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合村鄉(xiāng)衛(wèi)生院創(chuàng)建乙等衛(wèi)生院評審匯報 一、基本概況 合村鄉(xiāng)人口10343人距離縣城60㎞，合村鄉(xiāng)衛(wèi)生院是一所集“基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生”于一體的綜合性衛(wèi)生院。它創(chuàng)建于1956年，幾經(jīng)變遷現(xiàn)醫(yī)院于XX年改擴建而成，占地面積2172㎡，幾年來，我院先后獲得“省規(guī)范化衛(wèi)生院”“省級衛(wèi)生先進單位”“杭州市健康單位”“桐廬縣綠色醫(yī)院”、“桐廬縣群眾滿意醫(yī)院”等榮譽，我院內(nèi)外環(huán)境優(yōu)美、整潔，科室布局相對合理，各項服務(wù)流程簡明、便民。 二、創(chuàng)建前期工作 多次召開會議，制定實施方案，成立以院長為組長，以各科負責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任，落實到人。認真開展了自查自評，不斷總結(jié)完善臺賬資料。 三、自我評審 自評總分802.5，其中設(shè)施設(shè)備得25分，科室設(shè)置44分，人員配備得28分，基本醫(yī)療得247分，公共衛(wèi)生得294分，機構(gòu)管理得164.5分. 四、前置條件 八項指標符合評審要求 1、工作人員遵紀守法，近年來無使用非衛(wèi)技人員上崗情況，在崗醫(yī)務(wù)人員無違法行為發(fā)生，各崗人員均持有上崗證； 2、安全執(zhí)業(yè)，近兩年本院未發(fā)生二級及以上醫(yī)療事故； 3、歷年來也無違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告、無偽造、篡改或銷毀病歷資料等行為的發(fā)生。 4、近幾年來未發(fā)生重大事件瞞報情況； 5、能及時完成上級下達的各類指令性或公益性工作任務(wù)； 6、本院無出租、承包內(nèi)部科室等行為。 五、設(shè)施設(shè)備 （一）、基礎(chǔ)設(shè)施 1、業(yè)務(wù)用房1015.43㎡，核定床位7張，符合指標要求； 2、醫(yī)療與預(yù)防保健區(qū)域分設(shè)，一樓為門診區(qū)域，二樓為預(yù)防保健區(qū)域； 3、基本設(shè)備齊全，主要有DR，多普勒超聲儀，半自動生化儀、血球分析儀、尿常規(guī)分析儀、心電圖機、洗胃機等等； 4、信息系統(tǒng)建設(shè)符合指標要求，門診、收費、電子檔案均使用HIS系統(tǒng)。 （二）、科室設(shè)置 1、臨床科室有內(nèi)、外、兒、全科、中西醫(yī)結(jié)合、康復(fù)科、急診、留觀室等 2、醫(yī)技科室有中西藥房、檢驗、放射、B超、心電圖室、消毒供應(yīng)室等 3、公共衛(wèi)生科有健教室、疾病控制、衛(wèi)生協(xié)管、婦兒保健門診、健康檔案室、計劃免疫門診、衛(wèi)生應(yīng)急辦公室等 4、行政科室有院辦、醫(yī)務(wù)科、公共衛(wèi)生科、財務(wù)科、后勤管理科等 六、人員配備 1、我院核定編制17人，在崗在編衛(wèi)計人員15人，在編率83.3%，符合指標要求； 2、人員結(jié)構(gòu)：全院職工總數(shù)18人，其中衛(wèi)計人員17人，衛(wèi)技人員占比為94%： 3、學(xué)歷結(jié)構(gòu)，大專以上13人，占比為76.5%； 4、職稱結(jié)構(gòu)，中級2名，初級15人。 七、基本醫(yī)療 1、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，急救演練，進一步提高診療水平； 2、開展24小時的急診、門診服務(wù)。臨床醫(yī)生能較熟練掌握常見急診的操作規(guī)程；能熟練完成各種常見病、多發(fā)病、慢性病的診斷、治療及保健咨詢等服務(wù)； 3、中醫(yī)氛圍日益濃厚，現(xiàn)已開展中西醫(yī)結(jié)合門診、中醫(yī)康復(fù)理療等服務(wù)，平時注重中醫(yī)保健知識的宣傳，定期下村進行中醫(yī)保健知識的宣教； 4、設(shè)有中醫(yī)康復(fù)門診，有兼職康復(fù)人員1人，配備基本的康復(fù)設(shè)備。日常能開展基本的康復(fù)服務(wù)。 5、臨床各項質(zhì)控指標基本符合要求，小病進社區(qū)比例兩年平均為66%，門診處方門診病歷書寫合格率為99%，門急診均次費用兩年相比下降2%，抗生素處方比例為36%，靜脈點滴處方比例為27%。 6、能開展三大常規(guī)和簡單生化項目，放射、超聲、心電等輔助檢查都能常規(guī)開展，其中心電已實現(xiàn)遠程會診。 7、嚴格執(zhí)行門診護理各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。設(shè)立院感辦公室，落實專人 負責(zé)，按要求做好各項常規(guī)消毒工作，執(zhí)行醫(yī)療廢棄物規(guī)范化管理。 8、能嚴格執(zhí)行基本藥物制度，所有藥品實行統(tǒng)一采購，做到及時入庫，定期盤點。幾年來，無發(fā)生指定渠道外購藥的情況。 9、建立了藥品動態(tài)管理制度，成立藥事委員會，定期開展處方點評。 10、利用LED屏及時更新、隨時公開藥品價格信息。 11、精、麻、毒、放等特殊藥品存放、使用、管理均能嚴格按規(guī)范執(zhí)行，做到賬物相符。 八、公共衛(wèi)生 （一）、健康教育工作 1、結(jié)合實際每年初制定計劃，分層次、多形式的開展健康教育； 2、目前我院有印刷類宣教資料13種、音像類6種，其中中醫(yī)方面的有4種； 3、開展健康教育的形式主要有知識講座、黑板報、LED、門診面對面等，轄區(qū)各站室均設(shè)有健康教育宣傳欄； 4、入村開展健康宣教活動平均每月一次，每年組織一次居民健康知曉率調(diào)查，13-14年的居民健康知曉率平均為85.4%。 （二）、兒童保健工作 1、新生兒訪視率為100%； 2、0--3歲兒童標準系管率為97.7%； 3、高危兒管理率達100%。 （三）、孕產(chǎn)婦保健工作 1、早孕建冊率為100% 2、5次及以上產(chǎn)前檢查率為98% 3、產(chǎn)后訪視率為100% 4、高危孕產(chǎn)婦管理率為100% （四）、居民點子健康檔案管理工作 1、轄區(qū)居民健康檔案規(guī)范建檔率為99%； 2、健康檔案合格率為93%； 3、電子健康檔案使用率75%。 （五）、老年人保健工作 1、60歲以上老年人健康管理率100%； 2、健康體檢表完整率95%。 （六）、高血壓管理工作 1、高血壓患者管理率為97.9% 2、高血壓規(guī)范管理率為94.4% 3、高血壓管理人群血壓控制率為65.6%。 （七）、糖尿病管理工作 1、糖尿病患者管理率為100% 2、糖尿病患者規(guī)范管理率為95.5% 3、糖尿病管理人群血壓控制率為61.2%。 （八）、重癥精神病管理 1、重癥精神疾病患者44人，管理率為100%; 2、重癥精神病患者規(guī)范管理率為80%； （九）、計劃免疫工作 1、適齡兒童接種率為94.2%；其中適齡兒童含麻疹疫苗兩劑次接種率為98.5%； 2、入托、入學(xué)查驗接種率為96%； （十）、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告 傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)制度、網(wǎng)絡(luò)健全，無漏報瞞報情況。 （十一）、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)查 1、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管各項制度建立、健全； 2、能積極配合上級做好學(xué)校衛(wèi)生、飲用水安全及非法行醫(yī)督察等工作，相關(guān)信息報告及時。 九、醫(yī)院管理 1、業(yè)務(wù)管理 轄區(qū)組建了三支由中心臨床醫(yī)生、護理人員組成的指導(dǎo)團隊，分別對應(yīng)6個行政村，定期為各村站室進行督查、指導(dǎo)； XX年起開始實行以各村責(zé)任醫(yī)生與重點人群自愿簽協(xié)議的簽約式服務(wù)，目前簽約率達建檔人數(shù)的17.5%; 結(jié)合實際，建立了醫(yī)生首診負責(zé)制、疑難病例討論制度、會診制度、急救制度、查對制度、交接班制度等醫(yī)院核心制度。 有兼職放射醫(yī)生2名，各項制度健全，建立專門檔案，委托專業(yè)機構(gòu)定期檢測放射場所及個人計量檢測； 建立了于桐廬二院的協(xié)作機制（現(xiàn)主要體現(xiàn)在雙向轉(zhuǎn)診、人才培養(yǎng)等方面）。 2、人員管理 建立了按需設(shè)崗、中層競聘上崗、能上能下的柔性用人機制； 實施績效工資制度，制定了以工作數(shù)量、質(zhì)量為前提的、多勞多得的、適當(dāng)拉開距離的分配機制； 根據(jù)實際，制定人才培訓(xùn)計劃，積極參加各類培訓(xùn)、繼續(xù)教育，全科醫(yī)師、社區(qū)護士崗位培訓(xùn)率100%； 3、財務(wù)管理 嚴格執(zhí)行各項財務(wù)管理制度，遵循開源節(jié)流的原則，定期開展財務(wù)分析，沒有弄虛作假的行為發(fā)生； 固定資產(chǎn)管理規(guī)范，定期盤點核實資產(chǎn)，同時做好臺賬核對管理； 一切財務(wù)收支活動均嚴格納入財務(wù)科統(tǒng)一管理，無“小金庫”、“賬外賬”情況存在； 嚴格執(zhí)行國家收費價格政策。 4、醫(yī)療安全管理 建立了醫(yī)療安全事件報告制度； 醫(yī)院糾紛、投訴流程清晰，落實專人負責(zé)； 近兩年未發(fā)生二級以下醫(yī)療安全責(zé)任事故。 5、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一著裝，佩戴胸牌上崗，舉止文明禮貌； 建立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理檔案，獎罰分明。 6、院務(wù)管理 簽訂院、科兩級責(zé)任書，層層抓落實； 實行定期院務(wù)公開； 7、群眾滿意度 13-14年衛(wèi)生局委托第三方測評,群眾綜合滿意度為89.7%； 十、存在不足之處 1、核定床位7張，實際開展只有3張； 2、共衛(wèi)生人員數(shù)量未能達到指標要求； 3、醫(yī)務(wù)人員急診搶救能力有待進一步加強； 4、中醫(yī)服務(wù)能力不夠，未能滿足群眾需求，尤其康復(fù)服務(wù)開展能力較弱； 5、抗生素使用率仍然高于指標要求； 6、尚未能提供常見病、多發(fā)病、慢性病的住院治療； 7、健康教育方式、內(nèi)容針對性不強使轄區(qū)居民健康知曉率難以達到滿意效果； 8、醫(yī)院管理精細化不夠； 9、群眾綜合滿意率尚未達到90%以上； 二〇一四年六月 第 11 頁 共 11 頁