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1、兒科呼吸機應用 武穴市第一人民醫(yī)院 兒科 楊偉成 一、呼吸系統(tǒng)的解剖及生理： 1. 呼吸道 (1)上呼吸道 喉以上的部位稱上呼吸道，它對吸人的空氣 有加溫，加濕，凈化的作用，當氣管插管，寒冷干燥的空 氣可直接進入下呼吸道，損傷氣管、支氣管粘膜的防御功 能，易引發(fā)感染，故在應用呼吸機通氣時必須有良好的氣 體溫化、濕化、凈化裝置。 (2)下呼吸道 喉以下稱下呼吸道，它實際上是一棵氣管、 支氣管樹，可分22級，是空氣進入肺泡的通道，隨支氣管 分級雖然管徑遂漸變細，但其總截面積則不斷增大，氣道 阻力并不增高。 氣管長度，新生兒40mm、l一2歲45mm、 34歲53mm 、 68歲 57mm 、 10

2、一12 歲63mm、14一16歲72mm 、 成人95一122mm。 二肺的容量。 (1)潮氣量(TV) 靜息狀態(tài)每一次吸入或呼出的氣體量稱潮氣量，小 兒為68mlkg體重。新生兒的總潮氣量只有1520ml。 (2)補吸氣量(BRV) 平靜吸氣后再用力吸入的氣體量，它反應肺的吸 氣貯備功能。 (3)補呼氣量(ERV) 平靜呼氣后再用力呼出的氣體量。 (4)肺活量(VC) 最大吸氣后用力呼出的氣體量稱肺活量。 (5)殘氣量(RC) 補呼氣后肺內(nèi)殘留的氣體量。 (6)功能殘氣量(FRC) 平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣體量，即FRCRC十 ERV，它起到穩(wěn)定肺泡氣壓、防止呼肺泡萎陷閉合，使呼氣末肺泡內(nèi)仍

3、有氣體可供氣體交換，減肺內(nèi)右向左分流。 (7)解別死腔(ADV)，存在于終末細支氣管以上氣道內(nèi)的氣體容量，它 不參與氣體交換，ADV約占潮氣量的30%，小兒ADV約為2mlkg體重 ，氣管插管后ADV增加。 三、呼吸機的種類 1定壓呼吸機，當氣道內(nèi)壓力達到預定值 時即向呼氣轉(zhuǎn)換，可以是非恒流驅(qū)動，也 可以是恒流驅(qū)動。吸入氣體的量決定于預 置壓的高低，當胸肺順應性生降低或氣道 阻力增加時，氣道內(nèi)壓力很易達到預定壓 而停止送氣而造成通氣不足。所以使用時 必須有潮氣量監(jiān)測。 2定容呼吸機，當呼吸機送氣達到預定潮 氣量時即向呼氣轉(zhuǎn)換，不論胸肺順應性， 氣道阻力如何變化，預定容量的氣體都能 保證進入肺內(nèi)

4、，但順應性下降，氣道阻力 增加時，吸氣時間將會延長。氣道壓升高 。 3定時呼吸機，達到預調(diào)吸氣時間，即停 止吸氣轉(zhuǎn)向呼氣，只保證吸氣時間，吸入 氣量受通氣方式(恒流，垣壓)氣道阻力力， 胸肺順應性的影響，使用時必須有潮氣量 監(jiān)測。 新生兒多用定壓型呼吸機。由于新生兒肺容 量小，不能一次輸入較大的潮氣量。另外新生 兒肺發(fā)育不成熟，肺泡及小氣道易破裂，出現(xiàn) 氣壓傷，而定容型呼吸機壓力不恒定，因此對 于新生兒，以持續(xù)氣流，時間切換，限壓型呼 吸機最為適宜。 4.呼吸機的治療作用 1、改善通氣功能：正確應用呼吸機可有效保證通氣量，解除 二氧化碳貯留和因通氣障礙所致的缺氧，在糾正呼吸性酸中 毒和降低Pa

5、CO2方面有不可替代的優(yōu)越性。 2、改善換氣功能：應用呼吸機糾正肺內(nèi)氣體分布不均，提高 氧濃度。特別是呼氣末正壓的應用，使通氣血流比例失調(diào) 和肺內(nèi)分流得到改善。能糾正嚴重的低氧血癥。 3、減少呼吸功：平靜呼吸時氧耗量占總氧耗量5以下，而 嚴重呼吸困難時氧耗量可以超過30，使用呼吸機可全部或 部分代替呼吸肌的工作，減少了能量消耗，避免了呼吸疲勞 ，并減輕了循環(huán)負擔 5.應用呼吸機的適應證 1、嚴重通氣不足，二氧化碳貯留，包括中樞性及周圍性呼 吸衰竭。如肺炎、腦炎、氣道梗阻等。 2、嚴重換氣障礙，低氧血癥，如RDS，肺出血，肺水腫等 。 3、神經(jīng)肌肉麻痹所致肺活量減少至正常的13，呼吸幅度 減少，

6、有缺氧表現(xiàn)。如感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎，重癥肌無力 等。 4、大劑量使用鎮(zhèn)靜劑時，需要呼吸機支持。如驚厥持續(xù)狀 態(tài)，新生兒破傷風。 5、新生兒持續(xù)胎兒循環(huán)，需要過度通氣治療時。 6、窒息及心肺復蘇。 7、心胸氣術(shù)后 上呼吸機指征（實用兒科學）： 1.嚴重低氧血癥：在吸入氧濃度（FiO2）為60%的情況下 ，動脈氧分壓（PaO2）60-70mmHg(8.0-9.3kPa)，慢性呼吸衰竭70- 80mmHg(9.3-10.6kPa)，伴pH值 0.60 不宜超過24 h FiO2 0.80 不宜超過12 h FiO2 1.0 不宜超過0.5h。 氧濃度（FiO2） 長期吸入高濃度氧對肺有毒性作用,因此

7、通氣治療 目的FIO2應盡可能地低 FIO2應設(shè)置使PaO2為60-90 mmHg(新生兒) 而嬰幼兒為98mmHg(最高限值)。 PaO2:53-83mmHg對新生兒是正常的 PaO2:98mmHg在早產(chǎn)兒會引起眼晶體后纖維增生 . . 潮氣量（Tidal Volume，VT）： 呼出氣潮氣量 兒童 : 6-8 m1/kg 新生兒: 6-8 m1/kg 早產(chǎn)兒: 8-10 m1/kg 一般選擇1015m1/kg(考慮機械死腔或漏氣) VT的1/3進入肺內(nèi)不進行氣體交換,為解剖死腔氣量 ,2/3在肺內(nèi)完成氣體交換. 小嬰兒一般不用帶囊的氣道插管,漏氣在所難免. 漏氣大于20%考慮換管,或改為定

8、壓通氣. MV=VTR 較單用VT全面 新生兒:150-250ml/分 幼兒:800-1200ml/分 每分肺泡通氣量:一般無此設(shè)定,理論上進入和 排出的VT和MV是一樣的 每分通氣量（minute ventilation，MV） 2、吸氣峰壓（PIP）： 定壓型呼吸機，PIP是決定潮氣量的主要因素。提 高PIP可使萎縮肺泡擴張，PaO2上升；可增加每 分通氣量，使PaCO2下降。應用時應根據(jù)患兒體 重，肺部病變性質(zhì)、程度來調(diào)節(jié)，初調(diào)值有呼吸 道病變者2025cmH2O，無呼吸道病變者15 20cmH2O。PIP30cmH2O稱為高PIP。PIP過高 易產(chǎn)生氣壓傷及通氣過度。另外高壓力易損害支

9、 氣管粘膜，發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良。若PIP過低則 產(chǎn)生通氣不足，PaO2下降。 吸氣峰壓（PIP）： 正常 10-20cmH2O 新生兒 10-15cmH2O（輕） 20-25cmH2O（ 重） 輕度病變 20-25cmH2O 中度病變 25-30cmH2O 嚴重病變 30cmH2O 通過觀察胸廓起伏幅度來判斷 肺過度膨張的后果是容積傷,在嬰、幼兒的機械通氣中壓 力限制尤為重要。根據(jù)年齡和肺部疾病 PIP不應超過20- 25cmH2O 更改吸氣壓力應以2 cmH2O 為一個臺階. 壓力波型的調(diào)節(jié):方波,正旋波,矩型波, 既要使肺泡打開,由要減少大流速氣流對肺強烈沖擊 3、呼氣末正壓（PEEP）

10、： 機械通氣時PEEP的作用與自主呼吸時用CPAP的意義相同 ，其目的是在呼氣未給予一定的壓力，增加功能殘氣量， 穩(wěn)定肺容量，改善肺順應性，提高通氣血流比。正常呼 氣時，聲帶部分關(guān)閉，使肺內(nèi)有一定的功能殘氣量。氣管 插管后這種生理功能受到損壞，而且新生兒正常功能殘氣 量占有比例較成人大，因此在新生兒呼吸機通氣時均應有 一定的PEEP。初調(diào)值：有呼吸道病變時35cmH2O，患 RDS時PEEP可以升高，因此時肺順應性較差，PEE 7crnH2O稱為高PEEP。PEEP過高易造成肺氣腫及CO2留。 無呼吸道病變時23cmH2O，有嚴重肺氣腫的病人， PEEP可以設(shè)置為0。 無呼吸系統(tǒng)病變 2-3

11、cmH20 呼吸系統(tǒng)病變 4-6 cmH20 PEEP就是基線壓大于大氣壓的壓力水平,PEEP不是指整個呼氣相壓力 均維持在該水平,而是在呼吸末那一時點的壓力水平. 更改PEEP每次以1-2 cmH2O為宜。 拔管前PEEP推薦最低為2 cmH2O, 新生兒一般不主張使用高PEEP(6-10 cmH2O) 有心肌損害的病兒不能接受並導致肺的過度膨張和肺血流灌注的減少 最佳PEEP 對循環(huán)無不良影響 最大的改善肺順應性,最小的肺內(nèi)分流小于心排量的15% 最高的氧運輸 最低的FIO2時的最小PEEP 平均氣道壓力（MAP）： 平均氣道壓力的定義是在一個呼吸周期中，呼吸道內(nèi)瞬間壓力的平均數(shù) 。它是一

12、個綜合評定呼吸機參數(shù)功能的指標。增加MAP提示氧合功能增 加。提高PIP、PEEP和延長吸氣時間都可使MAP增加。一般呼吸機上均 有MAP數(shù)字顯示。壓力限制型呼吸機可按下列公式計算： 其中K為常數(shù)，用方形壓力波時（流速6Lmin）k10，用正弦壓 力波時（流速6Lmin）K05。無肺部病變者。MAP維持 5cmH2O即可。通常為1012cmH2O。一般MAP12cmH2O稱為高 MAP。 MAP約在5-10 cmH2O之間. MAP應盡可能地低以減少氣壓傷的危險。 MAP PIPTi 十 PEEPTe Ti 十 Te 平均氣道壓過高 5cmH20 健康兒 20cmH20 嚴重肺疾病 15cmH

13、20時可致肺損傷和心臟壓迫 一般應保持在 0.30 3、頭罩吸氧時FiO20.40 4、拔除氣管插管者，出現(xiàn)明顯三凹征或呼吸窘迫 5、RDS患兒用CPAP時FiO20.40，應氣管插管，并用PS， 但也可以用PS后拔管，再用CPAP 6、早產(chǎn)兒呼吸暫停 7、PaCO20.5時，PaO20.5 時，Pa02 2OmmHg要慎用 體重小于 750 克的早產(chǎn)兒 八、CPAP的使用方法 1、預調(diào)參數(shù) 將最初壓力調(diào)到45cmH20 供氣流量應大于通氣量的3倍 即68ml/kg 呼吸次數(shù) /min 3 一般供氣流量為 57L/min， FiO2 與給 CPAP 以前相同 1015 分鐘后測定血氣，同時監(jiān)測

14、病情變化 調(diào)節(jié)方法 用CPAP后Pa02 仍低，可逐漸增加壓力 每次以 12cmH20 的梯度提高 最高壓力不宜超過 8cmH20 同時可按0.050.10 的幅度提高Fi02 也可將壓力保持在 56cmH20不變 僅提高 Fi02，使 Pa02 達到5080mmHg 若 Pa02 不能維持5OmmHg以上，改用機械通氣 若Pa02持續(xù)穩(wěn)定，應逐漸降低Fi02, 每次遞減 0.05 當 Fi02 0.40 時 ，Pa02 仍維持在 5080 mmHg 可按每次 l cmH20 的梯度遞減壓力 直至降低到 23 cmH20 3、 CPAP的撤離 當 CPAP 為23cmH20 病情穩(wěn)定及血氣保持

15、正常1 小時以 上 可撤離 CPAP，改用頭罩吸氧 Fi02 調(diào)高 0.050.10, 以維持正常功能殘氣量 防止 Pa02 降低 然后根據(jù)患兒病情及血氣情況，緩慢降低 Fi02 直至呼吸空氣后，撤去頭罩 并發(fā)癥及其防治 肺氣壓傷的發(fā)生，與 CPAP 壓力直接相關(guān) 也與患兒的基礎(chǔ)疾病的病理特點密切相關(guān) 使用 CPAP 時 , 應動態(tài)監(jiān)測病情變化 根據(jù)肺部病變情況及肺順應性變化 及時調(diào)整 CPAP 壓力 , 預防和減少氣壓傷的發(fā)生 2、腹脹： 經(jīng)鼻塞或鼻咽 CPAP 治療的新生兒 由于容易吞入空氣而引起腹脹 嚴重者可阻礙膈肌運動而對呼吸造成影響 腹脹在出生體重較輕的早產(chǎn)兒尤其多見 可能與早產(chǎn)兒腸

16、蠕動功能不成熟有關(guān) 為防止 腹脹 , 可置胃管排氣 3、鼻粘膜損傷 鼻塞固定過緊 , 可壓迫鼻粘膜 引起局部粘膜和皮膚損傷 為減少鼻粘膜損傷 , 應做到精心護理 注意鼻塞不要固定過緊 并定時檢查鼻塞位置是否正常 4、二氧化碳潴溜 由于CPAP增加氣道阻力 使CO2排出困難 可能會發(fā)生CO2潴溜 5、對心血管功能的影響 一些 CPAP 系統(tǒng)依賴高呼出阻力的閥門來提高正壓 盡管這樣可以提高動脈血氧 但它也可以發(fā)生 “ 氣體陷閉 ” 和降低肺的順應性 如 CPAP 過高, 胸腔內(nèi)的壓力也隨之增加 可使血流淤積在肺的毛細血管床中 肺過度膨脹也可以使肺血回流到右心室減少 肺血管阻力增加, 引起心輸出量減

17、少 血流通過卵圓孔發(fā)生右向左分流 6、對腎功能的影響 若 CPAP 壓力過大 可導致胸內(nèi)壓增加而使心輸出量減少 循環(huán)血液發(fā)生重新分配 使腎臟血流量減少, 對腎功能造成影響 監(jiān) 護 為保證機械通氣安全有效，在使用呼吸機過程中，應有以 下各項監(jiān)護。體溫：置患兒于遠紅外輻射搶救臺或暖箱 內(nèi)，同時監(jiān)測體溫，每小時測量一次，并記錄臺溫或箱溫 ，保持患兒體溫恒定，避免出現(xiàn)硬腫。出入量：每日精 確計量入量，用輸液泵24小時勻速輸入，準確記錄尿量， 新生兒每日尿量應在1mlhkg以上。同時每日測一次體 重。胸片：使用呼吸機前后應各攝一張胸片，根據(jù)病情 需要每日或隔日攝片，以了解肺部病情變化及氣管插管的 位置。

18、血氣分析：是最要的監(jiān)護手段，用機前及用機后 各半小時到一小時各查一次血氣，以后根據(jù)需要每隔48 小時測一次，有變化隨時測。有條件者可監(jiān)測脈搏氧飽含 度及呼氣末二氧化碳分壓，也可用經(jīng)皮氧分壓和經(jīng)皮二氧 化碳分壓監(jiān)護。每小時記錄各項生命體征，包括心率， 血壓，自主呼吸等，呼吸機參數(shù)，輸液速度，輸入量，以 及患兒皮膚顏色，胸廓運動和呼吸音等。 2、故障 在呼吸機治療過程中，醫(yī)務(wù)人員若經(jīng)驗不足，操作不當， 常會出現(xiàn)一些故障，影響機械通氣的正常進行，甚至產(chǎn)生 險情，必須及時發(fā)現(xiàn)并消除這些故障。堵管：堵塞物常 為痰檢或凝血塊，通常為不完全阻塞，阻塞部位多在氣管 插管頂端12cm處，因管腔變窄，阻力增加。潮

19、氣量減 少，患兒自主呼吸增強，甚至出現(xiàn)吸氣性胸廓凹陷，常伴 有青紫，需加大吸入氧濃度，用球囊加壓給氧時，可有阻 力增加，檢查血氣可見PaCO2升高PaCO2下降。懷疑為堵 管應及早撥出重新插入新管。脫管：新生兒多為經(jīng)口氣 管插管，若故定不牢，在吸痰過程中或搬動患兒體位時， 插管容易脫出，插管太淺，下端離聲門太近也是原因之一 。脫管時可見患兒突然出現(xiàn)青紫，自主呼吸增強，肺部聽 診聽不到氣體壓入肺內(nèi)的呼吸音，用復蘇器按純氧加壓給 氧時，青紫不緩解，疑為脫管應立即將管拔出，重新插管 。 3、插管過深 插管深度通常以導管前端黑色標記為準，黑色部 分恰好插入聲門口為宜，胸片上導管頂端位置就 在第2胸椎水

20、平，或在氣管分叉上l2cm處。插管 過深時，導管頂端易進入右側(cè)支氣管，使右肺進 入氣體過多，產(chǎn)生肺氣腫，甚至氣胸；而左肺因 進入氣體不足而形成肺不張。在呼吸機治療過程 中，如發(fā)現(xiàn)兩側(cè)肺呼吸音不等，右側(cè)強于左側(cè)， 或右側(cè)購廓高于左側(cè)，應高度懷疑插管過深，攝 胸片檢查導管的位置，或?qū)Ч馨纬?01 5cm，聽診兩側(cè)呼吸音完全對稱再重新固定。 4、自主呼吸與呼吸機對抗 在機械通氣過程中，若患兒自主呼吸很強，與呼吸機的頻 率不同步，則可以影響機械通氣的效果，增加呼吸機的消 耗，加重循環(huán)負擔，不但不能收到緩解缺氧和解除CO2潴 留的效果，而且還會適得其反。處理方法為：查明病因 ，檢查呼吸機安裝是否有誤，

21、排除呼吸機本身的原因；對 于痰堵塞，管道不暢者，應給予吸痰等處理。提高呼吸 機參數(shù)，通過適當增加PIP和呼吸率等，使血氣盡快恢復 正常。可同時用苯巴比妥1015mgkg肌注或安定0 510gkg靜注，必要時也可用嗎啡00502mg kg靜脈緩注。若用鎮(zhèn)靜劑效果不明顯，可用肌松劑， 常用本可松（pancronium bromide）00501mgkg 靜注必要時23小時后可重復應用。 機械通氣的撤離 呼吸機支持的最終目標是撤離呼吸機。 大部分病人撤機非?？旖莺头奖悖械?病人如存在嚴重肺疾病，神經(jīng)肌肉病變， 多器官衰竭等撤機較困難，需要慢速的周 密計劃撤機 臨床指標 病人一般情況好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，原

22、發(fā)病得到控 制，循環(huán)平穩(wěn)，營養(yǎng)狀態(tài)及肌力良好。 各臟器功能改善：意識清楚或腦干功能穩(wěn) 定，呼吸功能明顯好轉(zhuǎn)，自主呼吸增強， 咳嗽有力，能自主排痰，對吸痰耐受較好 ，無缺氧及CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定 ，減低機械通氣量，病人能自主代償。 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：血氣分析穩(wěn)定，酸堿平衡得 到糾正，水、電解質(zhì)平衡，血紅蛋白維持 在10g/dL以上，吸氧濃度降至40以下， 通氣頻率降至10次/min，PEEP降至 5cmH2O以下。 較大年齡組患兒心理狀態(tài)良好，能理解并 配合撤機 新生兒 原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。 自主呼吸有力，呼吸機的支持已明顯小于 自主呼吸的作用。 呼吸道分泌物不多，能耐受每2小時1次

23、的 吸痰操作，無全身情況惡化。 FiO20.4，PIP1.96kPa(20cmH2O)，血氣 正常。 RDS患兒日齡3天 步驟： 先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至 30cmH2O。 再降低FiO2，每次降低0.05，直到低至0.6。 進一步降低PIP，直到低于20cmH2O，并可同時降 低PEEP，每次降12 cmH2O，直至降到4cmH2O 。 進一步降低FiO2，每次0.05，直到低于0.4。 降低RR，每次5cycle/min，直到降低至5 10 cycle/min。 間斷地置患兒于CPAP，并逐漸延長置于 CPAP的時間，以誘導患兒自主呼吸。如能 耐受CPAP1小時以上，應

24、每小時吸痰，復蘇 氣囊加壓給氧1次，以防肺不張。 逐漸降低、撤出PSV 注意事項 每次降級10分鐘后，須作血氣分析。 如結(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)降，如結(jié)果穩(wěn)定在正常 范圍內(nèi)，可稍降或暫停。 如血氣惡化，則回升到上一次的各項設(shè)定 值。 撤除失敗的原因BPD、PDA伴心衰、中樞神 經(jīng)系統(tǒng)損傷等。 呼吸機依賴處理 提供充足的營養(yǎng)支持 糾正酸堿、電解質(zhì)和代謝紊亂 識別和糾正撤機失敗的原因 根據(jù)不同病人的具體情況確定個體化撤機 方案 降低附加的呼吸功 拔管后的誤吸與喉頭水腫 是拔管后重新插管的主要原因 拔管后誤吸的預防措施 體位可能是最重要的 胃的張力、容量及蠕動情況與之相關(guān)，因 而應積極處理，比如鼻飼時應用胃腸泵持 續(xù)泵入、適當?shù)奈竸恿λ幬锏?抑酸劑的應用可能與之有關(guān)，故應限制應 用 盡量避免應用鎮(zhèn)靜藥物 喉頭水腫預防（插管、固定、留置） 喉頭水腫處理 拔管前應用地塞米松并不能有效預防喉頭 水腫的發(fā)生，拔管后應用地塞米松霧化吸 入的作用亦未被證實。（ 撤機與拔管的護理問題 包括一般監(jiān)護、脈氧飽和度、心率、呼吸動度、 頻率與方式、肺部體征、精神狀態(tài)等。 禁食 體位 呼吸道濕化 使痰液粘稠度在度度之間 翻身、拍背、吸痰 避免呼吸抑制劑 24小時內(nèi)控制液量