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BatchDoc Word文檔批量處理工具 偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)障礙 關(guān)鍵詞：上肢癱瘓；腦中風(fēng)；康復(fù)；肌電圖 　　摘要　偏癱上肢運(yùn)動(dòng)障礙是腦中風(fēng)常見的癥狀和體征之一，臨床檢查肌力分為6級，為精細(xì)觀察肌力減弱程度提出一種補(bǔ)充分級法。其他尚可應(yīng)用握力針、量角器、磁刺激反應(yīng)和經(jīng)皮氧張力檢測等方法。中風(fēng)偏癱上肢運(yùn)動(dòng)障礙早期為弛緩性癱，在恢復(fù)期中逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱?？砂橛邪c側(cè)上肢疼痛和反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良現(xiàn)象，并伴有各型病理性聯(lián)合運(yùn)動(dòng)。肌電圖表現(xiàn)為主動(dòng)肌拮抗肌3相型電活動(dòng)。腦內(nèi)不同部位病變的上肢運(yùn)動(dòng)障礙各具不同特點(diǎn)，一些征象可預(yù)測中風(fēng)癱瘓上肢的功能預(yù)后。 　　肢體運(yùn)動(dòng)癱瘓是腦中風(fēng)常見的臨床癥狀、體征,由于病變部位不同可導(dǎo)致不同肢體、不同嚴(yán)重程度的癱瘓，如偏癱、單癱、四肢癱或交叉性肢體癱瘓等。皮層運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞及其軸突（錐體束）病損均可導(dǎo)致肢體癱瘓，內(nèi)囊區(qū)病變可引起對側(cè)上下肢偏癱。大腦中動(dòng)脈供血區(qū)病損引起的偏癱一側(cè)以上肢嚴(yán)重，下肢較輕；而大腦前動(dòng)脈供血區(qū)腦中風(fēng)引起的偏癱則以下肢嚴(yán)重，上肢較輕。腦干部位腦中風(fēng)多引起四肢癱，也可以引起病灶側(cè)面癱和病灶對側(cè)肢體癱即交叉性癱。腦中風(fēng)所致的癱瘓多以肢體遠(yuǎn)端嚴(yán)重，近端較輕。大腦皮層（中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)）限局性病變可引起對側(cè)上肢癱或下肢癱等單癱。偏癱是腦中風(fēng)常見的癥狀、體征之一，尤其是偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙對病人的日常生活能力影響較大，也是康復(fù)治療中難于解決的問題之一，現(xiàn)將偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能障礙問題簡述如下： 　　1上肢運(yùn)動(dòng)功能及其檢查方法[1,2] 　　上肢運(yùn)動(dòng)主要包括肩、肘、腕和指關(guān)節(jié)活動(dòng)，肩部運(yùn)動(dòng)包括肩部上提、下降、肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、前屈和后伸。肘關(guān)節(jié)為屈曲、伸展、旋前和旋后，腕關(guān)節(jié)為屈、伸、內(nèi)收、外展和環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)。掌指、指間關(guān)節(jié)活動(dòng)主要包括屈、伸、內(nèi)收和外展等動(dòng)作。腦中風(fēng)早期由于病變部位、大小不同，可發(fā)生上肢輕度或完全癱瘓，正確評價(jià)中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙對于指導(dǎo)康復(fù)治療及功能預(yù)后判斷具有重要意義。 　　上肢肌力最常用的臨床評定方法是RobertLovett提出的肌力分級法，共分6級，0級為肌肉完全無收縮力；1級見有肌肉收縮，關(guān)節(jié)無活動(dòng)；2級關(guān)節(jié)能動(dòng)，不能抗重力；3級關(guān)節(jié)活動(dòng)能抗重力；4級關(guān)節(jié)可抗部分阻力的全范圍活動(dòng)，較正常肌力為弱；5級為正常肌力。為精細(xì)觀察康復(fù)進(jìn)展情況提出一種補(bǔ)充分級法，即減弱的肌力比標(biāo)準(zhǔn)肌力級數(shù)稍弱或稍強(qiáng)時(shí)采用“＋”、“－”表示。1＋：肌肉收縮較強(qiáng)，但不能引起關(guān)節(jié)活動(dòng)。2－：關(guān)節(jié)能動(dòng)，但活動(dòng)范圍不全。2＋：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，抗重力時(shí)可作小范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)。3－：抗重力時(shí)關(guān)節(jié)可作大部分范圍的運(yùn)動(dòng)。3＋：抗重力作全范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)，可對抗小阻力活動(dòng)。4－：抗部分阻力且能完成關(guān)節(jié)大部分范圍的活動(dòng)。4＋：抗充分阻力時(shí)關(guān)節(jié)能完成小部分范圍的活動(dòng)。5－：肌力較正常稍弱，抗充分阻力時(shí)關(guān)節(jié)可作大部分范圍的動(dòng)作。除臨床檢查外，尚有各種握力計(jì)、測力計(jì)、肌力計(jì)等定量檢測手段，對于關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍的測量采用各種量角器在正確體位下進(jìn)行測量，上肢各關(guān)節(jié)均有一定的正?；顒?dòng)范圍。上肢運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)相應(yīng)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍角度縮小。Kurabayashi等應(yīng)用經(jīng)皮氧張力檢測方法（TcO2）判斷癱瘓上肢的嚴(yán)重程度，于上午9時(shí)在前臂屈側(cè)肘遠(yuǎn)端5cm處放置電極，結(jié)果嚴(yán)重癱瘓病人經(jīng)皮氧張力改變重于輕癱病人，而在康復(fù)之后經(jīng)皮氧張力明顯增高，血氧張力卻無相應(yīng)改變。因此認(rèn)為，經(jīng)皮氧張力檢測對判斷癱瘓上肢功能具有實(shí)用價(jià)值[1]。 　　腦出血與腦梗塞后偏癱上肢對磁刺激可無反應(yīng)，皮層潛伏期和中樞傳導(dǎo)時(shí)間顯著延長，其嚴(yán)重程度與病變部位及病變大小密切相關(guān)[2]。 　　2上肢輕癱的臨床表現(xiàn) 　　上肢輕癱患者用一般檢查方法有時(shí)難于發(fā)現(xiàn)，下列方法可供參考：⑴閉目雙臂向前平舉，手掌向下，輕癱側(cè)小指外展，上肢逐漸下落；⑵患者取坐位，閉雙眼，雙上肢水平向前平伸，手掌向上持續(xù)數(shù)分鐘，輕癱上肢逐漸內(nèi)旋而下落；⑶數(shù)指試驗(yàn)：癱手伸直時(shí)令其1個(gè)1個(gè)手指屈曲，或于手指屈曲時(shí)令其1個(gè)1個(gè)手指伸直，此時(shí)表現(xiàn)笨拙或不能；⑷用握力計(jì)或電子握力計(jì)作雙手握力對比。 　　3腦中風(fēng)時(shí)偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)障礙[3～6] 　　腦中風(fēng)患者偏癱多以上肢嚴(yán)重，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)更為嚴(yán)重，且恢復(fù)速度最慢，可伴有偏身感覺障礙、同向性偏盲，在痙攣性癱瘓期表現(xiàn)為肌張力高、強(qiáng)直、腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性，晚期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉攣縮。中風(fēng)后偏癱側(cè)除上肢運(yùn)動(dòng)障礙外，常伴有癱側(cè)上肢疼痛及反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良現(xiàn)象。肌電圖研究表明，當(dāng)單關(guān)節(jié)快速運(yùn)動(dòng)時(shí)，主動(dòng)肌拮抗肌呈3相型電活動(dòng)，最初為主動(dòng)肌活動(dòng)（AG1），繼之出現(xiàn)拮抗肌活動(dòng)（AT1），再次出現(xiàn)主動(dòng)肌第2次電活動(dòng)（AG2），首次電活動(dòng)代表開始的啟動(dòng)動(dòng)作，AT1起阻擋制動(dòng)作用，AG2為強(qiáng)化動(dòng)作，使動(dòng)作正確地趨向目 　　標(biāo)位置。上肢癱瘓病人當(dāng)肩關(guān)節(jié)水平外展運(yùn)動(dòng)時(shí)癱側(cè)上肢較健側(cè)上肢反應(yīng)時(shí)間延長，主動(dòng)肌活動(dòng)時(shí)間延長，這是由于所動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元數(shù)量減少，因而用持續(xù)時(shí)間延長來代償，偏癱患者屈肘運(yùn)動(dòng)時(shí)比健康人AG1及AT1持續(xù)時(shí)間均延長，屈肘速度較健康人為慢，其肌電圖不是3相電位，某些病例可出現(xiàn)6～7相以上的肌電位。此種多相型肌電位也可見于特發(fā)性震顫病人的手關(guān)節(jié)快速運(yùn)動(dòng)時(shí)，當(dāng)偏癱患者肘關(guān)節(jié)屈曲伸直交替運(yùn)動(dòng)時(shí)，主動(dòng)肌活動(dòng)的持續(xù)時(shí)間延長，在運(yùn)動(dòng)方向轉(zhuǎn)換后仍可見有殘存的主動(dòng)肌活動(dòng)。因此，偏癱的運(yùn)動(dòng)障礙的主要原因是主動(dòng)肌活動(dòng)減少和運(yùn)動(dòng)終末時(shí)活動(dòng)停止延遲。另外拮抗肌同時(shí)收縮也是運(yùn)動(dòng)障礙的原因之一，如能抑制拮抗肌同時(shí)收縮可期望偏癱程度得到改善，在偏癱肘關(guān)節(jié)屈曲伸展運(yùn)動(dòng)時(shí)，其拮抗肌活動(dòng)增強(qiáng)，Eiabd[3]對比偏癱組和正常組肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)的肌電圖改變，正常組在慢活動(dòng)時(shí)見主動(dòng)肌持續(xù)電活動(dòng)，而拮抗肌看不到電活動(dòng)，而偏癱組偏癱側(cè)上肢58％患者見有拮抗肌同時(shí)收縮現(xiàn)象，在快速運(yùn)動(dòng)時(shí)，正常組見有3相肌電活動(dòng)，而偏癱組66％患者見主動(dòng)肌持續(xù)性電活動(dòng)，全部病例見有拮抗肌同時(shí)收縮，拮抗肌同時(shí)收縮阻礙主動(dòng)肌功能，如能抑制拮抗肌收縮可能對康復(fù)治療有效。 　　4不同部位病變所致上肢癱瘓的臨床表現(xiàn) 　　4.1腦葉病變[7]即皮層、皮層下病變所致偏癱，主要為額頂葉病變波及中央前回及其傳導(dǎo)束時(shí)可致對側(cè)偏癱，如病變位于半球背外側(cè)面，則表現(xiàn)為上肢單癱，或以上肢為主，常見于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的病變，病變位于半球內(nèi)側(cè)面則出現(xiàn)下肢單癱或以下肢為主的偏癱，見于大腦前動(dòng)脈供血區(qū)病變。如病灶不大，癱瘓較輕，一般以遠(yuǎn)端較重，近端輕微，經(jīng)治療及康復(fù)訓(xùn)練其功能恢復(fù)的可能性較大。 　　4.2額頂半卵圓中心白質(zhì)病變即側(cè)腦室旁白質(zhì)病變，其前部病變表現(xiàn)為上肢癱，后部病變表現(xiàn)為對側(cè)下肢癱，此部位病變肢體癱瘓較皮質(zhì)病變?yōu)橹豙5]。 　　4.3內(nèi)囊病變多為對側(cè)偏癱，包括病灶對側(cè)中樞性面、舌癱及上下肢癱，早期為弛緩性，后期為痙攣性偏癱，肘、腕、指關(guān)節(jié)均呈屈曲姿位，下肢呈伸直狀態(tài)，多以上肢嚴(yán)重，尤以手指關(guān)節(jié)難于恢復(fù)，可伴有偏身感覺障礙。 　　4.4腦干病變所致上肢癱瘓典型為病灶側(cè)面癱和病灶對側(cè)上下肢癱，即交叉性癱，可伴有眼球運(yùn)動(dòng)障礙，雙側(cè)病變表現(xiàn)為四肢癱甚至閉鎖綜合征。 　　4.5大腦半球大灶病變?nèi)绱竽X中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)梗死所致的大灶腦梗塞引起病灶對側(cè)嚴(yán)重偏癱，常伴有偏身感覺障礙、偏盲和凝視麻痹，可伴有明顯的智能障礙。此型肢體癱瘓難于恢復(fù)。 　　可根據(jù)影像學(xué)所見和臨床表現(xiàn)判斷病變部位、大小，估價(jià)上肢癱瘓的功能預(yù)后并采取相應(yīng)的康復(fù)治療。 　　5弛緩性癱瘓[8，9] 　　所謂弛緩性癱瘓是指肌力減弱或喪失，肌肉松弛，肌張力低，同時(shí)伴有腱反射減弱或消失，無病理反射，是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損所致癱瘓的特點(diǎn)，但急劇發(fā)生的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，尤其嚴(yán)重腦中風(fēng)之后，往往引起弛緩性偏癱或四肢癱，即所謂腦休克期。在癱瘓恢復(fù)期，往往在病后4周到7周之間逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱瘓，由弛緩性癱瘓轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱的時(shí)間越長，其功能恢復(fù)的程度越差[5]。其原因認(rèn)為是由于脊髓前角細(xì)胞突然失去來自上位中樞的易化作用，使脊髓前角細(xì)胞暫時(shí)失去其反射機(jī)能，過一個(gè)時(shí)期脊髓前角細(xì)胞恢復(fù)其反射機(jī)能，再加失去皮層的抑制作用，從而轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱瘓[7]。上肢癱輕微者弛緩性癱瘓期極短。逐漸發(fā)生、逐漸加重的腦缺血，其肢體癱瘓可無弛緩性癱瘓期。 　　6痙攣性癱瘓[10，11] 　　腦中風(fēng)所致的癱瘓一般為痙攣性癱瘓，可于病后即為痙攣性癱，或病后過一段時(shí)間逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性癱，表現(xiàn)為癱瘓肢體肌張力高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)抵抗較強(qiáng)，肌萎縮不明顯，腱反射活躍或亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射。肌電圖檢查看不到失神經(jīng)電位。時(shí)間長久則逐漸轉(zhuǎn)為攣縮狀態(tài)。因此須早期采取積極、合理的康復(fù)治療措施。上肢痙攣性癱表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲，腕及指關(guān)節(jié)均呈屈曲位。而癱瘓以伸肌群明顯，肩關(guān)節(jié)外展，肘關(guān)節(jié)伸直困難，早期指關(guān)節(jié)僅能作屈曲動(dòng)作而不能伸直。而下肢痙攣性癱瘓與此相反，髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈曲困難，呈伸直位[1]。 　　7病理性聯(lián)合運(yùn)動(dòng)[12] 　　所謂聯(lián)合運(yùn)動(dòng)是指身體某一部分強(qiáng)烈的隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)可伴有另一部分肢體的姿勢改變，正常生理性聯(lián)合動(dòng)作較多，如步行時(shí)雙上肢擺動(dòng)等。腦中風(fēng)后癱瘓上肢可出現(xiàn)各種病理性聯(lián)合運(yùn)動(dòng)；⑴咳痰或呵欠時(shí)常伴有上肢肩、肘關(guān)節(jié)屈曲動(dòng)作。病人可能誤認(rèn)為是上肢開始恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能，實(shí)際上屬于癱瘓上肢的病理性聯(lián)合運(yùn)動(dòng)[2]。⑵健側(cè)肢體強(qiáng)烈收縮時(shí)，出現(xiàn)癱側(cè)相應(yīng)肢體類似的動(dòng)作，如健手強(qiáng)力握拳時(shí)，癱手出現(xiàn)手指屈曲或伸展動(dòng)作。健側(cè)肢體意志性活動(dòng)時(shí)伴有癱瘓上肢不自主的肌張力增高，病側(cè)肘、腕或手指緩緩地屈曲。⑶癱瘓側(cè)肢體給予刺激后可出現(xiàn)癱側(cè)肢體肌張力增高。⑷癱手用力屈曲2～4指時(shí)伴有母指內(nèi)收動(dòng)作[3]。⑸肩關(guān)節(jié)外展時(shí)可伴有肘關(guān)節(jié)屈曲及肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和前臂內(nèi)旋動(dòng)作。⑹由于肩關(guān)節(jié)外展和前屈力差而不能維持這些動(dòng)作，病人可用過度提高肩帶和軀干側(cè)屈來代償。⑺偏癱上肢運(yùn)動(dòng)障礙病人習(xí)慣于使用健側(cè)手活動(dòng)，由于健手活動(dòng)過多而健手脆管綜合癥的發(fā)生率較健康人明顯為高。 　　8日常生活能力[13] 　　應(yīng)用腦卒中病損評估量表中的運(yùn)動(dòng)功能部分(SIAS－M)、簡式Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)法（FMA）及Barthel指數(shù)（BI）對中風(fēng)后偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能的評價(jià)均能準(zhǔn)確適用于臨床[6]。目前一般均用Barthel指數(shù)評估基本的日常生活活動(dòng)能力，可用于評測干預(yù)結(jié)果。Barthel指數(shù)包括10個(gè)項(xiàng)目：排便、排尿、洗嗽、入廁、進(jìn)食、桌椅轉(zhuǎn)移、平地行走、穿衣、上下樓梯和洗澡。總分100分，得分越高生活自理能力越強(qiáng)。上述10項(xiàng)活動(dòng)均不同程度地需要完好的上肢功能，尤其手的正常功能更為重要。腦中風(fēng)偏癱上肢功能障礙病人使上述各項(xiàng)活動(dòng)受限，因腦中風(fēng)后一般手的癱瘓較為嚴(yán)重，且最不易恢復(fù)，因而使上述活動(dòng)受損明顯，使Barthel指數(shù)評分下降，為提高腦中風(fēng)病人的Barthel指數(shù)需早期嚴(yán)格地進(jìn)行癱瘓上肢康復(fù)功能訓(xùn)練以提高病人的生活質(zhì)量。 　　9預(yù)測腦中風(fēng)病人癱瘓上肢功能的恢復(fù)[14] 　　腦中風(fēng)后在超早期病情有加重趨勢，經(jīng)相對穩(wěn)定期后功能逐漸恢復(fù)，在早期估價(jià)功能預(yù)后是病人及其家屬和工作單位關(guān)心的問題，估價(jià)中風(fēng)后癱瘓上肢功能預(yù)后主要根據(jù)早期的臨床表現(xiàn)和CT等影像學(xué)所示的病變部位及大小，如病變位于內(nèi)囊、半卵圓中心或橋腦等部位，尤以病灶較大者其癱瘓上肢功能恢復(fù)的預(yù)后較差，如上肢肌力0級，尤其軟癱，即腦休克期時(shí)間長者功能預(yù)后欠佳。早期能作聳肩活動(dòng)者以及早期見有上肢協(xié)同動(dòng)作者均預(yù)示上肢功能預(yù)后較好，早期可作肩關(guān)節(jié)外展動(dòng)作者預(yù)示上肢運(yùn)動(dòng)良好?？傊毟鶕?jù)癱瘓上肢的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)所見綜合評估其功能預(yù)后，當(dāng)然，早期臨床治療及其以后正確的康復(fù)治療對預(yù)后起到更為重要的影響。 BatchDoc Word文檔批量處理工具