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1、1,抗精神病藥物副反應(yīng)及處理,掌握難點(diǎn) 記住重點(diǎn) 學(xué)會(huì)觀察 精于護(hù)理,2,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,精神藥物治療 精神障礙治療學(xué)簡(jiǎn)史 精神障礙的治療，就是運(yùn)用生物、心理、社會(huì)手段，去除病因，消除癥狀，改變異常神經(jīng)活動(dòng)，恢復(fù)正常精神活動(dòng)，使個(gè)體能夠良好的適應(yīng)環(huán)境，健康地生存發(fā)展。 精神障礙的治療古已有之，眾多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了幾千年的探索。十八世紀(jì)前，精神障礙的治療手段極為有限，主要是所謂“原始心理治療”。大致可分為兩例：一類(lèi)是病人的親友對(duì)病人給與關(guān)懷，鼓勵(lì)、勸導(dǎo)、解釋、照料、幫助等等，類(lèi)似于現(xiàn)代的支持性心理治療。另一類(lèi)則是利用較為強(qiáng)烈的精神刺激來(lái)對(duì)精神病人進(jìn)行治療，如古代中醫(yī)講的以情勝情法和驚者平之

2、法；古代西方以極度的驚嚇對(duì)抑郁癥病人進(jìn)行治療等均可歸于此類(lèi)。另外的一些所謂原始心理治療方法則難免帶有宗教色彩或迷信成分。當(dāng)然，這類(lèi)方法在目前一些地方仍可偶見(jiàn)，但已屬旁門(mén)左道，不登大雅之堂了。 到了十九世紀(jì)，心理治療開(kāi)始系統(tǒng)化，逐漸形成了各種心理治療理論和具有較強(qiáng)操作性的心理治療方法。關(guān)于心理治療的詳細(xì)情況，請(qǐng)參考本書(shū)的心理治療一章。 十九世紀(jì)前，對(duì)精神障礙的軀體治療和藥物治療發(fā)展極為緩慢。藥物多為自然物質(zhì)及礦物質(zhì)，植物等，主要是利用其產(chǎn)生的催吐、通便、導(dǎo)瀉、鎮(zhèn)靜等作用來(lái)治療精神疾病。軀體治療方法則多為約束、水療、熱療、放血、冷療等，但其療效卻非常不理想。,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,十九世紀(jì)中葉至

3、二十世初，Behring、Liebrich、Cervello以及Fisher將巴比妥類(lèi)藥物、水合氯醛、副醛和溴化物等在臨床上使用，但其療效有限，亦未給精神障礙的治療帶來(lái)真正的轉(zhuǎn)機(jī)。 1933年，Sakel依據(jù)其在應(yīng)用胰島素治療鴉片戒斷癥狀時(shí)，某些患者焦慮興奮癥狀卻明顯減輕這一現(xiàn)象而將胰島素用于治療精神分裂癥的興奮狀態(tài)，取得了較好的療效，因而報(bào)道了胰島素休克療法。1935年Meduna報(bào)道了藥物抽搐療法，很快被醫(yī)生所接受。同年，神經(jīng)外科醫(yī)生Monie開(kāi)創(chuàng)現(xiàn)代精神外科療法。19371938年，Cerletti和Bini在臨床上首先嘗試了電抽搐療法。經(jīng)過(guò)種種改良，現(xiàn)在仍在世界各地廣泛應(yīng)用于精神科臨床

4、。 1950年，Charpentie合成氯丙嗪；1952年，Deniker和Delay將其應(yīng)用到精神分裂癥的治療上，發(fā)現(xiàn)其對(duì)幻覺(jué)、妄想、興奮躁動(dòng)、激越，攻擊行為等癥狀均有良好療效。自此，精神障礙治療進(jìn)入了新時(shí)代，同時(shí)也誕生了現(xiàn)代精神藥理學(xué)。此后又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)合成了多種精神障礙的治療藥物，使得精神科醫(yī)生的手中有了多種武器來(lái)應(yīng)對(duì)復(fù)雜難治的各類(lèi)精神障礙。尤其是二十世紀(jì)八十年代非典型精神藥物的出現(xiàn)，使精神障礙治療又上了一個(gè)新臺(tái)階。,4,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,精神障礙的藥物治療應(yīng)掌握 （一）用藥時(shí)機(jī) 藥物治療的目的是消除癥狀，全面改善病人的精神狀況。目前臨床上所使用的大部分精神障礙治療藥物均可導(dǎo)致令人不愉

5、快的不良反應(yīng)，但是，其主要作用仍是可以減輕或消除精神癥狀，減輕病情并明顯改善社會(huì)功能。如果病人存在精神癥狀，則醫(yī)生要廣泛收集資料，包括藥物相關(guān)資料，全面分析，權(quán)衡利弊，判斷得失、如果認(rèn)為利大于弊，則傾向于使用藥物治療；反之，則要考慮使用其他治療方法。 （二）用藥選擇 醫(yī)生選擇精神藥物的先決條件是病人的診斷。只有基于正確的診斷，不依賴(lài)于主訴，治療才可能更有效。有了診斷以后，醫(yī)生要進(jìn)一步了解病人的用藥史（包括既往所用各種精神藥物的療效，產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對(duì)藥物治療的依從性）以及家族史其他病人（如果有的話）的用藥情況，然后來(lái)向病人推薦藥物。當(dāng)然，醫(yī)生也要考慮病人的經(jīng)濟(jì)承受能力問(wèn)題。 （三）最佳劑量 獲

6、得最佳療效，不良反應(yīng)又出現(xiàn)的最少最輕的藥物用量即為最佳劑量。這要求醫(yī)生根據(jù)藥物特性，病人的軀體狀況按照個(gè)性化原則來(lái)調(diào)整劑量直到找出最佳劑量。,5,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,（四）維持劑量 能使癥狀獲得最佳改善或能最大限度地預(yù)防復(fù)發(fā)的最低劑量即為維持劑量。維持劑量的確定也要遵循個(gè)性化原則即因人而異。 （五）治療分期 對(duì)大多數(shù)精神疾病的治療可以分為三期： 、急性期治療 目標(biāo)是減輕或消除急性癥狀，盡快改善病情，恢復(fù)病前功能。 2、鞏固期治療 目標(biāo)是維持和鞏固已取得的療效，防止急性期癥狀復(fù)燃。 、維持期治療 目標(biāo)是預(yù)防復(fù)發(fā)。 （六）應(yīng)注意的問(wèn)題 不要忽視該用藥而不用藥的情況。 不要對(duì)藥物可能產(chǎn)生的毒性作

7、用視而不見(jiàn)。 如果可能、要用最低治療劑量。 用藥前自問(wèn)所選藥物是否非用不可。 應(yīng)備有某些藥物毒副作用的書(shū)面處理方案。,6,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,（七）知情同意原則 任何形式的治療必須得到病人（或其監(jiān)護(hù)人）的知情同意，知情同意意味著病人已被告知有關(guān)治療的情況包括可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。醫(yī)生有責(zé)任對(duì)其所處方的藥物對(duì)病人進(jìn)行藥品知識(shí)教育。主要包括下面的幾個(gè)方面： 01、新處方的每種藥品的藥名及商品名 02、為什么需要用藥。 03、該藥的療效。 04、何時(shí)及如何用藥。 05、使用該藥物時(shí)禁忌的事項(xiàng)（如忌食）。 06、估計(jì)治療所需的時(shí)間。 07、該藥物的起效時(shí)間。 08、可能有的不良反應(yīng)。 09、堅(jiān)持用藥

8、的重要性和遺漏用藥的后果。 10、該藥物是否會(huì)成癮。 11、是否需要驗(yàn)血或其他檢驗(yàn)。 12、需要監(jiān)測(cè)的不良反應(yīng)。 （八）鼓勵(lì)病人堅(jiān)持用藥 （九）注意早期復(fù)發(fā)征象,7,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,二、精神藥物分類(lèi) 精神藥物（psychotropic drug）又稱(chēng)向精神藥物，是指主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以影響精神活動(dòng)的藥物。包括兩類(lèi)：一是擬精神病藥物（psychotomimitics），使正常精神活動(dòng)變?yōu)楫惓?。另一?lèi)稱(chēng)為精神障礙治療藥物（psychotherapeutic or antipsychotic drugs）。一般講的精神藥物主要是指精神障礙治療藥物。精神障礙治療藥物主要分為： 抗精神病藥

9、（antipsychotics） 抗抑郁藥（antidepressants） 抗焦慮藥（antianxiety drugs） 抗躁狂藥（antimanic drugs） 心境穩(wěn)定劑（mood-stabilizers） 其他用于精神障礙治療的藥物。,8,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,抗精神病藥 抗精神病藥物：指一組主要用于治療精神分裂癥及其他精神病性障礙的藥物?？梢杂行У乜刂凭癫∪说木襁\(yùn)動(dòng)性興奮，幻覺(jué)、妄想、敵對(duì)情緒，思維障礙和怪異行為等精神癥狀。主要分為第一代抗精神病藥和第二代抗精神病藥。第一代抗精神病藥又稱(chēng)為經(jīng)典或典型抗精神病藥，按結(jié)構(gòu)可分為三個(gè)亞類(lèi)： 吩噻嗪類(lèi)（phenothiazines）

10、。硫雜蒽類(lèi)（thiaxathenes）,丁酰苯類(lèi)（butyrophenones） 吩噻嗪類(lèi)又可細(xì)分為二甲胺基類(lèi)（aliphatics）,哌嗪類(lèi)(piperazines)和哌啶類(lèi) (piperidines)。 第二代抗精神病藥又稱(chēng)非典型抗精神病藥物包括舒必利(sulpiride) , 氯氮平(clozapine), 奧氮平(olanzapine), 利培酮(risperidone),及奎硫平(quetiapine),其中后三種藥物被公認(rèn)為第二代抗精神病藥的代表藥物，也是目前精神科臨床應(yīng)用最為廣泛的抗精神病藥物品種。,9,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,藥理作用 抗精神病藥的藥理作用相當(dāng)廣泛，作用部位遍及

11、全身各系統(tǒng)、各組織、各器官，從大腦皮質(zhì)、腦干、脊髓、周?chē)窠?jīng)，直到神經(jīng)肌接頭；對(duì)循環(huán)、消化、內(nèi)分泌、造血、皮膚等也有廣泛影響。其對(duì)多種神經(jīng)遞質(zhì)有影響：抗多巴胺、抗去甲腎上腺素、抗膽堿、抗組織胺、抗血清素等作用，這些作用多與抗精神病作用無(wú)關(guān)，而和副作用的發(fā)生關(guān)系密切。 以氯丙嗪為例看它對(duì)各系統(tǒng)的作用 （1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用 鎮(zhèn)靜作用 感覺(jué)閾輕度增高，興奮性降低而不引起明顯皮層抑制。服藥后病人安靜、嗜睡，自發(fā)活動(dòng)減少，但對(duì)各種刺激仍有反應(yīng)?？捎心褪苄?。 起效時(shí)間 靜注幾分鐘，肌注1530分鐘，口服1.01.5小時(shí)；維持時(shí)間約46小時(shí)。 抑制條件回避反射，但不抑制非條件回避反射。 加強(qiáng)中樞抑制藥物的

12、效應(yīng)，強(qiáng)化鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥的作用。,10,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,（2）植物神經(jīng)系統(tǒng)作用: 多數(shù)抗精神病藥物既有外周抗膽堿能作用，又有腎上腺素受體阻斷作用，還有抗組織胺作用，抗5HT作用，因此，其植物神經(jīng)系統(tǒng)作用非常復(fù)雜?？梢援a(chǎn)生擴(kuò)瞳，視物模糊、排尿困難，便秘等等臨床效應(yīng)。 （3）心血管系統(tǒng): 多數(shù)抗精神病藥物既可對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生直接作用，亦可通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周植物神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)其產(chǎn)生間接作用，從而引起心電圖改變等廣泛的心血管系統(tǒng)影響。 （4）內(nèi)分泌和代謝: 多數(shù)抗精神病藥對(duì)下丘腦有直接作用，從而間接影響垂體前葉內(nèi)分泌功能、此種作用相當(dāng)復(fù)雜。其中最突出的當(dāng)數(shù)對(duì)催乳素的影響，導(dǎo)致催乳素

13、升高，臨床上出現(xiàn)溢乳，男子女性乳房。此外，還可以抑制黃體激素和卵泡刺激激素，可引起月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)和性功能障礙。 （5）其它: 對(duì)肝、腎等的作用，在副作用部分詳述。,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,鎮(zhèn)吐作用 很多抗精神病藥都有較強(qiáng)的鎮(zhèn)吐作用。 降低體溫作用 很多抗精神病藥物對(duì)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞具有抑制作用，從而降低其對(duì)體溫的調(diào)節(jié)功能。可使體溫降到正常體溫以下，這與普通解熱藥不同。 影響腦電活動(dòng)。 致痙攣?zhàn)饔?氯丙嗪可加強(qiáng)杏仁核自發(fā)放電，當(dāng)劑量加大時(shí)，杏仁核自發(fā)放電增強(qiáng)，波及皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，即可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作。在抗精神病藥中氯氮平和氯丙嗪的致痙攣?zhàn)饔米蠲黠@，與劑量，加藥速度及個(gè)體敏感性有關(guān)。 錐體外系作用 幾

14、乎所有抗精神病藥物均有錐體外系作用；其與藥物種類(lèi)，藥物劑量及個(gè)體敏感性有關(guān)。,12,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,3、臨床適應(yīng)癥狀 抗精神病藥的適應(yīng)癥狀（靶癥狀或作用譜）非常廣泛，幾乎對(duì)所有的精神病性癥狀均有效。如精神運(yùn)動(dòng)性興奮，躁狂狀態(tài)，幻覺(jué)、妄想、各種思維障礙，情感障礙，意向障礙及行為障礙等。 臨床上主要用于治療分裂癥、對(duì)心因性障礙，器質(zhì)性精神障礙、躁狂狀態(tài)等也有較好療效。一般來(lái)講，其對(duì)分裂癥的陽(yáng)性癥狀效果較好，而對(duì)陰性癥狀效果較差 。 4、禁忌證 抗精神病藥的禁忌證只是相對(duì)意義上的，如有下列情況應(yīng)特別謹(jǐn)慎應(yīng)用。 嚴(yán)重心血管病 急性或重癥肝炎及其他嚴(yán)重肝病 嚴(yán)重腎病或腎功能不全 嚴(yán)重的感染性疾病

15、 血液病、造血功能障礙 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制狀態(tài)或昏迷 抗精神病藥過(guò)敏者 老人、孕婦、兒童慎用,13,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,副作用及其處理 分類(lèi)敘述： 1、精神方面副作用 過(guò)度鎮(zhèn)靜：主要表現(xiàn)乏力，思睡。多見(jiàn)于治療初期，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，可產(chǎn)生耐受性而逐步減輕甚至消失。多不需要特殊處理，但應(yīng)囑病人避免進(jìn)行具有危險(xiǎn)性的操作或工作。,14,精神運(yùn)動(dòng)性興奮：表現(xiàn)為焦慮不安、敵意、易激惹、沖動(dòng)攻擊行為，機(jī)理不清，可以對(duì)癥給予處理。 意識(shí)障礙或中樞抗膽堿能綜合征：臨床表現(xiàn)類(lèi)似中毒，精神障礙如定向障礙，譫妄、近記憶障礙，錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，刻板動(dòng)作或沖動(dòng)行為。還可伴有脈快，多汗、震顫、構(gòu)音不清，擴(kuò)瞳等。用毒扁豆堿可

16、有良好效果。 藥源性抑郁：部分病人應(yīng)用抗精神病藥后可能出現(xiàn)焦慮，煩躁、心境惡劣、快感缺失、消極悲觀等抑郁癥狀。參考既往病史，應(yīng)考慮到藥源性可能。處理：及時(shí)減藥、停藥或加抗抑郁藥。,15,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,神經(jīng)系統(tǒng)副作用 錐體外系反應(yīng)（EPS）發(fā)生率50%70（老年人發(fā)生率更高），與藥物種類(lèi)、劑量、療程、病人年齡及個(gè)體因素有關(guān)。常見(jiàn)以下幾種表現(xiàn)： 藥源性帕金森綜合征（Parkinsonian Syndrome） 特征為運(yùn)動(dòng)不能，肌肉強(qiáng)直，震顫，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。臨床表現(xiàn)為動(dòng)作笨拙、遲緩、少動(dòng)、肌肉僵硬、面具臉、靜止性震顫，曳行步態(tài)、流涎、多汗及皮脂溢出?？捎每鼓憠A能抗帕金森藥對(duì)抗。 靜

17、坐不安（akathisia）表現(xiàn)為不可控制的煩躁不安，不能穩(wěn)定，徘徊，以致焦慮，易激惹等，需與精神癥狀鑒別。安坦、安定及心得安有效。 急性肌張力障礙（acute dystonia） 常出現(xiàn)在治療早期（用藥第一周甚或第一次用藥后），兒童青少年患者多見(jiàn)。表現(xiàn)為個(gè)別肌群突發(fā)的持續(xù)痙攣，面頰、唇和舌肌多見(jiàn)，出現(xiàn)各種奇怪動(dòng)作或姿勢(shì)；咀嚼肌受累可能出現(xiàn)下頜不能閉合；面頰和舌肌受累，出現(xiàn)口眼歪斜、眼球向上凝視（動(dòng)眼危相），斜頸、伸舌、卷舌、張口、扮相；喉肌受累可出現(xiàn)言語(yǔ)和吞咽障礙；四肢軀干肌受累可出現(xiàn)角弓反張，扭轉(zhuǎn)痙攣、步態(tài)不穩(wěn)。,16,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,錐體外系反應(yīng)歌訣： 錐外反應(yīng)最常見(jiàn)，D2阻滯密

18、相關(guān)。吞咽困難和流涎，表情呆滯面具臉。靜坐不能小步轉(zhuǎn)，靜止震顫運(yùn)動(dòng)緩。肌張?jiān)龈叱Ｏ喟?，重者?huì)有頸扭轉(zhuǎn)。強(qiáng)制伸舌偶可見(jiàn)，抗膽堿藥效果顯。長(zhǎng)期存在此癥狀，TD增加有風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)患雙方要關(guān)注，正確選藥可避免。,17,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,處理：東莨菪堿0.2mg口服，每日13次；肌肉注射0.3mg/次。鹽酸苯海索24mg口服每日13次。苯甲托品1mg口服，每日13次；肌肉注射每次2mg。上述藥品具有中樞和外周抗膽堿能作用，因其本身便可產(chǎn)生頭暈、擴(kuò)瞳、視物模糊、口干、便秘、尿潴留、心動(dòng)過(guò)速等副作用，不宜久用或作預(yù)防性使用，只能在癥狀出現(xiàn)后使用，重癥肌無(wú)力及青光眼患者禁用，老年人慎用。如癥狀嚴(yán)重，可考慮換

19、用EPS小的藥物。,18,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（tardive dyskinesia,TD） 一種異常不自主運(yùn)動(dòng)綜合征，在長(zhǎng)期應(yīng)用抗精神病藥時(shí)出現(xiàn)，尤其在減藥或停藥時(shí)。嚴(yán)重者可致殘疾。特征為口舌頰三聯(lián)征，表現(xiàn)為吸吮、舐舌、鼓腮或四肢舞蹈樣動(dòng)作或指劃樣動(dòng)作,19,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,惡性綜合征（Neuroleptic malignant syndrome,又稱(chēng)Malin綜合征，NMS） 表現(xiàn)為顯著的帕金森綜合征（肌肉強(qiáng)勁、運(yùn)動(dòng)不能、木僵、構(gòu)音和吞咽困難）和明顯的植物神經(jīng)功能紊亂（多汗、流涎、血壓不穩(wěn)、心動(dòng)過(guò)速、體溫升高）?？沙霈F(xiàn)意識(shí)障礙，急性腎功能衰竭，死亡率高達(dá)2030。

20、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞升高，轉(zhuǎn)氨酶升高，磷酸激酶肌酸酐（磷酸肌酸）和肌紅蛋白升高。 治療：立即停藥，給予支持治療法，預(yù)防感染?？蓱?yīng)用DA激動(dòng)劑：金剛烷胺、左旋多巴或溴隱亭。尤其溴隱亭較為有效。7.520mg/天，分次口服或560mg天肌注。此外可給肌松劑硝苯呋海因(dunetrolene sod.)100400mg/天。,20,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,惡性癥狀群歌訣： 抗精藥用基礎(chǔ)上，大汗高熱肌緊張。神志不清較常見(jiàn)，肌酸激酶可上揚(yáng)。丘腦D2被阻滯，產(chǎn)生上述系癥狀。治則停藥促代謝，心肺腎衰感染防。水電酸堿要平衡，對(duì)癥治療切莫忘。,21,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,心血管系統(tǒng)副作用 最常見(jiàn)的是心動(dòng)過(guò)速，如

21、超過(guò)120次分，或有胸悶心悸癥狀，可給受體阻斷劑如心得安。 體位性低血壓較為常見(jiàn)。與藥物種類(lèi)、劑量及給藥途徑有關(guān)，其中以肌注多見(jiàn)，靜注最易發(fā)生。突然變換體位可出現(xiàn)頭暈，眼花，心慌、面色蒼白，心動(dòng)過(guò)速等，嚴(yán)重者可致暈厥，摔傷甚至休克。處置：將病人至于頭低足高位，哌醋甲酯1020mg肌注，或給腎上腺素受體激動(dòng)劑阿拉明，但禁忌使用腎上腺素。囑病人不要突然變換體位，尤其是服用氯丙嗪或氯氮平的病人。 心電圖改變：一般為良性，多無(wú)明顯臨床癥狀，停藥后可自行消失。服用甲硫噠嗪、氯丙嗪、氯氮平多見(jiàn)。多數(shù)無(wú)需特殊處置。然而，對(duì)高齡或既往有心血管病者，則應(yīng)降低劑量，緩慢加藥，選用一些對(duì)心血管系統(tǒng)影響小的藥物品種，

22、同時(shí)定期檢查心電圖；不可聯(lián)合用藥。傳導(dǎo)阻滯或病人有胸悶、心悸等主訴時(shí)，則應(yīng)減藥或停藥并注意觀察病情。,22,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,4、呼吸系統(tǒng)副作用 多數(shù)抗精神病藥物對(duì)呼吸系統(tǒng)無(wú)明顯影響。只是氯丙嗪在劑量過(guò)大時(shí)產(chǎn)生呼吸抑制、應(yīng)予注意 5、抗膽堿能副作用 表現(xiàn)為口干、鼻塞者約為20；視力模糊、青光眼加劇者15。便秘及排尿困難常見(jiàn)，高齡者或前列腺肥大者可能出現(xiàn)尿潴留，和梗塞性腸麻痹，這種情況應(yīng)作為急癥處理。 6、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)副作用：血清催乳素升高，可致乳房腫脹、溢乳等，還可有性功能障礙、月經(jīng)紊亂等。體重增加較為常見(jiàn)，還可并發(fā)糖尿病、高血壓。 7、造血系統(tǒng)：氯丙嗪、氯氮平，可導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏。其

23、發(fā)生與劑量無(wú)關(guān)，發(fā)生率也較低。較為少見(jiàn)的有血小板減少癥，全血細(xì)胞減少，溶血性貧血。 8、肝臟損害：早期可見(jiàn)膽汁淤積性黃疸，現(xiàn)已不多見(jiàn)。目前多見(jiàn)的是無(wú)癥狀性肝損害，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，可服用保肝藥物。 9、皮膚：可有皮疹，色素沉著，日光性皮炎等。剝脫性皮炎較為罕見(jiàn)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥并及時(shí)處理。,23,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,抗精神病藥副作用歌訣： 不良反應(yīng)九系現(xiàn)，頻率分為常和罕。精神方面過(guò)鎮(zhèn)靜，興奮躁動(dòng)也可見(jiàn)。意障抗膽綜合征，藥源抑郁很悲觀。神經(jīng)方面有驚厥，錐外反應(yīng)最常見(jiàn)。其中帕森靜不能，急張惡征TD慢。心血管系心過(guò)速，體位低壓較常見(jiàn)，心電改變多良性，Q-T延長(zhǎng)注意觀。呼吸系統(tǒng)可抑制，治療劑量很少

24、見(jiàn)。抗膽堿能瞳擴(kuò)散，視力模糊惡光眼?？诟杀侨拍螂y，便秘腸麻別待慢。肝臟膽郁見(jiàn)黃染，惡心吐瀉似肝炎。谷丙氨酶一過(guò)高，保肝藥物療效顯。內(nèi)分代謝乳脹泌，男性陽(yáng)痿射精難。體重增加高脂糖，多動(dòng)少入進(jìn)展緩。造血罕見(jiàn)全血少，粒胞缺乏萬(wàn)一見(jiàn)。密切觀察早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療可避險(xiǎn)。過(guò)敏皮疹對(duì)稱(chēng)性，斑丘蕁麻多形斑。用藥一周易出現(xiàn)，剝脫皮炎較罕見(jiàn)。此類(lèi)藥物不突停，焦慮失眠惡吐免。,24,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,其他第一代抗精神病藥 1、硫雜蒽類(lèi) 主要有： （1）泰爾登（氯丙嗪噸chlorprothixene、taractan）：抗精神病作用較氯丙嗪差，鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，錐體外系不良反應(yīng)相對(duì)較少，比較適用于伴有焦慮、失眠的患

25、者。主要副作用有乏力、嗜睡、頭暈、低血壓。劑量過(guò)大可能導(dǎo)致癲癇大發(fā)作。 （2）氯哌嗪噸（高抗素，氯噻噸clopenthixol,zuclopenthixol）：是一種高效價(jià)藥物、與奮乃靜的抗精神病作用類(lèi)似，但鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，錐體外系副作用較大，半衰期20小時(shí)，氯哌嗪噸癸酸酯半衰期約為19天，主要用于精神分裂癥的治療?？诜?015mg/d,其長(zhǎng)效制劑每24周肌注200400mg。 （3）氟哌噻噸（三氟噻噸、復(fù)康素flupenthixol）：作用與氟奮靜相似，鎮(zhèn)靜及抗膽堿能副作用不明顯，但錐體外系副作用明顯。屬高效價(jià)低劑量藥物。半衰期約35小時(shí)，氟哌噻噸癸酸酯半衰期717天?？诜?40mg/天，肌注

26、每24周2040mg。主要用于精神分裂癥的治療。,25,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,、丁酰苯類(lèi) 主要代表藥物是氟哌啶醇 3、二苯丁哌啶類(lèi) 常用品種為五氟利多（penfluridol），口服易吸收，半衰期長(zhǎng)達(dá)6570小時(shí)，是目前臨床應(yīng)用的唯一口服長(zhǎng)效制劑，可每周服藥一次，2080mg周，大劑量時(shí)應(yīng)每周兩次口服。錐體外系副作用明顯，多需加用安坦或普奈洛爾。主要用于治療精神分裂癥。 4、苯甲酰胺類(lèi) 代表藥物是舒必利（止嘔靈sulpiride,dogmatil），一般將其看作非典型抗精神病藥?？诜蛰^慢，半衰期8小時(shí)左右。其特點(diǎn)為鎮(zhèn)靜催眠作用小，錐體外系副作用少，體位性低血壓及抗膽堿能副作用亦少，致僵作

27、用很弱。可口服可靜脈使用，主要用于治療精神分裂癥，偶用中小劑量治療抑郁癥。 該藥不良反應(yīng)較輕：失眠、多夢(mèng)、煩躁、倦怠、食欲不振、溢乳、月經(jīng)失調(diào)、性功能障礙、體重增加。大劑量時(shí)可出現(xiàn)錐體外系副作用。偶見(jiàn)EKG改變：T波改變、ST段下移及束支傳導(dǎo)阻滯。,26,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,第二代抗精神病藥 第二代抗精神病藥(Second-Generation AntipsychoticMedication,SGAMs)是指那些相對(duì)于前述傳統(tǒng)抗精神病藥（又稱(chēng)典型抗精神病藥如酚噻嗪，丁酰苯類(lèi)而言），在藥理作用上有別而錐體外系作用很小的新一類(lèi)抗精神病藥，很多人將其稱(chēng)為非典型抗精神病藥。目前臨床上應(yīng)用的主要是氯

28、氮平，利培酮、奎硫平、奧氮平等。,27,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,氯氮平 常規(guī)劑量為200400mg/天，最大不可超過(guò)800mg/天，盡量單獨(dú)使用，因有粒細(xì)胞缺乏的潛在風(fēng)險(xiǎn)，故禁止與卡馬西平合用；最好不與苯二氮卓類(lèi)藥物聯(lián)用以避免抑制呼吸之可能；禁忌與布普品（bupropion）合用（增加抽搐發(fā)生率）。 副作用主要有流涎、過(guò)度鎮(zhèn)靜、思睡、乏力、EEG改變，抽搐發(fā)作；視物模糊、多汗；體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速；惡心、嘔吐、便秘等；肝功改變、體重增加、體溫升高。 粒細(xì)胞缺乏癥是其最危險(xiǎn)的副作用，發(fā)生率很低。多出現(xiàn)在治療的頭18周，高發(fā)生率在治療的525周內(nèi)，但治療的任何時(shí)候均可發(fā)生。一般認(rèn)為與劑量關(guān)系不大

29、，其發(fā)生機(jī)制不清。 用藥注意事項(xiàng)：不與已知具有抑制造血功能的藥物聯(lián)用；不宜與長(zhǎng)效抗精神病藥合用，有潛在抑制造血功能的風(fēng)險(xiǎn)，且一旦粒細(xì)胞減少則長(zhǎng)效劑難以立即消失；治療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常者不能應(yīng)用；定期檢查血象，18周內(nèi)每周一次，以后每月至少一次；向家屬交代有關(guān)事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)看醫(yī)生；白細(xì)胞3.0109/L或中性粒細(xì)胞1.5109/L應(yīng)立即停藥并采取積極的治療措施。,28,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,利培酮 （risperidone,又稱(chēng)維思通risperdal）劑量范圍較小，一般為26mg天，首劑0.5mg口服 副作用主要有： 錐外體系副作用:6mg/天時(shí),錐外體系副作用發(fā)生率相當(dāng)于氟哌啶醇。遲發(fā)性

30、運(yùn)動(dòng)障礙（TD）很少出現(xiàn)。惡性綜合征（NMS）：發(fā)生率極低。其他副作用為失眠、焦慮、激越、靜坐不能、頭暈、低血壓、體重增加、月經(jīng)紊亂、泌乳、陽(yáng)痿和射精障礙。部分病人可有轉(zhuǎn)氨酶升高，低鈉血癥。白細(xì)胞減少罕見(jiàn)。,29,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,奧氮平（olanzapine,商品名zyprexa再普樂(lè)） 常用劑量520mg/天，一般起始劑量510mg/天。副作用主要有頭暈、嗜睡、口干、便秘、焦慮、心動(dòng)過(guò)速、失眠等，偶可出現(xiàn)震顫，靜坐不能等錐體外系副作用，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙少見(jiàn)；食欲增強(qiáng)和體重增加較為多見(jiàn)，可引起催乳素增高。近年來(lái)有引起血糖升高的報(bào)道。應(yīng)慎用于低血壓，心腦血管疾病，肝功能不全及癲癇病人。 該

31、藥的缺點(diǎn)是在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)價(jià)格過(guò)高，很多病人難以承受，從而使用量相對(duì)較少,30,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,奎硫平（quetiapine,商品名思瑞康，國(guó)產(chǎn)商品名啟維）治療劑量為300750mg天 。 常見(jiàn)副作用有頭暈、嗜睡、體位性低血壓，偶可見(jiàn)催乳素水平升高?；旧蠜](méi)有錐體外系副作用。偶爾出現(xiàn)心電圖QT間期延長(zhǎng)。,31,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,抗抑郁藥 抗抑郁藥（antidepressive drugs）是指一類(lèi)用于治療和預(yù)防各種抑郁障礙的藥物。近幾年，其應(yīng)用范圍已有所擴(kuò)大，經(jīng)常被用來(lái)治療焦慮癥，強(qiáng)迫癥，恐懼癥及驚恐障礙等。已經(jīng)成為臨床上最常用的精神藥物。這類(lèi)藥物只能消除抑郁障礙病人的抑郁情緒，但不能

32、使正常人的情緒高漲。,32,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,抗抑郁藥分類(lèi)： 單胺氧化酶抑制劑（MAOLs）:苯乙肼、超苯環(huán)丙胺 雜環(huán)類(lèi)（HCAs）：三環(huán)類(lèi)（TCAs 如阿米替林等） 四環(huán)類(lèi) 選擇性NE再攝取抑制劑：馬普替林 去甲丙咪嗪 去甲替林等 選擇性5HT再攝取抑制劑（SSRIs） 氟西汀 帕羅西汀 舍曲林 氟伏沙明 西酞普蘭 NE及DA再攝取抑制劑（NDRIs） 安非他酮（布普品） 腎上腺素受體拮抗劑、HT 受體拮抗劑 米安舍林 NE及特異的HT能抗抑郁劑（NaSSAs） 米氮平 HTA受體拮抗劑及5HT再攝取抑制劑（SARIs）曲唑酮 奈法唑酮 可逆性單胺氧化酶抑制劑（RMAOIs） 氯吉林

33、嗎氯貝胺,33,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑（TCAs） 這類(lèi)藥物主要有：丙咪嗪（咪帕明，imipramine）、阿米替林（amitriptyline）、多塞平（doxepine）、去甲丙咪嗪（desipramine）、氯丙咪嗪（氯咪帕明chlorimipramine）、去甲替林（nortriptyline）、馬普替林（maprofiline）等。 、TCAs的適應(yīng)證 抑郁障礙：包括各種原因?qū)е碌囊钟魻顟B(tài)。 雙相障礙的抑郁相。 焦慮障礙，驚恐障礙。 強(qiáng)迫障礙（氯咪帕明有效）。 神經(jīng)性厭食。 某些疼痛綜合征。,34,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,禁忌證 嚴(yán)重的心、肝、腎病、癲癇、青光眼、TC

34、As過(guò)敏者禁用。禁與MAOIs合用。 12歲以下兒童、孕婦（尤其孕期頭三個(gè)月），老年患者，前列腺肥大者慎用。 副作用 神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜作用，以阿米替林，多塞平，氯米帕明較強(qiáng)。10老年人可出現(xiàn)細(xì)顫。少部分病人可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作（強(qiáng)直陣攣抽搐）。可有“轉(zhuǎn)躁作用”：在抗抑郁治療過(guò)程中誘發(fā)躁狂狀態(tài)。 抗膽堿能作用 ：TCAs具有外周及中樞抗膽堿能作用。主要臨床表現(xiàn)有：口干、擴(kuò)瞳、視物模糊、青光眼加重、便秘、排尿困難（尿潴留）。約10患者出現(xiàn)注意力、記憶力障礙，50歲以上者出現(xiàn)幾率30%,嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄（中樞抗膽堿能綜合征或抗膽堿能危象）。一旦出現(xiàn)，應(yīng)停藥并對(duì)癥處理。,35,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,心血管

35、系統(tǒng)副作用：可引起低血壓，心動(dòng)過(guò)速或傳導(dǎo)阻滯及心率減慢。心電圖改變：PQ間期延長(zhǎng)，QT間期延長(zhǎng)，QRS波群增寬，室內(nèi)或房室傳導(dǎo)阻滯。 凡是急性心梗后，器質(zhì)性心臟病束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常者最好不用TCAs。在治療中一旦出現(xiàn)心律失常或傳導(dǎo)阻滯應(yīng)停藥換用其他藥物（如SSRIs），因?yàn)榭赡芤?度或3度傳導(dǎo)阻滯而有潛在生命危險(xiǎn)。 其他副作用：偶有過(guò)敏性皮疹、肝損害、粒細(xì)胞減少、體重增加。尚可有惡心、嘔吐、失眠等。 TCAs過(guò)量可致死，主要原因是心臟毒性及傳導(dǎo)阻滯，也可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制而出現(xiàn)昏迷以至死亡。EKG 的QRS波增寬及QT間期延長(zhǎng)可作為心功檢測(cè)指標(biāo)。,36,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,抗抑郁藥副

36、作用歌訣： 神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜顯，轉(zhuǎn)躁抽搐和失眠。中樞外圍抗膽堿，口干視模忌光眼。二便排除有困難，五羥綜合危象險(xiǎn)。心管系統(tǒng)低血壓，竇速竇緩均可見(jiàn)。房室室內(nèi)傳導(dǎo)滯，Q-T延長(zhǎng)室波寬。心梗器質(zhì)傳導(dǎo)滯，最好不把三環(huán)選。藥疹肝損粒胞少，體增惡吐和失眠。,37,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,單胺氧化酶抑制劑（monoamine oxydase inhibitor MAOIs） 主要有：苯乙肼環(huán)苯丙胺 這兩種藥的主要副作用為頭暈、頭痛、體位性低血壓、多汗、震顫、易激惹、皮疹、失眠、口干、排尿困難等。此外，服用MAOIs期間，禁止食用酪胺含量豐富的食物如奶酪、啤酒等，一旦食用可引起高血壓危象；禁止與交感胺，TCAs，S

37、SRIs聯(lián)合應(yīng)用，可能引起5HT綜合征。 可逆性單胺氧化酶A抑制劑（RIMAs），主要由氯吉林（clorgyline）和嗎氯貝胺（moclobemide）， 常見(jiàn)副作用:頭暈、頭痛、惡心、口干、便秘、失眠，低血壓很少。是無(wú)限制不如老一代MAOIs嚴(yán)格，但亦不宜大量進(jìn)食含酪胺的食物,38,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,選擇性5HT再攝取抑制劑（SSRIs）主要有五種藥物應(yīng)用于臨床：氟西?。ㄓ瓤?、百憂解、奧麥侖）、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭。 禁忌證 SSRIs過(guò)敏者； 嚴(yán)重心、肝、腎病者慎用； 老年人，兒童及孕婦（尤其頭三個(gè)月）慎用； 禁與MAOIs、氯米帕明、色氨酸聯(lián)用； 慎與鋰鹽，抗心律

38、失常藥，降糖藥聯(lián)用。,39,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,副作用 SSRIs的副作用明顯少于TCAs（三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑）。其副作用多出現(xiàn)在治療早期，多能耐受，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，副作用往往減輕或消失。 胃腸道：最常見(jiàn)，惡心，厭食，腹瀉，稀便或便秘。偶見(jiàn)嘔吐。與劑量有關(guān)，如飯后服藥惡心癥狀可減輕。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、緊張、焦慮、失眠、可用苯二氮卓類(lèi)藥物對(duì)癥處理。部分患者有乏力，嗜睡等。此外可有痙攣發(fā)作及轉(zhuǎn)躁作用，但均較TCAs為少。 植物神經(jīng)癥狀：口干、震顫、多汗、體重減輕或增加。 性功能障礙：陽(yáng)痿、射精延遲，性感缺失等。 過(guò)敏反應(yīng)：皮疹約4，如出現(xiàn)泛化累及呼吸系統(tǒng)應(yīng)及時(shí)停藥。 罕見(jiàn)低鈉血癥，白細(xì)胞

39、減少。 少見(jiàn)的中樞5HT綜合征（CSS）：這是一種5HT受體活動(dòng)過(guò)渡狀態(tài)，主要發(fā)生在SSRIs與MAOIs合用時(shí)。導(dǎo)致5HT活動(dòng)過(guò)渡，臨床上出現(xiàn)腹痛，腹瀉，出汗，發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，血壓升高，意識(shí)改變（譫妄），肌痙攣，動(dòng)作增多，激惹、敵對(duì)及情緒改變。反射亢進(jìn)，精神錯(cuò)亂，嚴(yán)重時(shí)可致高熱、休克、甚至死亡。其表現(xiàn)與惡性綜合征（NMS）類(lèi)似，應(yīng)立即停藥并按內(nèi)科急診給予處理。,40,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,其他抗抑郁劑 ： 萬(wàn)拉法辛（Venlafaxine,搏樂(lè)欣） ；副作用主要有乏力、出汗、惡心、嘔吐、厭食、便秘、嗜睡、口干、頭暈、震顫、焦慮、視物模糊、陽(yáng)痿及射精障礙。副作用較輕，多數(shù)病人能耐受。該藥蛋白

40、結(jié)合率低，與高蛋白結(jié)合率藥物聯(lián)用時(shí)不存在重要作用。不宜與鋰鹽基苯二氮卓類(lèi)聯(lián)用，禁止與MAOIs聯(lián)用。 度洛西?。╠uloxetine）：常見(jiàn)不良反應(yīng)為惡心，也可引起輕微的血壓升高，腎臟廓清率低于30ml/min或有肝功能異常的患者應(yīng)慎用或禁用,41,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,曲唑酮：具有抗焦慮作用 副作用有：頭暈、思睡、誘發(fā)輕躁狂。體位性低血壓?？诟?、惡心、嘔吐、乏力、尿頻等，可加重牛皮癬和藥疹。偶有肝功能改變，罕有白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少。此外可出現(xiàn)陰莖異常勃起（陰莖疼痛性持續(xù)性充血腫脹），應(yīng)當(dāng)急診處理。尚可有陽(yáng)痿，射精障礙，性感缺失。 該藥過(guò)量較安全。 不宜與MAOIs合用。 （2）奈法唑酮（

41、nefazodone,serzone）主要適應(yīng)證為重性抑郁癥 副作用：不引起體重增加常見(jiàn)副作用為頭暈、頭疼、乏力、口干、惡心、便秘、視物模糊、嗜睡，有時(shí)可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂。,42,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,米氮平（瑞美隆，remeron,mirazapine） 臨床可見(jiàn)鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭暈、乏力及食欲體重增加的副作用。臨床應(yīng)用時(shí)特別注意較為罕見(jiàn)的粒細(xì)胞缺乏的情況，停藥后多可恢復(fù)。,43,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,抗躁狂藥：主要包括碳酸鋰、卡馬西平（酰胺咪嗪）、丙戊酸鈉，丙戊酸鎂，托吡酯（妥泰）及拉莫三嗪，后幾種均為抗癲癇藥。 鋰是堿金屬，一價(jià)陽(yáng)離子 鋰鹽治療的有效血濃度為0.61.2mmol/L, 中毒血

42、鋰濃度為1.4mmol/ L。 對(duì)躁狂抑郁其雙向調(diào)節(jié)作用提供較為合理的解釋。 適應(yīng)證 （1）情感障礙 （2）精神分裂癥：鋰鹽對(duì)分裂癥的情感癥狀有效，對(duì)其核心癥狀無(wú)效。與抗精神病藥物聯(lián)合應(yīng)用。 （3）沖動(dòng)攻擊行為：較為公認(rèn)的是鋰鹽可以減輕沖動(dòng)攻擊行為，可用于精神病人的攻擊行為，兒童行為問(wèn)題，精神發(fā)育遲滯者的暴怒等。 （4）鋰鹽有升高白細(xì)胞的作用，可用于白細(xì)胞減少的病人。,44,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,禁忌證 ： 腎功能衰竭 心力衰竭 急性心梗 室性早搏 病理竇性綜合征 缺鈉或低鹽飲食 重癥肌無(wú)力 妊娠頭3個(gè)月 心臟傳導(dǎo)障礙 帕金森病 癲癇 糖尿病 甲狀腺功能低下 潰瘍性結(jié)腸炎 銀屑病 老年性白內(nèi)

43、障 ,45,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,不良反應(yīng)： 鋰鹽治療時(shí)約30主訴副作用較重，約50有較輕的副作用，約20的病人無(wú)副作用。多數(shù)副作用與劑量有關(guān)，且多為一過(guò)性。出現(xiàn)不良反應(yīng)及中毒的危險(xiǎn)因素有：腎病，低鹽飲食和或高鈉排出、器質(zhì)性腦病，伴有嘔吐和或腹瀉的軀體疾病，應(yīng)用利尿藥及妊娠期。 早期及常見(jiàn)副作用主要有多尿、口干、手細(xì)顫，口有金屬味、肌無(wú)力、困倦、疲乏感。 心血管系統(tǒng)：對(duì)血壓無(wú)明顯影響，可見(jiàn)可逆性T波改變，QRS被增寬或翻轉(zhuǎn)；可延緩竇房結(jié)復(fù)極相，少數(shù)病人可出現(xiàn)竇性心率失常合并暈厥發(fā)作（此時(shí)應(yīng)立即停藥）。 甲狀腺：早期可出現(xiàn)一過(guò)性甲狀腺功能異常，意義不大，部分病人可出現(xiàn)甲狀腺腫大。在鋰鹽治療期間

44、應(yīng)6個(gè)月左右進(jìn)行一次甲狀腺功能檢查。此外，長(zhǎng)期應(yīng)用鋰鹽治療可引起甲狀腺素升高和高血鈣。血鋰水平在治療范圍內(nèi)時(shí)也可能引起抽搐和使重肌無(wú)力癥狀加重。,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,腎臟：早期可有多尿以后逐漸消失。多尿和繼發(fā)性煩渴：24小時(shí)尿量多于3升者約2535%。此外失眠、營(yíng)養(yǎng)差等重要因素。還可以導(dǎo)致脫水和鋰中毒，應(yīng)予注意。長(zhǎng)期治療時(shí)約10%的病人可出現(xiàn)尿濃縮功能障礙，少數(shù)病人甚至出現(xiàn)腎源性糖尿病尿崩綜合癥，此時(shí)抗利尿藥物多無(wú)明顯效果，停用鋰鹽多可恢復(fù)。凡應(yīng)用鋰鹽治療者如果發(fā)現(xiàn)腎臟異常采取相應(yīng)措施處置無(wú)效時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)腎病專(zhuān)家會(huì)診。 皮膚：鋰鹽可加重痤瘡及牛皮癬，亦可引起脫發(fā)。 血漿系統(tǒng)：可引起粒細(xì)胞增多

45、，偶有血小板,47,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,鋰中毒 血清鋰在1.4mmol/L以上，體內(nèi)積蓄鋰過(guò)多時(shí)便出現(xiàn)鋰中毒。也有一小部分易感者或老年人在血清鋰只有0.5mmol/L時(shí)即出現(xiàn)了鋰中毒癥狀。鋰中毒的誘發(fā)因素包括：低鹽飲食、腹瀉、發(fā)燒、脫水、某些利尿藥的應(yīng)用等。 在鋰鹽治療過(guò)程中，不良反應(yīng)與理中毒之間往往并沒(méi)有明確的界限。嚴(yán)重的不良反應(yīng)可能就是理中毒的早期癥狀或先兆如反復(fù)嘔吐和腹瀉，手細(xì)顫轉(zhuǎn)變?yōu)榇诸?、?yán)重的乏力，困倦、煩躁不安以及輕度的意識(shí)障礙。 鋰中毒的典型臨床表現(xiàn)是急性器質(zhì)性腦病綜合征：不同程度的意識(shí)模糊，構(gòu)音困難，共濟(jì)失調(diào)、反射亢進(jìn)、粗顫、肌陣攣、抽搐。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)昏迷、血壓下降、心律失常

46、、蛋白尿、少尿或無(wú)尿。癥狀嚴(yán)重程度與血鋰水平往往呈正相關(guān)：輕度1.42.0mmol/L，中度2.02.5mmol/L，重度2.53.0mmol/L；3.0mmol/L以上可危及生命。,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,避免鋰中毒關(guān)鍵在預(yù)防，預(yù)防的關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握鋰鹽的適應(yīng)證及禁忌證，嚴(yán)格掌握劑量調(diào)節(jié)，嚴(yán)密觀察病人的臨床表現(xiàn)并定期進(jìn)行血鋰水平監(jiān)測(cè)。 鋰中毒無(wú)特效解毒劑，一旦發(fā)現(xiàn)中毒應(yīng)立即停藥，同時(shí)采取措施清除體內(nèi)過(guò)多的鋰：洗胃、輸液，保持水電解質(zhì)平衡。嚴(yán)重時(shí)可采用血液透析，此時(shí)應(yīng)注意，透析后鋰可從全身各組織重新分布至血，血鋰濃度可再次升高，出現(xiàn)反跳，必要時(shí)可反復(fù)透析并每46小時(shí)測(cè)血鋰水平，使保持在1.0m

47、mol/L以下，由于鋰不易透過(guò)血腦屏障，因而在中樞神經(jīng)清除較難，臨床癥狀的改善往往滯后于血鋰水平的下降,49,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,鋰中毒的癥狀及體征 輕至中度中毒（鋰水平1.42。0mmolL） 胃腸道 神經(jīng)系統(tǒng) 嘔吐 頭暈 眼顫 腹痛 吐詞不清 肌乏力 共濟(jì)失調(diào) 嗜睡或興奮 中至重度中毒（鋰水平2.02.5mmol/L） 胃腸道 神經(jīng)系統(tǒng) 厭食 視力模糊 痙攣 持續(xù)性惡心嘔吐 肌纖維自發(fā)性收縮 譫妄 四肢陣攣性運(yùn)動(dòng) 昏厥 深腱反射亢進(jìn) EEG改變 舞蹈指劃運(yùn)動(dòng) 木僵昏迷 循環(huán)系統(tǒng) 血壓低 心律失常 重度中毒（血鋰水平2.5mmolL） 全身痙攣 少尿和腎功能衰竭 死亡,50,抗精神病藥副

48、反應(yīng)及處理,卡馬西平（酰胺咪嗪，carbamazepine,tegretol）是一種廣譜抗癲癇藥。 禁忌證 嚴(yán)重心臟病、肝臟疾病者，卡馬西平過(guò)敏者禁用。周?chē)兄禄饔谩⒃袐D禁用（特別是孕期頭個(gè)月）。禁與氯氮平合用，因可增加粒細(xì)胞腦缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。 4、不良反應(yīng) 服用卡馬西平者將近半數(shù)出現(xiàn)不良反應(yīng)。常見(jiàn)惡心、嘔吐、口干、倦睡、頭暈、頭疼、視力模糊、復(fù)視，眼球震顫。這些情況持續(xù)時(shí)間通常比較短暫、且與用藥劑量有關(guān)，減藥或停藥后即可消失。較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)有下面幾種。 過(guò)敏性皮疹：發(fā)生率約1015%，其中少數(shù)可發(fā)展成剝脫性皮炎和毒性表皮細(xì)胞壞死，因可致死，需急診處理。 房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩或阿斯綜合

49、征，心臟病人禁止應(yīng)用，對(duì)老年人也應(yīng)慎用。 肝功能異常：發(fā)生率可達(dá)20%。此外較為少見(jiàn)的是肝過(guò)敏反應(yīng)，多在治療頭一個(gè)月發(fā)生，可伴有皮疹、發(fā)熱、腹痛等體征癥狀，一旦發(fā)生可致死，應(yīng)立即停藥并急診處理。,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,粒細(xì)胞減少（缺乏）及再生障礙性貧血，發(fā)生率很低，與劑量無(wú)關(guān)，不可預(yù)測(cè)，一旦發(fā)生可致死。其發(fā)生多在治療期的36個(gè)月內(nèi)，也有較晚發(fā)生的報(bào)道。在應(yīng)用卡馬西平期間，應(yīng)定期檢查血象，密切觀察病人的臨床表現(xiàn)。向病人及其家屬講明一旦出現(xiàn)發(fā)燒等感染癥狀應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反映。 低鈉血癥：老年病人中容易發(fā)生。一旦發(fā)生應(yīng)停藥。 過(guò)量中毒 服用卡馬西平劑量大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，代謝有障礙等情況下可能發(fā)生中毒，早

50、期癥狀可有頭暈、鎮(zhèn)靜、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)，嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)一步出現(xiàn)眼震及感知覺(jué)遲鈍。 急性中毒除上述表現(xiàn)外還可表現(xiàn)為激惹性增高，木僵甚至昏迷，劑量過(guò)大可致死。劑量過(guò)大表現(xiàn)為：眼震，眼肌麻痹、小腦癥狀，痙攣、意識(shí)障礙（程度不等），呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速，心律失常、血壓降低，還可有錐體外系作用表現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)中毒，主要是對(duì)癥處理。洗胃，加強(qiáng)利尿，透析。目前尚無(wú)卡馬西平特效解毒藥。,52,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,丙戊酸鹽 副作用： 惡心 體重增加 震顫 不常見(jiàn)的 嘔吐 腹瀉 共濟(jì)失調(diào) 脫發(fā) 構(gòu)音障礙 轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高 罕見(jiàn)的 致死性肝毒性（主要為兒科病人） 可逆性血小板減少 水腫 凝血障礙 出血性胰腺炎 粒細(xì)胞缺乏癥

51、,53,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,抗焦慮藥（antianxiety drugs）是一類(lèi)以減輕焦慮、緊張、恐懼、穩(wěn)定情緒為主同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用的藥物。 苯二氮卓類(lèi)抗焦慮藥 作用： 抗焦慮作用：這是主要作用。 鎮(zhèn)靜催眠作用：中等劑量的苯二氮卓類(lèi)藥物即具有鎮(zhèn)靜催眠作用、對(duì)各期睡眠都有不同程度的影響；增加總的睡眠時(shí)間，縮短入睡潛伏期，降低警覺(jué)性。首次用藥明顯，連續(xù)用藥后可產(chǎn)生耐受性。短效的苯二氮卓類(lèi)藥可引起失眠和焦慮反跳，順行性遺忘、偶可有暴怒。反跳現(xiàn)象與用藥劑量及時(shí)間有一定關(guān)系。 抗驚厥作用：提高抽搐閾，抗驚厥作用較強(qiáng)。其作用是抑制異常放電向外擴(kuò)散而對(duì)病灶本身無(wú)直接作用。 松弛骨骼肌作用。

52、 其他作用：加強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物及酒精的抑制作用。對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)作用輕微，故相對(duì)安全。,54,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,副作用： 一般情況下，此類(lèi)藥物副作用較少，耐受性較好。單劑量偏大或是比較敏感的病人還是可能出現(xiàn)一些副作用。 神經(jīng)系統(tǒng) 常見(jiàn)鎮(zhèn)靜、困倦、嗜睡、頭暈，可影響協(xié)同運(yùn)動(dòng)即出現(xiàn)判斷功能障礙且服藥者往往又察覺(jué)不到，對(duì)某些行為（駕車(chē)、操縱機(jī)器）可有潛在危險(xiǎn)，應(yīng)向患者講明。酒精可加強(qiáng)此類(lèi)藥物的作用。 少見(jiàn)的情況是部分病人可出現(xiàn)脫抑制現(xiàn)象；（與其藥理作用相反的反應(yīng)）如失眠、惡夢(mèng)、焦慮、激惹、敵意、憤怒、攻擊行為，自殺、自傷。一般與腦器質(zhì)性病變相關(guān)。 靜脈給藥時(shí)可引起順行性遺忘，某些藥物單次

53、口服用藥也可出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間短，可在短期內(nèi)恢復(fù)。 心血管和呼吸系統(tǒng) 治療劑量下此類(lèi)藥物對(duì)心肺影響較輕微，對(duì)焦慮癥狀下的心跳、呼吸加快可以恢復(fù)正常。如若劑量過(guò)大或靜脈給藥可致血壓降低，心率加快及呼吸抑制。原有呼吸系統(tǒng)疾病者用藥后可能引起呼吸困難、呼吸暫停發(fā)作增加。 胃腸系統(tǒng) 少數(shù)人服藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹部不適，腹痛，腹瀉等。飯后服用可減輕或消失。 泌尿系統(tǒng) 老年人可出現(xiàn)尿失禁； 少見(jiàn)副作用 關(guān)節(jié)疼痛，肌無(wú)力，多汗，中性粒細(xì)胞減少，口干、大汗、寒戰(zhàn)、皮疹、體重增加等,55,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,5、依賴(lài)性、耐受性 此類(lèi)藥物易產(chǎn)生耐受性是較大缺點(diǎn)。如應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可產(chǎn)生依賴(lài)性（包括精神依賴(lài)和軀體依賴(lài)

54、），驟然停藥可引起戒斷癥狀失眠、焦慮、激越、緊張、不安、流淚、鼻塞、感覺(jué)過(guò)敏、頭痛、惡心、多汗、震顫、癲癇樣發(fā)作及各種幻覺(jué)。一般發(fā)生在27天內(nèi)，持續(xù)約310天。用藥時(shí)間較長(zhǎng)者如緩慢遞減藥量至停藥多可避免戒斷癥狀的出現(xiàn)。 6、過(guò)量及處理方法 此類(lèi)藥物安全范圍大，雖常有過(guò)量服用者，但多數(shù)無(wú)嚴(yán)重結(jié)果，一旦發(fā)生應(yīng)首先支持呼吸及循環(huán)功能，靜脈注射氯嗎噻尼可有效拮抗此類(lèi)藥物的過(guò)量中毒，但應(yīng)注意其誘發(fā)的戒斷癥狀。,56,抗精神病藥副反應(yīng)及處理,丁螺環(huán)酮（buspirone）其抗焦慮作用比苯二氮卓類(lèi)差，但其鎮(zhèn)靜作用弱，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、對(duì)記憶的影響也較小，無(wú)成癮性（依賴(lài)性）。應(yīng)用劑量為5mg，23次日口服，如可耐受

55、則可緩慢加量至10mg，3次日口服，最高不得超過(guò)90mg天。 常見(jiàn)副作用為頭暈、頭痛、惡心、緊張、激越。 禁忌：孕婦、哺乳期婦女；MAOI聯(lián)用。 慎用：心肝腎功能不全者及老年人。,57,復(fù)述,常見(jiàn)不良反應(yīng) 1過(guò)度鎮(zhèn)靜 抗精神病藥物治療早期最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是鎮(zhèn)靜、乏力、頭暈，發(fā)生率超過(guò)10。氯丙嗪、氯氮平和硫利達(dá)嗪等多見(jiàn)，與藥物拮抗組胺H，等受體作用有關(guān)。奧氮平和奎硫平治療患者也可出現(xiàn)。利培酮和舒必利少見(jiàn)。多見(jiàn)于治療開(kāi)始或增加劑量時(shí)，治療幾天或幾周后常可耐受，也有不少長(zhǎng)期服用氯丙嗪、硫利噠嗪和氯氮平者表現(xiàn)多睡和白天嗜睡。將每日劑量的大部分在睡前服用，可以避免或減輕白天的過(guò)度鎮(zhèn)靜。嚴(yán)重者應(yīng)該減藥，

56、并告誡患者勿駕車(chē)、操縱機(jī)器或從事高空作業(yè)。,58,復(fù)述,2 體位性低血壓 體位性低血壓與藥物對(duì)&-腎上腺素能受體作用有關(guān)。臨床表現(xiàn)為服藥后常于直立位時(shí)血壓驟然下降，可引起患者猝倒，多見(jiàn)于低效價(jià)藥物，快速加量或劑量偏大時(shí)。此時(shí)應(yīng)讓患者平臥，頭低位，監(jiān)測(cè)血壓。必要時(shí)靜脈注射葡萄糖，有助于血壓恢復(fù)，必要時(shí)減量或換藥。 3流涎 流涎是氯氮平治療早期最常見(jiàn)的一種不良反應(yīng)，大約643的患者出現(xiàn)流涎。過(guò)度流涎在睡眠時(shí)最明顯，患者經(jīng)常主訴早晨枕頭被浸濕。盡管抗膽堿能藥物可以治療這一不良反應(yīng)，因?yàn)榭鼓憠A能藥物的毒性反應(yīng)，一般不主張使用。有建議外周抗腎上腺素能藥物或者P物質(zhì)可以拮抗氯氮平對(duì)唾液腺的毒蕈堿樣膽堿能效

57、應(yīng)?？蓸?lè)定(01mg或02mg貼劑每周一次)和阿米替林也用于睡眠時(shí)的流涎，最近發(fā)現(xiàn)氯氮平不增加唾液流量而是減少吞咽，因此在睡眠時(shí)候流涎最明顯。建議患者側(cè)臥位，以便于口涎流出，防止吸入氣管，必要時(shí)減量或換藥。,59,復(fù)述,4錐體外系不良反應(yīng) 錐體外系不良反應(yīng)是抗精神病藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)，包括急性肌張力障礙、震顫、類(lèi)帕金森癥、靜坐不能、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等，與藥物阻斷多巴胺受體作用有關(guān)。該不良反應(yīng)常見(jiàn)于高效價(jià)的第一代抗精神病藥物，如氟哌啶醇的發(fā)生率可達(dá)80，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生率也較其他抗精神病藥為高。低效價(jià)第一代抗精神病藥物及第二代抗精神病藥物錐體外系不良反應(yīng)比較少見(jiàn)。利培酮高劑量時(shí)或個(gè)體敏感者也可

58、出現(xiàn)錐體外系不良反應(yīng)，氯氮平、奧氮平和奎硫平致錐體外系不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低。有報(bào)導(dǎo)氯氮平可以改善遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。 錐體外系不良反應(yīng)可發(fā)生在治療的任何時(shí)期，低劑量起始或藥物劑量滴定速度緩慢常可減少錐體外系不良反應(yīng)的發(fā)生；急性肌張力障礙、類(lèi)帕金森癥，可以合并抗膽堿能藥物如安坦等治療；靜坐不能(嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)性不安)，可通過(guò)降低藥物劑量或者使用受體拮抗劑治療；合并使用抗焦慮藥物可以控制抗精神病藥物所致的急性激越。,60,復(fù)述,5泌乳素水平 典型抗精神病藥物常引起泌乳素水平升高及高泌乳素血癥相關(guān)障礙如閉經(jīng)和溢乳、性功能改變。舒必利多見(jiàn)，高效價(jià)典型藥物也較常見(jiàn)。非典型抗精神病藥物利培酮也可導(dǎo)致催乳素水平增高及

59、相關(guān)障礙。奧氮平也有暫時(shí)性催乳素水平升高(早劑量依賴(lài)性)的報(bào)道。氯氮平、奎硫平對(duì)血漿催乳素水平無(wú)明顯影響。該不良反應(yīng)發(fā)生與藥物拮抗下丘腦-垂體結(jié)節(jié)漏斗區(qū)DA受體有關(guān)。目前尚無(wú)有效治療方法，可通過(guò)減藥、停藥、中藥、DA激動(dòng)劑和激素治療。 6體溫調(diào)節(jié)紊亂(下丘腦體溫調(diào)節(jié)的影響) 多見(jiàn)于氯氮平治療者。氯氮平治療頭3周，部分患者出現(xiàn)良性發(fā)熱，最多持續(xù)至治療第10天左右。體溫增高一般不會(huì)超過(guò)1或2，繼續(xù)治療幾天后可恢復(fù)正常，沒(méi)有臨床意義。但是，偶爾也可見(jiàn)到體溫超過(guò)385，需要監(jiān)測(cè)血常規(guī)，停止氯氮平治療。同時(shí)要鑒別診斷是藥源性發(fā)熱、并發(fā)感染或是繼發(fā)于粒細(xì)胞缺乏癥的感染，脫水、高熱、休克、嚴(yán)重木僵或可能是惡

60、性綜合征的癥狀。曾出現(xiàn)過(guò)高熱的患者可以再次給藥，但加量要緩慢。如果仍然出現(xiàn)高熱，需停止氯氮平治療。體溫升高的發(fā)生率大約是28。,61,復(fù)述,7 抗膽堿能作用引發(fā)的癥狀 低效價(jià)抗精神病藥物如氯丙嗪、硫利達(dá)嗪等以及非典犁抗精神病藥物氯氮平等多見(jiàn)， 奧氮平也可見(jiàn)。外周抗膽堿能作用表現(xiàn)有口干、視物模糊、便秘和尿潴留等。利培酮和奎硫平?jīng)]有明顯抗膽堿能作剛，臨床上仍可見(jiàn)到一些便秘和口干發(fā)生。目前臨床上多是對(duì)癥處理。如用腸道軟化劑、瀉藥、補(bǔ)充含纖維較多的飲食或增加體液攝入等治療便秘。中樞抗膽堿能作用表現(xiàn)為意識(shí)障礙、譫妄、言語(yǔ)散漫、出汗、震顫和認(rèn)知功能受損等，與藥物的中樞性抗膽堿能作用有關(guān)，多見(jiàn)于老年人、伴有

61、腦器質(zhì)性病變和軀體病患者。應(yīng)立即減藥或停藥，并對(duì)癥治療。臨床用藥須注意避免抗膽堿能作用強(qiáng)的藥物聯(lián)合使用。 8 體重改變 長(zhǎng)期抗精神病藥物治療常出現(xiàn)不同程度的體重增加，隨著生活質(zhì)量的改善，體重增加成為康復(fù)期治療的較大問(wèn)題，而且容易并發(fā)其他軀體病如糖尿病、高血壓，已越來(lái)越引起人們的關(guān)注。非典型抗精神病藥物所致體重增加發(fā)生率較高。其中氯氮平引起的體重增加最明顯，以下順序?yàn)閵W氮平、利培酮?？蚱襟w重增加較少報(bào)道。體重增加與藥物的強(qiáng)5-HT2C和H1受體親和性有關(guān)。已有氯氮平等致糖脂代謝障礙和引發(fā)II型糖尿病的病例報(bào)導(dǎo)。 目前尚無(wú)有效方法預(yù)防或治療抗精神病藥物誘發(fā)的體重增加。不少體重增加患者食欲增加，建

62、議患者適當(dāng)節(jié)制飲食，酌情增加活動(dòng)。,62,復(fù)述,9肝臟 早期就有氯丙嗪引起膽汁郁積性黃疸的報(bào)道。但是更常見(jiàn)的是無(wú)黃疸性肝功能異常，一過(guò)性的谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高，多能自行恢復(fù)。低效價(jià)抗精神病藥物及氯氮平常見(jiàn)，舒必利、利培酮、奧氮平、奎硫平以及高效價(jià)典型抗精神病藥物也有一過(guò)性肝酶升高的報(bào)道?？珊喜⒈８嗡幬镏委煵⒍ㄆ趶?fù)查肝功能。 。,復(fù)述,10心血管系統(tǒng) 抗精神病藥物的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)常表現(xiàn)為體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩和心電圖改變(可逆性非特異性ST-T波改變，T波平坦或倒置和Q-T間期延長(zhǎng))。低效價(jià)藥物如氯丙嗪、硫利達(dá)嗪、非典型抗精神病藥物氯氮平等多見(jiàn)，與藥物的藥理特性有關(guān)(迷走神經(jīng)松

63、弛反射性心動(dòng)過(guò)速，及-腎上腺素能受體阻斷作用)。與劑量呈依賴(lài)關(guān)系。高效價(jià)藥物氟哌啶醇對(duì)軀體器官作用較弱，雖無(wú)明顯的降低血壓、加快心率的作用，但可引發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯，有猝死病例報(bào)告。舒必利也可誘發(fā)心電圖改變?？蚱綄?duì)心血管系統(tǒng)無(wú)明顯影響，可出現(xiàn)心率輕度加快，竇性脈率增加每分鐘3349次，偶爾出現(xiàn)QTc間期延長(zhǎng)。這些改變多為劑量依賴(lài)性，無(wú)臨床意義，一般可以耐受，如果血壓允許，可以使用受體拮抗劑阿替洛爾、普萘洛爾(氯氮平治療者避免使用普萘洛爾，可增加氯氮平致粒細(xì)胞缺乏癥的危險(xiǎn))。通常的處理辦法是低起始劑量，緩慢加量，一旦出現(xiàn)體位性低血壓，減低藥物劑量，囑咐患者體位改變時(shí)速度緩慢。氯氮平治療者約130004000會(huì)發(fā)生猝倒，伴有呼吸抑制或心臟停