喉罩的臨床應(yīng)用與進(jìn)展,常德市第一人民醫(yī)院麻醉科 易善元,喉罩簡(jiǎn)介,喉罩簡(jiǎn)介,喉罩是介于氣管內(nèi)插管通氣和面罩通氣之間的聲門上通氣裝置。依結(jié)構(gòu)類型不同，其功能應(yīng)用亦不同。具有應(yīng)用范圍廣，操作簡(jiǎn)便，對(duì)呼吸道的損傷、刺激小，并發(fā)癥少，能維持有效、可靠的通氣。第一、二代喉罩對(duì)有的食管反流不能完全防止誤吸，對(duì)需要進(jìn)行高壓正壓通氣的使用受到一定的限制。,喉罩簡(jiǎn)介,喉罩(1aryngeal mask airway，LMA)是由英國(guó)麻醉醫(yī)師Brain于1983年根據(jù)解剖人的咽喉結(jié)構(gòu)所研制的一種人工呼吸道 。通過(guò)喉罩患者既可自主呼吸，又能實(shí)施正壓通氣，是一種介于面罩和氣管插管之間的一種新型維持呼吸道通氣的裝置。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)已將其列為“無(wú)法通氣、無(wú)法插管”困難呼吸道的急救方法。,1 喉罩的結(jié)構(gòu),LMA由通氣導(dǎo)管和通氣罩兩部分組成。通氣導(dǎo)管與普通氣管導(dǎo)管相似。用硅膠制成，其一端開(kāi)口可與麻醉機(jī)或呼吸機(jī)相連接；另一端為通氣罩，罩在喉部形成通氣道，通氣罩呈橢圓形，用軟橡膠制成，周邊隆起，其內(nèi)為空腔，在通氣導(dǎo)管與通氣罩連接處，導(dǎo)管腔的斜面為30度,通氣導(dǎo)管后面的黑線有助于識(shí)別導(dǎo)管扭曲；在通氣導(dǎo)管進(jìn)入通氣罩入口的上部，有兩條垂直柵欄，使其形成數(shù)條縱形裂隙，以防會(huì)厭阻塞管腔。通氣近端與注氣管相連，通過(guò)注氣管向內(nèi)注氣即可使之膨脹 。,2 喉罩的分類,根據(jù)發(fā)展過(guò)程分為第一代、第二代和第三代喉罩，臨床應(yīng)用的喉罩有5種類型 ：LMAClassicTM 經(jīng)典型喉罩：該型喉罩屬第一代產(chǎn)品，是經(jīng)典的和標(biāo)準(zhǔn)的喉罩。 LMAFlexibleTM可曲型喉罩：同屬第一代產(chǎn)品，喉罩的導(dǎo)管內(nèi)鑲嵌螺紋鋼絲，防止導(dǎo)管彎曲時(shí)阻塞,2 喉罩的分類,2 喉罩的分類LMAUniqueTM加強(qiáng)型喉罩：屬于第二代產(chǎn)品，喉罩導(dǎo)管中部經(jīng)過(guò)加強(qiáng)，可防止牙齒咬扁。LMAFastrachTM可行氣管內(nèi)插管型喉罩：也屬第二代喉罩，通過(guò)喉罩管道內(nèi)可引導(dǎo)氣管內(nèi)插管，且成功率較高。LMAProSealTM胃管引流型喉罩：是第三代喉罩，喉罩有雙導(dǎo)管，一個(gè)導(dǎo)管可通氣，另一個(gè)導(dǎo)管可插入胃管引流，可防止胃內(nèi)容物反流誤吸。,3 LMA應(yīng)用的適應(yīng)證, 擇期全身麻醉的患者。 急診科、ICU及各科室急救復(fù)蘇患者。 氣管插管困難患者。,4 LMA應(yīng)用的禁忌證,41 絕對(duì)禁忌證 飽胃、未禁食的患者，是使用第一代和第二代LMA的絕對(duì)禁忌證。因?yàn)長(zhǎng)MA不僅不能防止胃內(nèi)容物誤吸，而且可增加反流物吸入呼吸道的可能。 具有反流危險(xiǎn)的患者，也是LMA的絕對(duì)禁忌證，如肥胖、裂孔疝、妊娠和有胃內(nèi)容物反流史的患者。,41 絕對(duì)禁忌證, 氣管受壓和氣管軟化患者，LMA不能防止氣管受壓和氣管軟化導(dǎo)致的呼吸道梗阻。 咽喉部病變患者，如咽喉部存在膿腫、血腫、水腫、組織損傷的患者，當(dāng)病變導(dǎo)致上呼吸道梗阻時(shí)，也應(yīng)禁忌使用。,42 相對(duì)禁忌證, 肺順應(yīng)性降低或高肺阻力患者，此類患者通常需要用253OkPa(255306cmH，O)的正壓通氣，此時(shí)常發(fā)生喉罩周圍漏氣和正壓通氣的氣體進(jìn)入胃內(nèi)，不僅實(shí)施正壓通氣困難，而且可增加反流和誤吸的發(fā)生率。,42 相對(duì)禁忌證, 氣管插管困難患者雖然在未預(yù)知的插管困難患者或插管失敗患者可以應(yīng)用LMA，但有插管困難病史或預(yù)計(jì)插管困難的患者，應(yīng)相對(duì)禁忌使用LMA。即在此類患者不能LMA代替氣管內(nèi)插管，氣管內(nèi)插管是保證此類患者安全的根本措施。 氣道不易接近或氣管內(nèi)插管不易完成的患者如采用俯臥和側(cè)臥的患者或需麻醉醫(yī)師遠(yuǎn)離手術(shù)臺(tái)時(shí)。因在這些情況下如果LMA發(fā)生位置不當(dāng)或脫出以及嘔吐反流時(shí)，麻醉醫(yī)師不能立即進(jìn)行氣管插管和其他處理。,5 LIMA的優(yōu)缺點(diǎn),51 優(yōu)點(diǎn) 使用方便、迅速、呼吸道維持更容易。 無(wú)需喉鏡，與氣管插管比較，初學(xué)人員放置LMA的難度小，成功率高。 對(duì)不需肌松的手術(shù)，LMA可取代了面罩通氣。 建立呼吸道以便自主通氣和控制通氣。 LMA的位置即使不很理想，也多能維持呼吸道通暢。,5 LIMA的優(yōu)缺點(diǎn),51 優(yōu)點(diǎn) 避免聲門和氣管內(nèi)黏膜損傷。 在淺麻醉狀態(tài)下也能耐受，耐受LMA比氣管內(nèi)導(dǎo)管所需的麻醉藥量少。 麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性提高，置管時(shí)眼內(nèi)壓增高程度減少，麻醉恢復(fù)期咳嗽減少，氧飽和度提高，成人手術(shù)后咽痛發(fā)生率也降低。,5 LIMA的優(yōu)缺點(diǎn),52 缺點(diǎn) 有時(shí)密封效果不好，間歇正壓通氣時(shí)會(huì)導(dǎo)致胃脹氣。 第一、二代LMA比面罩更易出現(xiàn)食管反流，對(duì)未禁食的患者不能完全防止誤吸。 標(biāo)準(zhǔn)的喉罩不宜進(jìn)行高壓的正壓通氣。 口腔分泌物增加,6 LMA的臨床應(yīng)用,LMA已被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉： 1.靜吸復(fù)合全麻的呼吸支持； 2.靜脈復(fù)合全麻的呼吸支持； 3.椎管內(nèi)麻醉復(fù)合淺全麻呼吸支持； 4.日間手術(shù)的應(yīng)用； 5.小兒、眼科手術(shù)的呼吸管理。,6 LMA的臨床應(yīng)用,有的學(xué)者則認(rèn)為選擇略大號(hào)的喉罩有利于減少正壓通氣時(shí)的胃脹氣 。LMA易于放置，一般無(wú)須使用喉鏡，暴露聲門，即可獲得滿意通氣 。LMA有正面插入法和反面插入法兩種。有研究 ，在應(yīng)用LMA的73例患者，其中使用正面插入法者53例，第一次成功50例，余3例第二次插入成功；使用反面插入法者20例，第一次成功19例，余1例第二次插入成功。二者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,6 LMA的臨床應(yīng)用,LMA較氣管內(nèi)插管(intratracheaintubation)的心血管反應(yīng)小。LMA避免了喉鏡對(duì)會(huì)厭聲門感受器、舌根頸部肌肉深部感受器以及氣管黏膜的機(jī)械性刺激，對(duì)交感腎上腺能系統(tǒng)及腎素血管緊張素系統(tǒng)的影響小?？捎糜诟哐獕骸⑿募∪毖托牧λソ呋颊?6 LMA的臨床應(yīng)用,6 LMA的臨床應(yīng)用,LMA還廣泛運(yùn)用于臨床急救，為臨床急救工作提供更便捷、更實(shí)用、更易普及的呼吸道維持和人工通氣方法，以提高急救工作的成功率。以往多采用氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù) . 但前者技術(shù)要求高、難度大，易延誤搶救時(shí)機(jī)；而后者有嚴(yán)重出血傾向者禁用，切開(kāi)時(shí)技術(shù)要求高、損傷大，易產(chǎn)生并發(fā)癥，手術(shù)切口稍有不慎易損傷頸部?jī)蓚?cè)大血管及甲狀腺，甚至造成縱隔氣腫等，而且費(fèi)時(shí)費(fèi)力，對(duì)爭(zhēng)分奪秒的心肺腦復(fù)蘇會(huì)有延隔 。,6 LMA的臨床應(yīng)用,過(guò)去，面罩和氣管內(nèi)插管通氣是急救期間標(biāo)準(zhǔn)的呼吸道控制方法，現(xiàn)已被喉罩取代。英國(guó)30 60 的急救應(yīng)用喉罩，香港伊利沙泊醫(yī)院應(yīng)用率約20 。美國(guó)已將喉罩的應(yīng)用大量推廣到急救醫(yī)療。在日本，將喉罩作為急救現(xiàn)場(chǎng)維持呼吸道的方法已獲法律上的許可。喉罩在我國(guó)各醫(yī)院也正在大力推廣，在麻醉科已廣泛應(yīng)用。,6 LMA的臨床應(yīng)用,有一項(xiàng)研究,在100例急需氣管插管維持呼吸道患者中，僅有9例被非麻醉科醫(yī)師以常規(guī)方法插管成功，平均時(shí)間為6min26s，另91例以常規(guī)方法插管失敗，后被非麻醉科醫(yī)師以喉罩內(nèi)氣管插管獲得成功(由麻醉科醫(yī)師指導(dǎo))，所耗時(shí)問(wèn)僅2min40s。這進(jìn)一步證明了在急救方面喉罩內(nèi)氣管插管完全可取代常規(guī)氣管插管。,6 LMA的臨床應(yīng)用,有文獻(xiàn)報(bào)道，非麻醉科的醫(yī)師分別使用喉罩與氣管內(nèi)插管兩種方法比較，以喉罩緊急控制呼吸道第一次試插成功率80，尤其是插管型喉罩即喉罩內(nèi)氣管插管的出現(xiàn)，使得緊急呼吸道控制方面又發(fā)生了質(zhì)的飛躍。困難氣管插管的發(fā)生率有時(shí)高達(dá)3 ，是熟悉氣管插管的麻醉醫(yī)師常遇到的問(wèn)題 ，而在此方面喉罩內(nèi)氣管插管具有更高成功率 。,7 應(yīng)用LMA 的并發(fā)癥,71 誤吸和反流 與帶套囊的氣管導(dǎo)管相比，第一、二代LMA不能有效防止胃內(nèi)容物誤吸。研究發(fā)現(xiàn)，LMA患者的胃內(nèi)容物反流發(fā)生率可高達(dá)33 ，但是，具有臨床意義的誤吸發(fā)生率僅為190001，2500。,7 應(yīng)用LMA 的并發(fā)癥,72 呼吸道梗阻LMA位置不當(dāng)、通氣罩折疊、會(huì)厭下垂部分遮蓋聲門、通氣罩充氣過(guò)度、溫度升高或N2O彌散使通氣罩內(nèi)容量增加、通氣罩旋轉(zhuǎn)、通氣導(dǎo)管扭折和聲門閉合等原因均可導(dǎo)致呼吸道部分或完全性梗阻。,7 應(yīng)用LMA 的并發(fā)癥,73 咽部損傷LMA可引起咽后壁或會(huì)厭水腫。如果會(huì)厭在通氣導(dǎo)管進(jìn)入通氣罩的開(kāi)口上，即可發(fā)生會(huì)厭水腫。在出血傾向患者，能引起聲帶血腫。另外，操作不當(dāng)可造成懸雍垂和扁桃體損傷以及腮腺一過(guò)性水腫。,7 應(yīng)用LMA 的并發(fā)癥,74 咽喉疼痛 使用LMA引起的咽喉疼痛發(fā)生率為0 12(平均為39)，與同期使用氣管插管患者的咽喉疼痛發(fā)生率(286 )相比要低得多。但在LMA不熟練的情況下，咽喉疼痛的發(fā)生率可增加到12,7 應(yīng)用LMA 的并發(fā)癥,75 LMA意外性脫出 患者頭部位置改變、 固定不牢、通氣罩充氣過(guò)量、LMA型號(hào)不 合適等情況下發(fā)生。,7 應(yīng)用LMA 的并發(fā)癥,76 通氣罩周圍漏氣 通氣罩周圍漏氣 的發(fā)生率為8 20 ，多由通氣罩 型號(hào)、位置或充氣量不合適、正壓通 氣中壓力過(guò)高所致。,7 應(yīng)用LMA 的并發(fā)癥,77 胃脹氣LMA不能準(zhǔn)確占據(jù)下咽部， 特別是通氣罩使喉部發(fā)生不完全性梗阻時(shí), 正壓通氣中氣體可進(jìn)入胃內(nèi)。,7 應(yīng)用LMA 的并發(fā)癥,78 喉痙攣少見(jiàn)，可導(dǎo)致呼吸道負(fù)壓和 肺損傷，單側(cè)或雙側(cè)舌部神經(jīng)損傷而致 味覺(jué)能力下降，單側(cè)舌下神經(jīng)損傷和 喉返神經(jīng)損傷,7 應(yīng)用LMA 的并發(fā)癥,79 口腔分泌物增加 喉罩置入比氣管 內(nèi)插管易耐受，對(duì)氣管黏膜無(wú)刺激，一般 不增加氣管內(nèi)分泌物。,7 應(yīng)用LMA 的并發(fā)癥,710 涎腺分泌不足罕見(jiàn)，因LMA放置 不當(dāng)導(dǎo)致腺體位置改變伴有頜下腺導(dǎo)管部分阻塞。LMA被拉向頭側(cè)時(shí)，套囊向其前方組織施以額外的壓力導(dǎo)致涎腺分泌不足,小結(jié),LMA結(jié)構(gòu)、分類、適應(yīng)癥、禁忌證、優(yōu)缺點(diǎn)、臨床應(yīng)用以及并發(fā)癥等七個(gè)方面進(jìn)行了簡(jiǎn)要介紹.,信息,2007年全國(guó)麻醉年會(huì)將于9月69日在長(zhǎng)沙召開(kāi)，會(huì)議安排有關(guān)于氣道管理技能的培訓(xùn)內(nèi)容，其中喉罩的臨床應(yīng)用就是其主要內(nèi)容之一，希望大家爭(zhēng)取這個(gè)機(jī)會(huì)，現(xiàn)場(chǎng)觀摩其操作演示,