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,,護(hù)理查房,內(nèi)二科,竇竟靜,,,病史匯報(bào),患者54床姓名：孫福香，女，76歲，因“突發(fā)心悸、胸悶、大汗2小時(shí)”于2015年04月20日02時(shí)23分入院。神清，輪椅入病房，訴陣發(fā)性心悸、胸悶不適數(shù)次，伴全身大汗淋漓、頭昏、乏力，經(jīng)坐位休息不能明顯緩解，多突發(fā)突止，每次發(fā)作時(shí)間持續(xù)約數(shù)分鐘后緩解，入院后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、下病重、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗心律失常、營(yíng)養(yǎng)心肌、制酸、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療；囑臥床休息、低鹽低脂飲食；24小時(shí)家屬陪護(hù)。,,查體神清，發(fā)育正常，體型偏瘦，查體合作，半臥位。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，口角向左歪斜。心界向左擴(kuò)大，心率156次/分，律齊，心音有力，上腹部深壓不適，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及腫大，肝腎區(qū)無明顯叩擊痛，腸鳴音3次/分。右側(cè)骶尾部可見4*1.5cm大小皮膚破潰。右側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，左側(cè)肢體肢體肌力Ⅴ級(jí)，活動(dòng)受限，四肢肌張力、感覺無異常。生理反射存，病理反射未引出。,輔助檢查,床邊心電圖：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，血?dú)夥治觯篜H7.50，pCO234.3mmHg，pO2150mmHg，cHCO3-27.6mmol/L，BE3.5mmol/L。白細(xì)胞數(shù)目3.45x10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比70.2%、淋巴細(xì)胞數(shù)目0.66x10^9/L，肝功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)、心肌酶及凝血功能結(jié)果未見明顯異常，血糖7.32mmol/L，BNP4968pg/ml。末梢血糖5.8mmol/L。頭顱CT示（2015-03-30）：雙側(cè)腦室周圍大腦白質(zhì)脫髓鞘改變。腦萎縮。顱腦MRI示：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，2.雙側(cè)大腦白質(zhì)脫髓鞘病變，3.腦萎縮。心臟B超示：1.左房增大，2.左室壁增厚，3.主動(dòng)脈瓣退行性變，4.主動(dòng)脈瓣重度返流，二尖瓣、三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣輕度返流，5.左室舒張功能降低EF72%。,,,,,入院診斷1.高血壓性心臟病心臟增大陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速左心衰心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)2.老年性退行性心瓣膜病主動(dòng)脈瓣重度返流3.慢性支氣管炎臨床緩解期4.原發(fā)性高血壓2級(jí)高危險(xiǎn)組5.慢性胃炎6.腦梗塞后遺癥7.呼吸性堿中毒8.褥瘡,2015-04-20,來時(shí)測(cè)T:36.5℃、P:156次/分、R:20次/分，BP:142/110mmhg,遵醫(yī)囑計(jì)劃補(bǔ)液暢，于07:24分測(cè)T:36.7℃、P:72次/分、R:20次/分，BP:122/74mmhg，感上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，硝酸甘油8滴分滴入暢。夜間休息欠佳，持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)。19:13分測(cè)T:36.1℃、P:75次/分、R:21次/分，BP:130/60mmhg，無心悸氣促，感上腹不適，大便難排，遵醫(yī)囑予開塞露納肛，右側(cè)肢體仍乏力，口唇不清，輕微頭昏，囑其臥床休息，家屬24小時(shí)陪護(hù)。,2015-04-21,01:05分，P:76次/分、R:20次/分，BP:163/80mmhg,囑患者按時(shí)服藥降壓藥，臥床休息。07:36分T:36.2℃、P:78次/分、R:20次/分，BP:146/98mmhg,24小時(shí)尿量900ml。未訴心悸及胸悶不適，持續(xù)吸氧心電監(jiān)護(hù)。13:40分訴全身皮膚瘙癢，伴紅色皮疹，且加重，伴抓痕，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液20ml+葡萄糖酸鈣20ml靜脈滴入，撲爾敏8mg2次/天口服。,2015-04-21,14:14分T:36.5℃、P:75次/分、R:20次/分，BP:133/76mmhg,神清，訴全身瘙癢較前好轉(zhuǎn)，時(shí)有腹脹，無腹痛及嘔吐。20:15分T:36.7℃、P:84/分、R:21次/分，BP:114/65mmhg,神清神萎，訴全身瘙癢伴皮疹明顯好轉(zhuǎn)，感腹脹較前好轉(zhuǎn)。4月22日07:34分測(cè)T:36.8℃、P:86次/分、R:20次/分，BP:130/70mmhg,24小時(shí)尿量750ml。夜間休息可，未訴心悸不適。,護(hù)理診斷,1、活動(dòng)無耐力：與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)。2.氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。3.有受傷的危險(xiǎn)：與心律失常引起的頭昏有關(guān)，。4.軀體活動(dòng)障礙：與活動(dòng)能力降低有關(guān)。5、語言溝通障礙：與腦部病變導(dǎo)致偏癱有關(guān)。6、并發(fā)癥：壓瘡。7、潛在并發(fā)癥：有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)及便秘的危險(xiǎn)，猝死。8.焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。9.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)本病的相關(guān)知識(shí),護(hù)理措施,1.囑病人在出現(xiàn)心動(dòng)過速導(dǎo)致胸悶、心悸、頭昏等不適時(shí)采取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位，做好心理護(hù)理，保持情緒穩(wěn)定，保證病人充分的休息與睡眠。2.給養(yǎng)：遵醫(yī)囑予氧氣2L/min吸入。3.制定活動(dòng)計(jì)劃：保持心情舒暢，避免過度勞累，臥床期間加強(qiáng)生活及基礎(chǔ)護(hù)理。4.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予藥物，注意觀察病人的意識(shí)和生命體征。5.為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保證充分休息和睡眠。,6.連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化，觀察心率、心律等變化，備齊各種搶救藥品及設(shè)備，并使其處于啟用狀態(tài)。7.避免誘發(fā)因素，囑病人勞逸結(jié)合、生活規(guī)律，保持樂觀、穩(wěn)定的情緒，避免攝入刺激性食物如咖啡、濃茶等，避免飽餐，受涼，感染及用力排便，多吃些新鮮的蔬菜水果，多食纖維素豐富的食物，防止便秘的發(fā)生。同時(shí)給予低鹽低脂、低膽固醇、易消化的飲食。8.做好室性心律失常與猝死的預(yù)防，采用減緩疾病進(jìn)展的有效治療。對(duì)嚴(yán)重心律失常者，應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、心電圖、生命體征、血氧飽和度變化。如有病情變化應(yīng)立即通知醫(yī)生。,9、為壓瘡的愈合創(chuàng)造一個(gè)適宜的環(huán)境，協(xié)助患者每2小時(shí)一次翻身，遵醫(yī)囑予用濟(jì)安舒能噴入患處3次/天。10、將常用物品放在患者床頭，方便患者取用，協(xié)助患者進(jìn)餐等。把呼叫器放在患者伸手可得的地方，及時(shí)了解患者需要。11、向患者及家屬詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境，護(hù)理人員應(yīng)態(tài)度和藹，各項(xiàng)操作要熟練，取得患者的信任，減輕其恐懼心理。耐心聽取病人主訴，必要時(shí)予以心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮情緒。向患者介紹相同疾病恢復(fù)好的患者情況，增強(qiáng)其信心，配合治療。,12、使用利尿劑的護(hù)理：遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，注意藥物不良反應(yīng)的觀察和預(yù)防。13、加強(qiáng)病房的巡視，加床欄，預(yù)防病人發(fā)生墜床等不良事故,囑家屬24小時(shí)陪護(hù)。14、每日循腸蠕動(dòng)方向?yàn)椴∪税茨Ω共繑?shù)次，增加腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排便，解釋床上排便的意義，鼓勵(lì)患者養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣，排便時(shí)切勿用力屏氣以免意外的發(fā)生。15。避免既往病史的復(fù)發(fā)，指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，多飲水，進(jìn)食清淡、富有營(yíng)養(yǎng)的飲食，保持室內(nèi)環(huán)境適宜，保持適當(dāng)?shù)臏?、濕度，改善勞累生活環(huán)境，防止有害氣體污染，避免煙霧、化學(xué)物質(zhì)等有害理化因素的刺激，避免吸入環(huán)境中的變應(yīng)原。,1、心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征，心衰是一種漸進(jìn)性疾病，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留，但不一定同時(shí)出現(xiàn)。心力衰竭按發(fā)展速度可分為急性心衰和慢性心衰，以慢性居多，按發(fā)生的部位可分為左、右心和全心衰竭。2、臨床表現(xiàn)：左心衰以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主。右心衰以體靜脈淤血表現(xiàn)為主。,相關(guān)知識(shí),相關(guān)知識(shí),與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速或稱陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，簡(jiǎn)稱室上速。病因：病人通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡均可發(fā)生。臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過速突然發(fā)作與停止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，發(fā)作時(shí)病人常有心悸、胸悶、頭昏，少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭、休克等。癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快慢及持續(xù)時(shí)間。,相關(guān)知識(shí),原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡(jiǎn)稱高血壓。病因1、遺傳因素。2、環(huán)境因素（1）飲食。（2）精神應(yīng)激。（3）其他因素。臨床表現(xiàn)：原發(fā)性高血壓通常起病緩慢，早期常無癥狀；少數(shù)病人則在發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)。高血壓病人可有頭疼、眩暈、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀。,,預(yù)防方法（1）起居正常，早睡早起，避免熬夜。（2）身心愉快。忌暴怒、驚恐、過度思考以及過喜。（3）控制飲食：飲食且清淡，易消化，少食油膩、脂肪、糖類。食用足夠的蔬菜和水果，忌喝濃茶、咖啡。（4）勞逸結(jié)合。避免過重體力勞動(dòng)或突然用力，飽餐后不宜運(yùn)動(dòng)。（5）體育鍛煉。運(yùn)動(dòng)應(yīng)根據(jù)各人自身的身體條件、興趣愛好選擇，如打太極拳、乒乓球、健身操等。要量力而行，使全身氣血流通，減輕心臟負(fù)擔(dān)。,,飲食調(diào)養(yǎng)控制膳食總熱量，低脂，低膽固醇膳食，并限制蔗糖及含糖食物的攝入。提倡飲食清淡，多食富含維生素C（如新鮮蔬菜、瓜果）和植物蛋白（豆類及其制品）的食物。盡量以植物油為食用油。疾病忌口：禁絕煙酒,健康宣教,1、疾病知識(shí)指導(dǎo)：向病人及家屬講解心律失常的常見病因、誘因及預(yù)防知識(shí)。2、飲食與活動(dòng)：飲食宜低鹽、清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)，每餐不宜過飽，多食蔬菜、水果，防止便秘。指導(dǎo)病人根據(jù)心功能狀態(tài)進(jìn)行體力活動(dòng)鍛煉。3、指導(dǎo)患者要經(jīng)常改變體位、定時(shí)翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚及保存身體及床褥的清潔衛(wèi)生等。4、指導(dǎo)病人正確服用藥物（1）強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期藥物治療的重要性。（2）告知有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。（3）不能擅自突然停藥。5、提高對(duì)治療的依從性：指導(dǎo)家屬給予病人積極的支持，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療，交會(huì)病人自測(cè)脈搏的方法以利于自我監(jiān)測(cè)病情，當(dāng)發(fā)現(xiàn)癥狀有變化時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。同時(shí)指導(dǎo)病人定期復(fù)診，根據(jù)病人血壓水平?jīng)Q定復(fù)診時(shí)間。,現(xiàn)存護(hù)理問題,1、活動(dòng)無耐力：與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與活動(dòng)能力降低有關(guān)。3、語言溝通障礙：與腦部病變導(dǎo)致偏癱有關(guān)。4、并發(fā)癥：壓瘡。5、潛在并發(fā)癥：有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)及便秘的危險(xiǎn)，猝死。,謝謝,