第十九章 心血管病人非心臟手術的麻醉1、洋地黃類藥物 (digitalis glycosides)， 主張術前2448h 或當日停用，低血 K+毒性致心律失常原因 術中留有余地2、 - 受體阻滯藥（ -adrenergic receptor blocking agents)和鈣通道阻滯藥 (calcium channel blockers)， 不主張術前停藥， 可調整用藥。3、抗高血壓藥 (antihypertensive drugs)， 一般不主張在術前停藥。4、利尿藥 (diuretics)， 一般主張術前停用利尿劑 23天或調整，注意補鉀。1、洋地黃類藥物 (digitalis glycosides)， 主張術前2448h 或當日停用，低血 K+毒性致心律失常原因 術中留有余地2、 - 受體阻滯藥（ -adrenergic receptor blocking agents)和鈣通道阻滯藥 (calcium channel blockers)， 不主張術前停藥， 可調整用藥。3、抗高血壓藥 (antihypertensive drugs)， 一般不主張在術前停藥。4、利尿藥 (diuretics)， 一般主張術前停用利尿劑 23天或調整，注意補鉀。PREIOPERATIVE POTENTIALDRUGS ADVANTAGES DISADVANTAGESDigitalis glycosides Inotropic effect Arrhythmias Control of ventricular response Exacerbation of hypokalemiato rapid atrial rates -Adrenergic Less tachycardia, dysrhythmias Bronchospasm, less response toreceptor blockers and hypertention -stimulantsCalcium channel Control dysrhythmias Reduced response to inotropes blockers Prevent coronary artery spasm and vasopressorsReduce hypertention Atrioventricular conduction blockPeripheral vasodilation after CPBAntihypertension Less hypertension Drug interactionsdrugs Peripheral vasodilation after CPBDiuretics Probably none Hypokalemia, hypovolemiaAntiarrhythmic Suppression of dysrhythmia Enhanced toxicity with changes drugs in PH and electrolytesAspirin Reduced risk of thrombosis Increased risk of excessive bleeding(三 )麻醉前用藥1、消除焦慮緊張，又要避免呼吸、循環(huán)抑制。2、針對心血管病特點的用藥。第二節(jié) 心臟病人非心臟手術麻醉的基本原則一、基本要求 麻醉過程平穩(wěn)，循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，通氣適度， 保持心肌的氧供需平衡，麻醉深淺適度，既達良好鎮(zhèn)痛又不抑制循環(huán)，能將應激反應控制在適當水平，術中不出現(xiàn)知曉。二、根據(jù)病情、全身情況、精神狀態(tài)、手術范圍、麻醉水平和條件進行麻醉選擇。1、處理得當，全麻并不比非全麻危險性大。2、非全麻的選用或與淺全麻復合 有利之處。 骶麻對循環(huán)影響小 急性左心衰、用硬外麻 前后負荷3、全麻藥肌松藥的選擇和應用首先取決于病人心功能。吸入麻醉藥對心肌有不同程度的抑制，異氟醚抑制較輕，氧化亞氮可增加肺血管阻力。靜脈麻醉藥中芬太尼等影響較小，目前多主張用小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼 1020ugkg -1） 為主的靜吸復合麻醉。肌松藥中有維庫溴胺及阿曲庫胺對心率無影響。(三 )全麻誘導中應盡量減輕氣管內插管所致心血管反應。除常用方法外，加適量芬太尼、氟哌利多、硫酸鎂、短效的鈣通道和 受體阻滯藥。操作熟練與輕巧。(四 )各種全麻藥對血流動力學的影響與劑量有關。(五 )維持呼吸道通暢，合理通氣，避免缺氧與二氧化碳蓄積。低 PaCO2( 4kPa)可使冠脈收縮與痙攣。(六 )輸血輸液適當，糾正酸堿失衡，合理使用血管活性藥物。(七 )避免和及時處理心律失常。(八 )不同手術應根據(jù)其特點，在麻醉中按其血流動力學要求處理。二尖瓣狹窄應避免心動過速，二尖瓣關閉不全則輕度增快心率。(九 )加強監(jiān)測、及時處理。血壓血壓 血流作用于血管壁產(chǎn)生的壓力 心臟的泵作用產(chǎn)生血流，當血流遇到血管壁的阻力時，即形成血壓血管壁的彈性影響血壓健康彈性動脈能夠擴張 吸收收縮壓的沖擊動脈硬化：硬化的動脈不能 擴張，動脈壁承受較高的壓力收縮壓 心肌收縮力SBP 心排血量特性 克服臟器臨界關閉壓 以維持臟器血流SBP 12.0 kPa ( 90mmHg ) 低血壓 9.3 kPa ( 70mmHg ) 臟器血流 6.6 kPa ( 50mmHg ) 易停搏血壓的最高值是由血流沖擊動脈壁而形成舒張壓 影響冠脈血流DBP 冠狀動脈灌注壓（ CPP） = DBP - PCWP平均動脈壓 心動周期的平均血壓MAP = DBP + k （ SBP DBP ）K = 0.2 0.4測壓部位 主動脈 0.41肱動脈 0.33股動脈 0.30 足背動脈 0.24平均動脈壓（ MAP） = 舒張壓 1/3 脈壓第三節(jié) 高血壓病人的麻醉原則 高血壓 (hypertension)是以體循環(huán)動脈壓增高為主的臨床綜合征 臨床上高血壓分為二類：原發(fā)性高血壓 （ essential hypertension),又稱高血壓病繼發(fā)性高血壓（ secondary hypertension), 癥狀性高血壓 血壓水平的定義和分類見表：血壓水平的定義和分類（ WHO/LSH)類 別 收縮壓（ sbp)(mmHg)舒張壓（ DBP）（ mmHg）理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高值 130-139 85-891級高血壓（ “輕度 ”） 140-159 90-99亞組：臨界高血壓 140-149 90-942級高血壓（ “中度 ”） 160-179 100-1093級高血壓（ “重度 ”） 180 110單純收縮期高血 壓 140 90亞組：臨界收縮期高血壓 140-149 90圍術期高血壓的危害心臟意外或并發(fā)癥發(fā)生率 腦卒中發(fā)生率 腎功能異常發(fā)病率 收縮壓每增高 10mmHg,心肌缺血發(fā)生率增加1.3倍 ,腦卒中發(fā)生率增加 0.5倍 *高血壓對重要臟器功能的影響高血壓心血管功能腦功能腎功能根據(jù)高血壓病人的特點，強調以下幾個方面1.詳細評估病人的病情至少兩次非同日靜息狀態(tài)下血壓值 ,應連續(xù)三次的平均值 ,（ range of the BP through the day)， 應排除 “ 白大衣綜合征 ” (white coat hypertension)， 了解器官受累的程度。2.認真進行麻醉前準備 對于需藥物治療的病人應將血壓降至適當水平WHO的降壓目標為：中青年 130/85mmHg， 老年人 140/90mmHg， 至少 150/90mmHg。 對于有并存癥或靶器官損害者應適當予以處理3.術前應充分鎮(zhèn)靜，同時避免心動過緩 麻醉選擇應選對循環(huán)影響最小的麻醉藥物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血壓病人。氯胺酮可使血壓顯著升高，心率增快，一般不宜用于高血壓的病人4.麻醉管理比麻醉選擇更為重要 麻醉期間血壓下降不宜超過原來的 20% 預防全麻藥，椎管內麻醉，低血容量和體位改變引起的低血壓 避免麻醉偏淺的刺激或藥物引起的血壓過高 及時處理全麻誘導及術中血壓過高在使用影響血壓的藥物時，應采用滴定（titration)的方法。5.注意輸血輸液，維持內環(huán)境穩(wěn)定6.嗜鉻細胞瘤之類繼發(fā)性高血壓在另章討論