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. 商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院教案 課程名稱 藥理學(xué) 專業(yè)班級(jí) 08級(jí)三年臨床、藥學(xué) 授課教師 王生杰 授課類型 講授 學(xué) 時(shí) 1 章節(jié)題目 第三十三章 降血糖藥 目的 與 要求 1.掌握胰島素的作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。 2.理解磺酰脲類和雙胍類口服降血糖藥作用、應(yīng)用及不良反應(yīng)。 3.了解其他口服降血糖藥的作用和臨床應(yīng)用。 重點(diǎn) 與 難點(diǎn) 1.胰島素的藥理作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)及其防治。 2.口服降血糖藥的作用特點(diǎn)、應(yīng)用、不良反應(yīng)。 方法 與手段 講授，CAI 使用教材 及參考書(shū) 王開(kāi)貞、于肯明：藥理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2009.7.六版 王迎新、于天貴：藥理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2003.2.一版 教 案 續(xù) 頁(yè) 教 學(xué) 內(nèi) 容 輔助手段 時(shí)間分配 第三十三章 降血糖藥 概述： 1.糖尿?。阂葝u素絕對(duì)或相對(duì)不足，血糖紊亂，多飲、多食、多尿、消瘦。 2.糖尿病分型： （1）胰島素依賴性糖尿病（I型糖尿?。呵嗌倌甓喟l(fā)，常有酮癥。 （2）非胰島素依賴性糖尿?。á蛐吞悄虿。?0歲以上多發(fā)。 （3）其他型糖尿?。孩贍I(yíng)養(yǎng)不良性糖尿??；②繼發(fā)性糖尿病。 3.抗糖尿病藥物： （1）胰島素：口服無(wú)效，注射；易被胰島素水解酶或蛋白水解酶破壞。 （2）口服降血糖藥：①磺酰脲類；②雙胍類；③α－葡萄糖苷酶抑制藥；④胰島素增敏藥；⑤其它藥物： 第一節(jié) 胰島素 【來(lái)源】 1.胰島素為酸性蛋白質(zhì)，由胰腺β細(xì)胞分泌。 2.藥用品：①?gòu)呐?、豬胰腺提取。②利用大腸桿菌，重組DNA技術(shù)生產(chǎn)。 【分類】 短效 普通胰島素 靜脈 立即顯效 維持2h 適于搶救 皮下 0.5－1h 6－8h 中效 低精蛋白鋅胰島素 皮下 2－4h 18－24h 珠蛋白鋅胰島素 皮下 2－4h 12－18h 長(zhǎng)效 精蛋白鋅胰島素 皮下 3－6h 24－36h 【作用】 1．降血糖作用（正常人、糖尿病人均可） （1）增加血糖去路： ①加速葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)； ②促進(jìn)葡萄糖有氧氧化和無(wú)氧酵解； ③促進(jìn)糖原合成。 （2）減少血糖來(lái)源： ①抑制糖原異生；②抑制糖原分解。 2. 脂肪代謝： (1)抑制脂肪分解：使FFA↓，酮體↓， 糾正酮癥酸中毒。 (2)促進(jìn)脂肪合成：促進(jìn)血糖→脂肪。 3. 蛋白質(zhì)代謝： （1）促進(jìn)氨基酸進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)→促蛋白合成；（2）抑制蛋白質(zhì)分解。 4．促進(jìn)K+內(nèi)流：胰島素→激活Na+-K+-ATP酶→促進(jìn)K+內(nèi)流。 【作用機(jī)制】 胰島素＋胰島素受體-α亞單位 → 激活酪氨酸蛋白激酶→酪氨酸磷酸化→第二信使（磷脂肌醇）→效應(yīng)。 【應(yīng)用】 1.糖尿?。? （1）I型糖尿?。阂葝u素唯一有效，需終身用藥。 （2）糖尿病急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高血糖高滲性昏迷等。 （3）糖尿病伴合并癥：合并嚴(yán)重感染、消耗性疾病、高熱、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、甲亢等各型糖尿病。 （4）Ⅱ型糖尿病：經(jīng)飲食控制、口服降血糖藥無(wú)效者。 （5）繼發(fā)性糖尿?。? 1—3選擇普通胰島素；4—5選擇中、長(zhǎng)效胰島素。 2.糾正細(xì)胞內(nèi)缺K+ 和供能： （1）心肌梗塞的心律失常：葡萄糖＋胰島素＋氯化鉀→極化液（GIK）→ 促K+ 內(nèi)流→糾正細(xì)胞內(nèi)缺K+ 。 （2）供應(yīng)能量：胰島素＋葡萄糖＋ATP→能量合劑。 【不良反應(yīng)】 1．低血糖： 輕度低血糖：服糖水、進(jìn)食。 重度低血糖（昏迷、驚厥、休克）：靜注 50％葡萄糖20－40ml。 2．過(guò)敏：偶見(jiàn)休克，抗過(guò)敏治療；改用豬胰島素或高純度胰島素。 3．胰島素耐受性： （1）急性耐受性：合并感染、創(chuàng)傷、手術(shù) → 血中抗胰島素物質(zhì)↑所致。 增加胰島素劑量 → 數(shù)千單位 → 誘因消除后 → 用常規(guī)治療量。 （2）慢型耐受性： ①產(chǎn)生“抗胰島素受體的抗體” ； ②胰島素受體數(shù)目下調(diào)引起。胰島素：200U/日。改換制劑、或高純度胰島素。 4.脂肪萎縮：改用高純度胰島素。 第二節(jié) 口服降血糖藥 本類藥：①口服有效、方便； ②作用弱，起效慢，不能代替胰島素； ③用于輕、中度病人。 一、磺酰脲類 甲磺丁脲、氯磺丙脲、格列苯脲、格列吡嗪、格列齊特 【作用】 1. 降低血糖： （1）刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素： 激動(dòng)胰島β細(xì)胞胰島素受體→阻滯K+通道、抑制K+外流→膜電位↓→鈣通道開(kāi)放→鈣內(nèi)流↑→胰島素釋放。 （2）降低胰島素代謝，增強(qiáng)胰島素作用； （3）胰島素受體數(shù)目上調(diào)，提高靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性； （4）抑制胰高血糖素釋放。 2.抗利尿： 氯磺丙脲：①抗利尿素分泌↓，②增強(qiáng)抗利尿素作用。發(fā)揮抗利尿作用。 3.妨礙凝血功能： 格列齊特：①抑制血小板聚集；②纖溶酶原生成↑，纖溶過(guò)程↑。 【應(yīng)用】 1.Ⅱ型糖尿?。ㄝp、重度糖尿?。簩?duì)胰島功能喪失和重度糖尿病者無(wú)效。 2．尿崩癥：氯磺丙脲 ＋ 氫氯噻嗪。 【不良反應(yīng)】 發(fā)生率較高 1.常見(jiàn)胃腸反應(yīng)：食欲↓惡心、嘔吐、腹痛。 2.低血糖：氯磺丙脲、格列本脲 → 持續(xù)低血糖 → 致不可逆性腦損傷或腦死亡。老年患者及肝、腎功能不良者慎用。 3.過(guò)敏：肝損壞，粒細(xì)胞↓。 二、雙胍類 甲福明（二甲雙胍）、苯乙福明（苯乙雙胍） 1.作用： （1）降血糖機(jī)制（對(duì)正常血糖無(wú)效）： ①抑制腸道對(duì)葡萄糖的吸收； ②增加葡萄糖無(wú)氧酵解； ③抑制糖原異生，葡萄糖生成減少； （2）降低血脂：降低LDL、VLDL、TG（甘）、TC（膽）。 2.應(yīng)用： （1）輕度糖尿病：?jiǎn)适б葝u功能有效； （2）特適合肥胖型糖尿病及伴高甘油三酯、高膽固醇血癥的糖尿病。 3.不良反應(yīng)：常見(jiàn)胃腸反應(yīng)；嚴(yán)重者，乳酸性酸血癥（無(wú)氧酵解產(chǎn)物→ 乳酸↑，不能增強(qiáng)有氧氧化）。 三、α-葡萄糖苷酶抑制藥 阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇 1.作用：抑制α-葡萄糖苷酶，阻止淀粉類分解成葡萄糖，減少葡萄糖 吸收，降低餐后血糖。 2.用于：葡萄糖耐量降低的輕癥糖尿病。 四、胰島素增敏藥 羅格列酮、環(huán)格列酮、吡格列酮、恩格列酮 1.作用：提高肌肉和脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性，降低血糖。 2.用于：其它藥物療效不佳的Ⅱ型糖尿病，尤其對(duì)胰島素耐受者。 五、其它口服降血糖藥 瑞格列萘 1.為苯甲酸的衍生物，是新型非磺酰脲類口服降血糖藥； 2.刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，降低血糖，強(qiáng)于格列本脲3－5倍； 3.用于：Ⅱ型糖尿病。餐前服用，降低餐后血糖。 小結(jié)： 教 案 末 頁(yè) 教學(xué) 小結(jié) 1.胰島素的藥理作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)及其防治。 2.口服降血糖藥的作用特點(diǎn)、應(yīng)用、不良反應(yīng)。 思考題 或 作業(yè)題 1. 口服降血糖藥分哪幾類？他們的作用與用途有何不同？ 2. 比較胰島素、甲磺丁脲、甲福明降血糖作用和臨床應(yīng)用有何不同？ 3．簡(jiǎn)述機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗的原因及防治措施。 教學(xué) 后記 比較各藥作用、應(yīng)用特點(diǎn)，正確選用藥物。 .