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1、骨筋膜室綜合征的觀察及護理,內(nèi)容,一、概述 概念 病因 病理變化 臨床表現(xiàn) 二、護理要點 前期護理 術(shù)前護理 術(shù)后護理 一般護理 心理護理 功能鍛煉指導,概述,1、概念 骨筋膜室綜合征是由骨、骨間膜、肌間膜和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。 最常發(fā)生于前臂掌側(cè)和小腿，如不及時處理，輕者導致肌肉壞死，神經(jīng)麻痹，重者可造成肢體殘疾，腎功能衰竭甚至死亡。,概述,2、病因 骨筋膜室是一個封閉的腔室,不能擴張，內(nèi)有肌肉、血管和神經(jīng)通過。 骨筋膜室內(nèi)壓力增高導致其內(nèi)肌肉、血管和神經(jīng)缺血、缺氧。,概述,2、病因 一 骨筋膜室容積驟減 1）敷料包扎過緊：四肢損傷或骨折

2、應(yīng)用繃帶 石膏或小夾板后，隨著患肢創(chuàng)傷性水腫的發(fā)展，使原松緊適中的包扎物變得過緊而形成壓迫。如果早期包扎已經(jīng)較緊則本征可能更早發(fā)生 2）嚴重的局部壓迫：在地震或建筑物倒塌，肢體長時間被重物擠壓，或者昏迷、安眠藥過量、酗酒等原因致肢體長時間被壓在身下,概述,2、病因 二 骨筋膜室的內(nèi)容物體積劇增： 1、任何原因致肌肉缺血后，發(fā)生缺血、水腫的惡性循環(huán)； 2、挫傷、擠壓傷等損傷性室內(nèi)肌肉嚴重水腫。 3、小腿的激烈運動和過度疲勞的長途跋涉。 4、有凝血機制障礙或嚴重骨折移位，引起的骨筋膜室內(nèi)大血腫。 5、毒蛇、毒蟲咬傷而引起的嚴重水腫。,概述,3、病理變化 由于各種原因使骨筋膜室內(nèi)壓力達到一定程度（前

3、臂8.7Kpa,小腿7.3Kpa)都可使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉，一般來說，神經(jīng)組織缺血24小時即發(fā)生感覺異常或過敏，完全缺血812小時發(fā)生不可逆損害。如果不及時有效解除室內(nèi)壓力，病情將迅速惡化。按缺血程度和時間可產(chǎn)生下列演變過程： 根據(jù)缺血的不同程度分為 1、瀕臨缺血性肌攣縮 2、缺血性肌攣縮 3、壞疽,概述,3、病理變化 1)頻臨缺血性攣縮: 缺血早期，肌肉出現(xiàn)小量點狀壞死灶和間質(zhì)纖維 化，如能迅速及 時搶救，適當處理，缺血局部能較快恢復血液環(huán)，對肢體功能無影響,概述,3、病理變化 2）缺血肌攣縮： 組織缺血沒有得到及時救治，筋膜室內(nèi)部分肌肉組織不可避免壞 死，經(jīng)纖維組織修復后形成瘢痕攣縮，導

4、致畸形（爪形手，爪形足），出現(xiàn)功能障礙。,概述,3、病理變化 3）缺血壞死嚴重（壞疽）：時間長.大范圍的組織缺血，使大量肌肉壞死或 肢體壞疽而無法修復，導致截肢，甚至進一步引起全身不良反 應(yīng)而危及生命。,概述,4、臨床表現(xiàn)（觀察要點） 骨筋膜室綜合征發(fā)展較快,一般在受傷24小時內(nèi)出現(xiàn)。 局部有“5P”征象： （1）劇烈疼痛： 發(fā)病部位出現(xiàn)持續(xù)性深部脹痛呈刀割樣 針刺樣 燒灼樣痛，一般止痛 藥不能緩解，晚期嚴重缺血后神經(jīng)麻痹即轉(zhuǎn)為無痛,概述,4、臨床表現(xiàn)（觀察要點） （2）肌肉麻痹（癱瘓）（Paralysis）(被動牽拉疼痛）： 患肢進行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，肌肉僵硬似條索狀，肢體甚至呈圓筒 狀僵

5、 硬；手指處于屈曲位，主動或被動牽伸時疼痛加劇。 (3) 患肢蒼白或發(fā)紺： 早期受累區(qū)遠側(cè)的指（趾）蒼白發(fā)紺或潮紅后期呈暗紅或暗紫色或成大理石 花紋狀皮膚，菲薄光亮，可有水泡。,概述,4、臨床表現(xiàn)（觀察要點） (4) 感覺異常： 患肢出現(xiàn)套狀感覺減退或消失神經(jīng)缺血的另一早期表現(xiàn)是：患處筋膜室中通 過的重要神經(jīng)其遠端分布區(qū)出現(xiàn)感覺異常過敏或遲鈍，患處局部麻木感和異樣感，兩點分辯覺消失和觸覺異常 （5） 無脈： 橈動脈搏動減弱或消失。但是此項指標并非可靠，因為骨筋膜室內(nèi)壓力上升時，首先阻斷毛細血管和小靜脈，但此壓力尚不足以影響肢體主要動脈的血流，因此肢體遠端脈搏依然存在，指趾毛細血管充盈時間仍屬正

6、常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，只有大動脈損傷者一開始便無脈。,患肢蒼白：,概述,4、臨床表現(xiàn)（觀察要點） 全身癥狀： 當組織缺血較久，肌肉壞死較廣泛嚴重時，將出現(xiàn)全身性反應(yīng)，病人血壓下降，脈率增快，心律不齊，甚至死亡。,護理,1、前期護理 1、 受傷現(xiàn)場搶救時盡量避免使用止血帶，必須使用時盡快轉(zhuǎn)運病人，減少組織缺血時間，并注意按時松解止血帶。 2、對單純閉合性軟組織受傷者，急救時盡量減少患肢活動，嚴禁按摩，避免粗暴反復多次的整復，以免增加組織損傷，不可抬高患肢，因抬高患肢可使動脈壓降低，促使小動脈關(guān)閉，加重組織缺血。,護理,1、前期護理 3、 使用各種外固定時要注意觀察，及時調(diào)整外固定物的松緊度

7、，防止在傷后因肢體腫脹而使固定物過緊。 4、一旦確診，應(yīng)立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可抬高，并盡量減少患肢活動。遵囑使用鎮(zhèn)痛藥及脫水藥，觀察脫水劑治療效果，患肢癥狀有無改善。并及時做好筋膜開窗術(shù)的準備,護理,1、前期護理 5、溫度增高可增加組織代謝和滲出，因此患肢避免熱敷 烘烤，盡可能使患肢溫度降低，必要時予冷敷，尤其在使用止血帶的情況下更為重要。 6、如果出現(xiàn)尿閉，肌紅蛋白尿時應(yīng)按急性腎功能衰竭護理。,護理,1、前期護理 7、對某些疾病所致意識喪失者應(yīng)注意了解當時的姿勢，肢體受壓的時間及局部的表現(xiàn)，2小時翻身一次，避免長時間的壓迫而引起本征。 8、在動脈和靜脈中輸液、輸血時因操作不慎

8、，護理不仔細，使液體或血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容體積增加，毛細血管通透性增強，組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結(jié)果促使筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合癥。 所以我們在操作時應(yīng)特別注意避免在同一部位反復穿刺，發(fā)現(xiàn)液體外滲時及時處理、更換部位。,護理,1、前期護理 9、在嚴重的燒傷，特別是手部的燒傷，可使血管的通透性劇增，水腫組織內(nèi)壓升高，靜脈回流受限，此外燒傷后皮膚瘢痕和深部組織纖維化粘連，這些因素都可使筋膜間室內(nèi)壓力增高。 所以我們必須及時切除焦痂以增加深部組織血流量，減輕皮膚瘢痕，避免由于認識不足延誤時機而發(fā)生本綜合征。,護理,1、前期護理 骨筋膜室綜合征的早期

9、監(jiān)護： 1、觀察疼痛特點 2、觀察肢體感覺功能 3、觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤 4、觀察和監(jiān)測肢體遠端脈搏及毛細血管充盈時間 5、監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓力,護理,1、前期護理 骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護： 1、觀察疼痛特點 創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，且進行性加重，即肢體出現(xiàn)與原發(fā)損傷不符的劇痛，這是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的早期信號。肌肉缺血性疼痛，程度較重難以忍受，此外，肌肉、神經(jīng)缺血性疼痛部位往往超越損傷部位，常出現(xiàn)在肢體遠端，而且定位較彌散。一般外傷特別是骨折，只要不造成骨折斷端移位，觸壓未波及的肌肉及被動屈伸腳趾不會引起疼痛；而肌肉缺血后，肌肉內(nèi)痛覺感受器更為敏感，觸壓患室肌肉及被動屈伸腳趾

10、時，因肌肉受到壓迫而疼痛加劇，但是，當本征晚期缺血嚴重，間隔內(nèi)神經(jīng)受累功能喪失后，可出現(xiàn)疼痛緩解甚至疼痛消失，提示病情加重。,護理,1、前期護理 骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護： 2、觀察肢體感覺功能 神經(jīng)組織對缺血最敏感，感覺纖維出現(xiàn)癥狀最早，除感知疼痛外，會出現(xiàn)辨別障礙、麻木，但麻木常由于劇痛而被掩蓋。感覺減退和消失均為神經(jīng)缺血的結(jié)果，故應(yīng)嚴密觀察肢體感覺功能。,護理,1、前期護理 骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護： 3、觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤 患肢在該征早期常表現(xiàn)為皮膚略紅，溫度稍高，觸之可感到室內(nèi)壓力增高，皮膚緊張，可見張力性水皰形成。對于此類患者在采取積極的脫水治療及抬高患肢處理后未見明顯

11、改善后，應(yīng)密切注意觀察患肢的疼痛、感覺及血運情況。小腿筋膜間室綜合征診斷一旦成立，應(yīng)立即松解所有外固定物，將肢體放平,護理,1、前期護理 骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護： 4、觀察和監(jiān)測肢體遠端脈搏及毛細血管充盈時間 當骨筋膜室內(nèi)壓力增高到一定程度時，可使供給肌肉血液循環(huán)的小動脈關(guān)閉，但此壓力遠遠低于患者的收縮壓，因此，還不足以影響患肢主要動脈血液。此時，肢體遠端脈搏雖然存在，趾毛細血管充盈時間仍屬正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，所以，肢體遠側(cè)動脈搏動的存在并非安全標志，應(yīng)結(jié)合其他臨床表現(xiàn)進行觀察分析，以協(xié)助診斷。動脈血供受阻，肢端為貧血性缺血，肢端皮膚呈蒼白色；靜脈回流受阻，肢端為淤血性缺血，肢端皮

12、膚呈青紫色。當血液循環(huán)嚴重障礙時，患肢可呈蒼白、發(fā)紺、大理石花紋等，此時，必須行骨筋膜室切開減壓術(shù)。,護理,1、前期護理 骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護： 5、監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓力,護理,2、術(shù)前護理 一旦確診需切開減壓，要安慰患者,耐心解釋切開減壓是最有效的治療措施,使其消除顧慮,樹立信心,密切配合治療護理, 常規(guī)準備皮膚,抽血做血型交叉配對試驗及麻醉藥、抗生素過敏試驗。,護理,3、術(shù)后護理 手術(shù)后護理除一般護理外,要盡可能減輕患者的痛苦和不適,預防并發(fā)癥,并及時發(fā)現(xiàn)和處理合并癥。合理調(diào)配飲食,加強營養(yǎng),增強抵抗力,促進傷口愈合。 減壓后的肢體放置與心臟同等高度，這樣，有利于肢體血供恢復及防止再發(fā)，并

13、密切觀察傷口分泌物的性質(zhì)、量及顏色。監(jiān)測體溫變化，注意觀察動脈搏動和趾端血運、感覺、活動及皮膚溫度。,護理,4、一般護理 確保室內(nèi)空氣清新,每日通風23次,保持室溫在2325,紫外線照射每天2030分鐘,并注意保護眼部及皮膚。 5、心理護理 多與患者交談,給予安慰,消除患者焦慮、恐懼感。護理操作要熟練、準確，動作要輕柔,以增加患者的信任感。,護理,6、功能鍛煉的指導 功能鍛煉為治療性運動，可以維持及恢復關(guān)節(jié)功能，是防止肌肉萎縮，避免和減輕術(shù)后后遺癥的重要措施?；贾憻挿椒ㄖ饕ǎ海ǎ┕伤念^肌等長等張收縮；（）直腿抬高；（）臥床時可進行患肢縱向擠壓鍛煉；（）后期可逐漸進行負重鍛煉。,謝 謝！,