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深靜脈血栓,,1,教學(xué)目標(biāo),掌握深靜脈血栓形成概念、臨床表現(xiàn)及護(hù)理 了解深靜脈血栓形成的病因、病理,2,3,血栓和栓塞,血栓（thrombosis） 流動(dòng)的血液在血管腔內(nèi)或心腔內(nèi)發(fā)生凝固，形成血凝塊，堵塞血管腔 栓塞（embolism） 心臟或血管內(nèi)已形成的血栓脫落，順血流堵塞其他重要臟器血管的綜合征,4,二 概念,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，使靜脈回流障礙 下肢深靜脈血栓最為常見，且以左下肢多見。最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺動(dòng)脈栓塞,5,三 病因,魏爾嘯(Virchow) 提出三大因素 靜脈血流滯緩 血管壁損傷 血液高凝狀況,6,靜脈血流滯緩,在深靜脈血栓形成起關(guān)鍵作用 常見于手術(shù)過程中的長時(shí)間仰臥，肢體制動(dòng)或偏癱臥床，長途乘車或長久的下蹲位 凝血因子活化，血栓形成,7,血管壁損傷,血管的直接損傷，感染或其他組織損傷導(dǎo)致內(nèi)膜損傷 靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝作用 內(nèi)膜損傷啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板聚集、粘附，形成血栓,8,血液高凝狀態(tài),常見于妊娠，產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷及長期服用避孕藥 血小板數(shù)增多，凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低，導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)。,9,風(fēng)險(xiǎn)評估,高危組 中危組 低危組,10,低危組病人,年齡小于40歲，在全麻下腹部或胸部手術(shù)時(shí)間在30min之內(nèi),11,中危組病人,年齡大于40歲，在全麻下手術(shù)超過30min 惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張、癱瘓、長期臥床或心力衰竭,12,高危組病人,有DVT或肺動(dòng)脈栓塞病史 有嚴(yán)重外傷史，因惡性腫瘤需行腹部或盆腔的廣泛手術(shù)，下肢(特別是髖關(guān)節(jié))大手術(shù),13,四 病理,紅血栓 血小板和白細(xì)胞散在性分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi) 白血栓 由纖維素、白細(xì)胞和成層的血小板構(gòu)成 混合血栓 頭部為白血栓，頸部為白血栓和紅血栓的混合，尾部為紅血栓,14,血栓的發(fā)展,,向主干靜脈的近端和遠(yuǎn)端蔓延 纖維機(jī)化 再管化 破壞靜脈瓣膜 血栓形成 溶解 崩裂為栓子 肺動(dòng)脈栓塞,,,,,,,,15,,,血栓沿著靜脈朝近端生長.,血栓脫落,肺栓塞,,血栓沿著靜脈朝近端生長.,16,五 臨床表現(xiàn)及分型,下肢DVT的三大表現(xiàn) 疼痛 腫脹 淺靜脈怒張,17,疼痛,血栓形成后，深筋膜間隙內(nèi)壓力升高，壓迫肌肉引起局部酸痛；血管壁出現(xiàn)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致炎性疼痛 深靜脈血栓廣泛累及肌肉靜脈叢時(shí)，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓阻塞，形成股青腫、股白腫時(shí)，患肢疼痛劇烈,18,臨床分型,周圍型 小腿肌肉靜脈叢血栓 小腿深靜脈血栓 中央型 髂總靜脈、髂外和髂內(nèi)靜脈及股靜 脈血栓 混合型 全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓 股青腫 股白腫,19,20,股青腫,下肢高度水腫，淤血嚴(yán)重，疼痛劇烈，患肢皮膚呈紫紺色 下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，皮溫降低 全身反應(yīng)大，易出現(xiàn)休克及下肢濕性壞疽,21,股青腫,22,股白腫,下肢嚴(yán)重浮腫，腫脹呈凹陷性及高張力。 合并感染，動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，全身肢體腫脹，皮膚蒼白及皮下小靜脈擴(kuò)張呈網(wǎng)狀,23,并發(fā)癥,肺動(dòng)脈栓塞 最嚴(yán)重的并發(fā)癥。胸痛、咯血及呼吸困難 深靜脈血栓形成后綜合征 下肢靜脈曲張，皮膚硬結(jié)、色素沉積、潰瘍。,24,六 輔助檢查,B超 最常用 下肢靜脈造影 有創(chuàng)性檢查，診斷的金標(biāo)準(zhǔn),25,七 治療,非手術(shù)治療 抗凝 肝素、華法林 溶栓 纖溶酶 祛聚 右旋糖酐、阿司匹林 手術(shù)治療 靜脈血栓取栓術(shù) 預(yù)防并發(fā)癥 下腔靜脈濾器,26,下腔靜脈濾器,一種大約一英尺長,形狀就像一把撐開的雨傘或鳥巢型的金屬裝置,它經(jīng)由皮膚放入下腔靜脈內(nèi),阻擋下肢血液栓子進(jìn)入肺動(dòng)脈，預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞。,27,八 護(hù) 理,,28,護(hù)理評估,患肢疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位 患肢腫脹、淺靜脈擴(kuò)張程度，測量患肢周徑 溶栓及抗凝治療期間有無出血傾向，如皮下出血點(diǎn)，鼻、牙齦出血點(diǎn)，穿刺點(diǎn)、傷口滲血，血尿或黑便等。,29,護(hù)理診斷,疼痛 與深靜脈回流障礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 自理缺陷 與急性期絕對臥床休息有關(guān) 潛在并發(fā)癥 出血、肺栓塞,30,護(hù)理措施,一般護(hù)理 緩解疼痛 預(yù)防出血 預(yù)防栓塞,31,一般護(hù)理,心理護(hù)理 休息與活動(dòng) 急性期10~14天嚴(yán)格臥床。每日行數(shù)次踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，每次3~5分鐘，以促進(jìn)靜脈回流,32,緩解疼痛,觀察和記錄 病人患肢疼痛的情況，每日測 量患肢周徑 抬高患肢 患肢宜高于心臟平面20~30cm 有效止痛 可遵醫(yī)囑給與有效止痛措施 非藥物性措施 分散病人注意力,33,預(yù)防出血,監(jiān)測凝血酶原時(shí)間 觀察有無出血傾向 緊急處理出血 立即停用抗凝藥，遵醫(yī)囑給與處理,34,預(yù)防肺栓塞,臥床休息 急性期絕對臥床休息10~14天，禁止按摩、熱敷患肢 肺動(dòng)脈栓塞 囑病人平臥，避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，高濃度吸氧,35,出院指導(dǎo),絕對禁煙 低脂、富含纖維素飲食 適當(dāng)鍛煉 使用彈力襪或彈力繃帶，避免久站久坐 嚴(yán)格遵醫(yī)囑口服抗凝藥物，用藥期間注意觀察有無出血情況，定期復(fù)查出凝血時(shí)間。,36,判斷嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn) 重度：患肢周徑＞健肢7cm以上 中度：患肢周徑＞健肢4~6.9cm 輕度：患肢周徑＞健肢3.9cm,37,預(yù)防DVT,1.抬高腿部、盡早活動(dòng) 增加腿部的血流速度 恢復(fù)腿部靜脈的血流，減少下肢末端靜脈血液淤積 是低危病人預(yù)防血栓形成的最好方法 2.梯度壓力彈力襪 3.氣壓治療儀,38,彈力襪,對腿部提供有效壓力模式 最適合臥床病人的梯度壓力，被證明可以增加血流速度至138% 通過特定的梯度壓力促進(jìn)腿部回流，減少血栓形成，壓迫靜脈防止靜脈擴(kuò)張,39,Thanks!,40,