均來源于臨床科室，雖未給患者造成嚴重不良 后果，但也影響了醫(yī)院的護理安全。 二、發(fā)生不良事件的原因 l1、查對制度落實不到位：不認真執(zhí)行各種查 對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在 用藥查對不嚴，在治療過程中擺錯藥（3例） 、少擺藥、2、執(zhí)行醫(yī)囑落實不到位；未及時 吸氧、醫(yī)囑改動未及時執(zhí)行； l3、護理文書書寫規(guī)范執(zhí)行不嚴格，降溫后無 復(fù)測記錄； l4、巡視病房不勤，未能按照級別護理要求巡 視病房，甚至夜班如無新入院病人，很少進病 房。沒有及時發(fā)現(xiàn)病人輸液外滲、氧氣管分離 ； l5、執(zhí)行消毒隔離制度不嚴，為病人使用過期 棉棒； l

18、6、未履行職責(zé)，未及時處理醫(yī)囑； l7、愛傷觀念不強，針眼按壓時間短； l8、違反操作規(guī)程，個別護士簡化流程，存在 懶惰心理，工作隨意性太強，同時在執(zhí)行操作 時未能真正考慮到患者的安全，防凝集過期未 發(fā)現(xiàn)； l9、安全意識不強，病人跌倒 l三、預(yù)防護理不良事件發(fā)生的措施 l1、護士長認真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對制度 ，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重 點時段、重點環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標 準，才可能正確的執(zhí)行。 l2、嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化 ，按照級別護理巡視病房，對高?；颊哌M行評估，采 取安全防護措施，如床欄、約束帶等，同時告知家屬 留陪人，必要時懸掛安全警示標識。 。 l3、組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護理人員加強責(zé)任 心，不能隨意間簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一 疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。 l4、護士長加強監(jiān)管力度，實行彈性排班，同時加大 健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護理不良事件 要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強與患者 之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路也 許就能減少很多不良事件的發(fā)生。 l5、對全年發(fā)生的不良事件，組織護理安全管理委員 會進行分析討論，并對全院護理人員進行警示教育， 以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低 。