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ICU教學活動記錄表 活動類別 教學查房 主持人 陳天明副主任醫(yī)師 教研室 ICU教研室 承擔科室 ICU 時間 2015年2月11日 地點 ICU病房及辦公室 參加人員 本院醫(yī)師 陳培賢醫(yī)師、陳遠平醫(yī)師 輪科醫(yī)師 葉智嘉醫(yī)師、黃東興醫(yī)師 活動目的 通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握腦栓塞的重點查體方法、臨床表現(xiàn)和特點，以及診療常規(guī)。 病 歷 摘 要 一、 基本情況 患者，張運梅，女，81歲，因“神志不清4小時余”入院，住院號：0953624 二、病歷特點 1、老年女性，急性發(fā)病。 2、患者4小時余前被患者家屬發(fā)現(xiàn)躺在床上，神志不清，呼之不應，煩躁不安,無嘔吐、抽搐、口吐白沫、牙關緊閉、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、大小便失禁等，家屬遂急送入我院就診，擬"腦梗死"收入內二科，內二科醫(yī)師考慮其病情重，建議其轉ICU進一步治療，后經(jīng)溝通后家屬同意后轉來我科。病程中患者精神、食欲、睡眠差。 3、既往體質較差,有"高血壓病、房顫、右側腔隙性腦梗塞、COPD"病史多年，左側肌力較差。否認糖尿病、心臟病及其他病史，無手術及外傷史，否認藥物、食物過敏史。 4、體查：BP 162/108mmHg，P 113次/分，R 20次/分，T 36.5℃，昏睡狀，被動體位，體查不合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，各淺表淋巴結無腫大。頸軟,雙側瞳孔等大等園,直徑為2.5mm,對光反應遲鈍,口角無歪斜,鼻唇溝不變淺,雙肺呼吸音粗,可聞及少量干濕性羅音,心率116次/分,律不齊,未聞及雜音,腹軟,無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫，左側肢體肌力Ⅰ級，右側Ⅴ級，肌張力增高?？耸险?、巴氏征弱陽性。 5、輔查：頭顱CT示：1、右側丘腦多發(fā)腔隙性腦梗塞、左側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，建議行MR檢查；2、腦萎縮。 三、初步診斷 1、急性腦栓塞 2、高血壓病 3、快速型房顫 4、COPD 分 析 思 考 題 1. 腦栓塞的概述？ 2. 腦栓塞的病因及分類？ 3. 腦栓塞的發(fā)病機制？ 4. 腦栓塞的臨床表現(xiàn)有哪些？ 5. 腦栓塞的檢查及其特點？ 6. 腦栓塞的診斷及鑒別診斷？ 7. 腦栓塞的治療有哪些？ 教 學 查 房 具 體 過 程 教 學 查 房 具 體 過 程 教 學 查 房 具 體 過 程 教 學 查 房 具 體 過 程 教 學 查 房 具 體 過 程 教 學 查 房 具 體 過 程 一、 病房內 1. 順序進入病房 2. 聽取管床醫(yī)師匯報病歷、同時檢查病歷 3. 住院醫(yī)師補充入院后治療 4. 住院醫(yī)師進行有重點的體格檢查 5. 必要時糾正體檢手法和順序 6. 返回醫(yī)生辦公室進行查房分析討論講解總結 二、 辦公室 （一）就坐，解釋查房目的 （二）查房方面 1、講解重點體檢方法。 （1）什么是腦栓塞的“重點查體”？ 【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進行過全面查體的基礎上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進行的、對選擇治療方法和判斷預后有重要價值的選擇性神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。 （2）腦栓塞“重點查體”的內容和順序？ 【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、神經(jīng)系統(tǒng)相關的選擇檢查。此外，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復狀況。 2、對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、神經(jīng)系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對目前的診斷提供意見。 3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進一步治療的問題 4、提出本次查房的治療意見，解釋原因 （三）查房的教學內容 1、提問住院醫(yī)師：腦栓塞的概述？ 【解答】：腦栓塞是指血液中的各種栓子（如心臟內的附壁血栓、動脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細胞、纖維軟骨或空氣等）隨血流進入腦動脈而阻塞血管，當側枝循環(huán)不能代償時，引起該動脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。腦栓塞常發(fā)生于頸內動脈系統(tǒng)，椎-基底動脈系統(tǒng)相對少見。腦栓塞約占缺血性腦卒中的15%-20%。 2、提問住院醫(yī)師：腦栓塞的病因及分類？ 【解答】：按栓子來源分三類： 心源性腦栓塞 是腦栓塞中最常見的，約75%的心源性栓子栓塞于腦部，引起腦栓塞的常見的心臟疾病有心房顫動、心臟瓣膜病、感染性心內膜炎、心肌梗死、心肌病、心臟手術、先天性心臟?。▉碜泽w循環(huán)靜脈系統(tǒng)的栓子，經(jīng)先天性心臟病如房間隔缺損、卵圓孔未閉等的異常通道，直接進入顱內動脈而引起腦栓塞，為反常栓塞）、心臟粘液瘤等。 非心源性腦栓塞 動脈來源包括主動脈弓和顱外動脈（頸動脈和椎動脈）的動脈粥樣硬化性病變、斑塊破裂及粥樣物從裂口逸入血流，能形成栓子導致栓塞；同時損傷的動脈壁易形成附壁血栓，當血栓脫落時也可致腦栓塞；其它少見的栓子有脂肪滴、空氣、腫瘤細胞、寄生蟲卵、羊水和異物等。 來源不明 少數(shù)病例利用現(xiàn)在檢查手段和方法查不到栓子的來源。 3、提問住院醫(yī)師：腦栓塞的發(fā)病機制？ 【解答】：正常人體血液呈流態(tài)，血液中的有形成分能通過變形順利通過微循環(huán)，如果血液內成分如紅細胞聚集，形成緡線物，也容易阻塞血管。人體血液循環(huán)中某些異物隨血液流動，如來源于心臟的栓子、上述血凝塊、動脈粥樣硬化脫落的斑塊、脂肪細胞及氣泡等稱為栓子，栓子進入腦循環(huán)，絕大多數(shù)（73%-85%）栓子進入頸內動脈系統(tǒng)，因大腦中動脈實際上是頸內動脈的直接延伸，大腦中動脈及其分支容易受累，左側大腦是優(yōu)勢半球，血液供應更豐富，所以左側大腦中動脈最易受累。椎-基底動脈的栓塞僅占10%左右，大腦前動脈栓塞幾乎沒有，大腦后動脈也少見。一般栓子脫落容易阻塞腦血管是因為腦部的血液供應非常豐富，腦重占體重的2%。而在正常氧分壓和葡萄糖含量下，有心臟總輸出量20%的血液進入腦血液循環(huán)。腦的血液來自兩側的頸動脈和椎-基底動脈系統(tǒng)。頸動脈系統(tǒng)主要通過頸內動脈、大腦中動脈和大腦前動脈供應大腦半球前3/5部分的血液。椎-基底動脈系統(tǒng)主要通過兩側的椎動脈、基底動脈、小腦上動脈、小腦前下及后下動脈和大腦后動脈供應大腦半球后2/5部分的血液。當栓子阻塞腦血管后，引起局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧，腦組織軟化、壞死。栓子停留一段時間后可溶解，破碎并向遠端移位，原阻塞的血管恢復血流，因受損的血管壁通透性增高，可有大量紅細胞滲出血管，使原來缺血區(qū)有血液滲出，形成出血性腦梗死。腦組織容易引起缺血后壞死，是因為腦代謝活動特別旺盛，對能量要求最高，而腦組織幾乎無氧及葡萄糖儲備，能量完全由循環(huán)血流連續(xù)供應。供應腦組織的血液由兩大系統(tǒng)通過兩側大腦前動脈由前交通動脈互相溝通，大腦中動脈和大腦后動脈由后交通動脈互相溝通，在腦底形成腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）。此動脈環(huán)對頸動脈與椎-基底動脈兩大供血系統(tǒng)之間，特別是兩側大腦半球血液供應的調節(jié)和平衡及病態(tài)時對側枝循環(huán)的形成極為重要，如果血栓逐漸形成，側枝循環(huán)容易建立。腦栓塞時由于栓子突然阻塞動脈，側枝循環(huán)常難迅速建立，引起該動脈供血區(qū)產(chǎn)生急性腦缺血，當栓塞腦血管局部受機械刺激時，可引起程度不同的腦血管痙攣，所以起病時腦缺血的范圍較廣，癥狀多較嚴重。因此出現(xiàn)的臨床癥狀不僅與栓塞部位有關，而且與血管痙攣的范圍有關。當血管痙攣減輕、栓子碎裂、溶解，移向動脈遠端，以及側枝循環(huán)建立后，均可導致腦缺血范圍縮小，癥狀減輕。 4、提問住院醫(yī)師：腦栓塞的臨床表現(xiàn)有哪些？ 【解答】：1）任何年齡均可發(fā)病，患者發(fā)病前多有風濕性心臟病、心房顫動、或大動脈粥樣硬化等病史； 2）一般發(fā)病無明顯誘因，也很少有前驅癥狀，急性起病，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘之內達高峰，多為完全性卒中，偶爾病情在數(shù)小時內逐漸進展，癥狀加重，可能是腦栓塞后有逆行性的血栓形成； 3）根據(jù)栓塞部位不同，臨床表現(xiàn)也不完全相同： 3）.1大腦中動脈的栓塞最常見，主干閉塞時引起病灶對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，優(yōu)勢半球主干栓塞可有失語、失寫、失讀。如梗死面積大時，病情嚴重者可引起顱內壓增高、昏迷、腦疝、甚至死亡；大腦中動脈深穿支或豆紋動脈栓塞可引起病灶對側偏癱，一般無感覺障礙或同向偏盲，優(yōu)勢半球受損，可有失語。大腦中動脈各皮質支栓塞可引起病灶對側偏癱，以面部和上肢為重，優(yōu)勢半球可引起運動型失語、感覺性失語、失讀、失寫、失用；非優(yōu)勢半球可引起對側偏身忽略癥等體象障礙。少數(shù)半球栓塞可出現(xiàn)局灶性癲癇。 3）.2大腦前動脈栓塞時可產(chǎn)生病灶對側下肢的感覺和運動障礙，對側中樞性面癱、舌肌癱及上肢癱瘓，亦可發(fā)生情感淡漠、欣快等精神障礙及強握反射，可伴有尿潴留。 3).3大腦后動脈栓塞可引起病灶對側同向偏盲或上象限盲，病灶對側半身感覺減退伴丘腦性疼痛，病灶對側肢體舞蹈樣徐動癥，各種眼肌麻痹等。 3).4基底動脈栓塞最常見癥狀為眩暈、眼球震顫、復視、交叉性癱瘓或交叉性感覺障礙，肢體共濟失調。若基底動脈主干栓塞可出現(xiàn)四肢癱瘓、眼肌麻痹、瞳孔縮小，常伴有面神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)的麻痹及小腦癥狀等，嚴重者可迅速昏迷、四肢癱瘓、中樞性高熱、消化道出血甚至死亡。 3.5其他臟器栓塞的癥狀 由于栓子順血流流動，根據(jù)流動的部位不同，可以引起相應的器官的梗死，所以臨床上常有其他部位栓塞的征象，如視網(wǎng)膜、皮膚、粘膜、脾臟、腎臟等栓塞的臨床表現(xiàn)。 5、提問住院醫(yī)師：腦栓塞的診斷及鑒別診斷？ 【解答】：診斷 本病診斷主要依靠臨床特點及相應的輔助檢查： 本病任何年齡均可誘發(fā)，以青壯年較多見，病前多有風濕性心臟病、心房顫動及大動脈粥樣硬化等病史。臨床上有時不容易區(qū)分栓子來源，可參考STAF評分（見表1）。腦栓塞患者多起病急，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘內達高峰，多數(shù)患者有神經(jīng)系統(tǒng)體征，可表現(xiàn)為偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損。頭顱CT在發(fā)病24小時內可無明顯異常，但腦CT掃描陰性不能排除腦栓塞，發(fā)病24-48小時后可見栓塞部位有低密度梗死灶，邊界欠清晰，并可有一定的占位效應；頭MRI有助于早期發(fā)現(xiàn)小的栓塞病灶，對于腦干和小腦病變的顯示MRI要明顯優(yōu)于CT。 鑒別診斷 本病需要與動脈粥樣硬化性腦梗死、腦出血等急性腦血管病鑒別。腦CT掃描有助于出血性與缺血性腦血管病的鑒別，在排除出血性腦血管病后，主要是與動脈粥樣硬化性腦梗死鑒別。 （1）動脈粥樣硬化腦梗死:多發(fā)生在中年以后，是由于腦血管自身粥樣硬化導致的狹窄或閉塞引起相應血管供應區(qū)腦組織缺血、壞死、軟化而產(chǎn)生偏癱、失語等神經(jīng)功能缺損癥狀，多起病緩慢，常在安靜或睡眠狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病前可有先兆，如短暫性腦缺血發(fā)作等 ，多伴有高血壓、糖尿病、冠心病和動脈硬化等，腦CT掃描不易與腦栓塞區(qū)別，但腦栓塞者在影像上的表現(xiàn)更易伴有出血。 （2）腦出血：腦出血多有高血壓、動脈瘤、動靜脈畸形的病史，一般在情緒激動或劇烈活動中起病，病情進展快，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱高壓的癥狀及腦膜刺激征等。腦CT掃描可見高密度出血灶，據(jù)此可與缺血性腦血管病鑒別。[ 6、提問住院醫(yī)師：腦栓塞的檢查及其特點？ 【解答】：針對腦栓塞的輔助檢查 （1）腦CT掃描： 腦CT掃描表現(xiàn)與腦梗死相似，即發(fā)病24小時后CT可見栓塞部位有低密度梗死灶，邊界欠清，并有一定的占位效應。腦CT對于明確梗死部位、大小、及周圍腦水腫情況有較大價值。若為出血性梗死，可見在低密度灶內可見高密度出血影。對于患病早期和懷疑病變部位在顱后窩或病變部位較小者應選擇腦MRI檢查。 （2）腦MRI檢查：能較早發(fā)現(xiàn)梗死灶及小的栓塞病灶，對腦干及小腦病變腦MRI檢查明顯優(yōu)于CT。早期梗死灶在MRI上表現(xiàn)為T1低信號，T2高信號，腦MRI彌散成像能較早反應新的梗死病變。 （3）腦脊液檢查： 一般不作為缺血性腦血管病的常規(guī)檢查，腦栓塞患者腦脊液檢查多數(shù)正常，出血性梗死時腦脊液中可有紅細胞增多，腦水腫明顯者，可有腦脊液壓力增高。 （4）DSA、MRA、經(jīng)顱多普勒超聲檢查：可提示栓塞血管，如血管腔狹窄、動脈粥樣硬化潰瘍、血管內膜粗糙等。DSA能夠發(fā)現(xiàn)較小的血管病變并及時給予介入治療；腦MRA無創(chuàng)，簡單，可以排除大血管的病變，幫助了解血管閉塞的部位及程度；血管超聲檢查經(jīng)濟、方便，能夠及早發(fā)現(xiàn)大血管的異常并可探及微栓子的信號。 針對栓子來源的輔助檢查 （1）心電圖或24小時動態(tài)心電圖：能了解有無心律失常如房顫、心肌梗死等。 （2）超聲心動圖：能了解心臟瓣膜病變、二尖瓣脫垂、心內膜病變、心肌情況等，經(jīng)食道超聲心動圖還可了解異常心臟結構判斷有無反常栓塞。 （3）頸動脈超聲：能顯示頸總動脈及頸內外動脈有無管壁粥樣硬化斑塊及管腔狹窄等。 （4）血常規(guī)：對于感染性疾病有指導意義，如果血象增高提示可能有感染性疾病存在。 （5）X線檢查：胸片檢查可以發(fā)現(xiàn)胸部疾病如氣胸、肺膿腫及心臟擴大等疾病，必要時做胸部CT掃描。 （6）眼底檢查：主要是眼底視網(wǎng)膜動脈粥樣硬化的表現(xiàn)，有時可發(fā)現(xiàn)眼底動脈血栓改變。 （7）其他檢查：可根據(jù)栓子來源的不同選擇相應的輔助檢查，如腎臟、骨骼等檢查。 7、提問住院醫(yī)師：胃穿孔的治療有哪些？ 【解答】：包括針對腦栓塞本身的治療及針對原發(fā)病即栓子來源的治療。 一般治療 急性期應臥床休息，保持呼吸道的通暢和心臟功能；注意營養(yǎng)狀況，保持水和電解質的平衡；加強護理，防止肺炎、泌尿系感染和褥瘡等的發(fā)生。 腦栓塞本身的治療原則是要改善腦循環(huán)、防止再栓塞、消除腦水腫、保護腦功能。針對栓子來源的不同進行對癥治療： （1）抗凝及溶栓治療，對于心源性栓塞者，推薦早期、長期抗凝治療，房顫患者危險分層可參考CHADS2評分（表2），抗凝治療禁忌及非心源性栓塞者不推薦抗凝治療，建議抗血小板治療；溶栓類藥物（如尿激酶、鏈激酶等）亦可能僅在早期發(fā)揮作用。 （2）對癥治療：出現(xiàn)顱高壓者可給予脫水劑減輕腦水腫，防止腦疝形成，以降低病死率。常用高滲脫水劑有甘露醇、甘油果糖等，也可用利尿劑如速尿等；血壓明顯升高者可適當給予降壓治療；在急性期還可適當應用一些神經(jīng)保護劑保護腦細胞； （3）當發(fā)生出血性腦梗死時，要立即停用溶栓、抗凝和抗血小板聚集的藥物，防止出血加重和血腫擴大，適當應用止血藥物，治療腦水腫，調節(jié)血壓；若血腫量較大，內科保守治療無效時，考慮手術治療；對感染性栓塞應使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝藥物，防止感染擴散；在脂肪栓塞時，可應用肝素、低分子右旋糖酐（不能用于對本藥過敏者）、5%的碳酸氫鈉及脂溶劑（如酒精溶液等），有助于脂肪顆粒的溶解； （4）早期進行積極的康復治療，有助于神經(jīng)功能缺損癥狀的早期恢復。 外科治療 頸動脈內膜切除術( CEA ) 對防治腦栓塞也有一定的療效。對伴有重度頸動脈狹窄（即狹窄> 70% ）者可酌情予CEA，不推薦發(fā)病24 小時內緊急CEA 治療；腦水腫明顯時，采用顱骨開窗減壓或切除部分壞死組織對大面積腦梗死可能挽救生命。 介入治療 包括顱內外血管經(jīng)皮腔內血管成形術( PTA ) 及血管內支架置入( CAS) ，或與溶栓治療結合。對伴有頸動脈狹窄>70% 者, 可考慮行血管內介入治療術。 預防和護理 主要是進行抗凝和抗血小板治療，能防止被栓塞的血管發(fā)生逆行性血栓形成和預防復發(fā)，同時要治療原發(fā)病，糾正心律失常，針對心臟瓣膜病和引起心內膜病變的相關疾病，進行有效治療，根除栓子的來源，防止復發(fā)。護理上注意讓病人急性期應臥床休息，防止栓子脫落再次栓塞，同時由于長期臥床還要注意吞咽功能及口腔的護理，防止吸入性肺炎，泌尿系感染，褥瘡，下肢深靜脈血栓形成等。 （四）大家提問時間 三、 總結 腦栓塞可以發(fā)生在腦的任何部位，由于左側頸總動脈直接起源于主動脈弓，故發(fā)病部位以左側大腦中動脈的供血區(qū)較多，其主干是最常見的發(fā)病部位。由于腦栓塞常突然阻塞動脈，易引起腦血管痙攣，加重腦組織的缺血程度。因起病迅速，無足夠的時間建立側枝循環(huán)，所以栓塞與發(fā)生在同一動脈的血栓形成相比，病變范圍大，供血區(qū)周邊的腦組織常不能免受損害。在栓子的來源未消除時，腦栓塞可以反復發(fā)作。某些炎癥栓子可能引起腦膿腫、腦炎及局灶腦動脈炎等。有時在血管內可以發(fā)現(xiàn)栓子，如寄生蟲、脂肪球等。腦栓塞的預后取決于栓塞腦血管的大小、部位和栓子的數(shù)量，以及原發(fā)病的嚴重程度。急性期病死率為5%-15%，多死于嚴重腦水腫引起的腦疝，肺炎和心力衰竭等。腦栓塞容易復發(fā)，10%-20%在10天內發(fā)生第二次栓塞，復發(fā)者病死率更高。 帶教老師對本次教學活動評價意見 存在問題亮點和評價意見 簽名 日期： 教研室評價意見 簽名 日期 .