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1、全員應知應會參考手冊 第一章 醫(yī)院評審基礎知識 　　 1、 醫(yī)院評審的概念？ 答：醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》要求，根據醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。 2、 醫(yī)院評審的原則？ 答：政府主導、分級負責、社會參與、公平公正。 3、 醫(yī)院評審的方針？ 答：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵。 4、 醫(yī)院評審的主題？ 答：質量、安全、服務、管理、績效。 5、 醫(yī)院評審方法？ 答：包括周期性評審和不定期重點檢查。 周期性評審是指衛(wèi)生行政部門

2、在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審，評審周期為4年。 不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。 6、醫(yī)院周期性評審的方式？ 答：包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價（DRGS負性事件評價）、現(xiàn)場評價（包括追蹤法）和社會評價（第三方滿意度測評）等方面的綜合評審。 7、新評審標準的“三個轉變”“三個提高”？ 答：三個轉變： （1） 發(fā)展方式上：由規(guī)模擴張性型轉向質量效益型。 （2） 管理模式上：從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理。 （3） 投資方向上：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配，提高醫(yī)務人員收入水平。 三個提高： （1） 提高效率

3、：通過資源縱向流動提升服務體系整體績效。 （2） 提高質量：以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質量管理。 （3） 提高待遇：通過改善醫(yī)務人員生活待遇，切實調動醫(yī)務人員積極性。 8、《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012版）指標體系構成？ 答：共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標，其中51條核心條款。其中第一章至第六章共67節(jié)349條651款標準，（我院第一章至第六章參與評審的有64節(jié)331條617款標準）；第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標。 9、《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012版）項目分類？ 答：基本項目、核心條款和可選項目 10、等級醫(yī)院評審表達方式？ 答：A

4、優(yōu)秀，B良好，C合格，D不合格，E不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。 11、評審判定原則？ 答：要達到“B良好”檔者，必須先符合“C合格”檔的要求，要到“A優(yōu)秀”，必須先符合“B良好”檔的要求。 12、標準條款的性質結果： A B C D 優(yōu)秀 有持續(xù)改進 成效良好 PDCA 良好 有監(jiān)管 有結果 PDC 合格 有機制且能 有效執(zhí)行 PD 不合格 僅有制度或規(guī)章 或流程，未執(zhí)行 僅P或全無 13、三級綜合醫(yī)院評審結果： 項目 類別 第一章至第六章基本標準 其中，51項核心條款 C級 B級

5、A級 C級 B級 A級 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10% 14、醫(yī)院評審的目標？ 答：通過醫(yī)院評審，促進構建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系，對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理。 15、等級醫(yī)院評審的目的和意義？ 答：（1）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質量、提高管理水平、提高綜合實力。 （2） 病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質服務、保障病人權益。 （3） 醫(yī)務人員層面：搭建技術平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提

6、高人員素質。 16、醫(yī)院評審的周期？ 答：4年 17、醫(yī)院評審自評周期？ 答：不少于6個月 18、醫(yī)院迎接醫(yī)院等級評審的領導組織機構？ 答：醫(yī)院成立“迎評工作領導小組”及醫(yī)院復審迎評辦公室（創(chuàng)建辦）。 19、醫(yī)院評審相關的管理理論與工具？ 答：（1）PDCA（戴明環(huán)）：頭腦風暴法、標桿學習法、魚骨圖、檢查表、流程圖、甘特圖、排列圖、散點圖、趨勢圖。 （2）追蹤方法學：個案追蹤、系統(tǒng)追蹤。 （3）品管圈（QCC）：新QC七種工具——系統(tǒng)圖、關聯(lián)圖、親和圖、矩陣圖、矢線圖（箭條圖）、PDPC法（過程決策程序圖）、矩陣數據分析法。 20、追蹤方法學及其基本步驟？ 答：追蹤方法

7、學通過對病人就診過程的系統(tǒng)觀察與了解，擬或直接考察醫(yī)療機構的基本設施、管理體系、服務系統(tǒng)，以評價醫(yī)療機構現(xiàn)狀的一種現(xiàn)場評估技術方法。 追蹤方法學的基本步驟包括三個方面： （1）評估者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展，以及如何進行系統(tǒng)性的風險管理。 （2）以個案追蹤和（或）系統(tǒng)追蹤方式，實地查訪就診者、一線工作人員及醫(yī)院各部門的執(zhí)行情況，了解各計劃的落實程度。 （3）在訪查過程中，評估者以會議形式討論和交換追蹤的情況，以確定需要進一步追蹤與核實的部分。 21、滅火器怎么使用？ 答：①拔掉保險銷； ②左手握著噴管，右手提著壓把； ③將噴嘴對準火源根部2-3米處壓下壓把

8、。 22、消防內部報警電話和院外報警電話分別是多少？ 答：醫(yī)院消防監(jiān)控室電話500050、總值班539120，保安班長550417，報火警119 23、醫(yī)療設備、水、電、電梯、供氧及負壓系統(tǒng)、供氣（空調）故障報修電話是多少？ 答：醫(yī)療設備維修：539936 用水管道、門窗維修：班長539907 配電電路、電器、照明維修：固話500985、500986、班長539887 電梯故障維修：管理員539885 供氧及負壓系統(tǒng)：管理員539949 供氣供暖：管理員539902 空調：管理員618404 24、 信息故障報修電話是多少？

9、 答：撥打500036 25、醫(yī)院投訴電話、投訴部門是什么？ 答：醫(yī)院投訴管理扎口于監(jiān)察室（門診樓9樓） 電話： 中午、夜間、節(jié)假日撥打醫(yī)院總值班醫(yī)療求助電話：（24小時） 市衛(wèi)計委監(jiān)督投訴電話： 26、試述心肺復蘇操作的步驟及關鍵指標？ 答：評估確認——C-A-B而不是A-B-C。單人30:2； ——按壓速率由每分鐘至少100次改為100-120次/分鐘。 ——成人按壓幅度范圍由至少5厘米改為5-6厘米。 嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米） ——按壓部位：兩乳頭之間 ——兒童患者，用單手或雙手于乳頭連線

10、水平按壓胸骨，對于嬰兒，用兩手指于緊貼乳頭連線下放水平按壓胸骨。 ——2分鐘內完成5個CPR循環(huán) 第二章 員工如何應對檢查 1、如何應對檢查者得提問？ (1).保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。 (2).只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。 (3).在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說“我去查一下再回復您”。 (4).必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報、醫(yī)院網站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的

11、東西，但必須正確地說出相關資料的查閱位置和方法。 (5).回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。 (6).在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。 (7).在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調你個人的不同意見或作業(yè)方式。 (8).要有正面的態(tài)度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。 (9).科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。 2、模擬案例的檢查應對： (1).要熟悉危重病搶救

12、程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。 (2).模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關部門必需進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內進行規(guī)范化的診療和操作。 (3).模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當成真病人來對待，嚴格遵循診療規(guī)范和院感的相關規(guī)定。 (4).被考者需要對被抽到的疾病進行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關的檢查結果有全面的深入的了解。 (5).被考者對評審專家任何提示均要作出反應，例如：評審專家說“呼吸機故障”時絕對不能答說“呼吸機正常”，而應該演示呼吸機故障的時

13、候應該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異常”一定要有所反應，采取積極的措施。 (6).時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。 (7).案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學會如何處理。 (8).會診醫(yī)務人員到場，要大聲說“我是ⅹⅹ科會診醫(yī)生，我已到達”，并迅速與急診科醫(yī)師進行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。 (9).案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關人員也需要有所準備。 (10).口頭醫(yī)囑要復述，操作完成要報告“ⅹⅹ醫(yī)生（護士），ⅹⅹ已完成”。 (11).各個后勤保障部門包括設備、總務、信息等相關的部門都要在檢

14、查的當天做好準備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內到達。 3、如何應對評審專家的文件審查： （1）.科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。 （2）.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。 （3）.檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。 （4）.在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意。 4、迎檢準備中對全院職工的要求

15、（1）.牢記本人崗位職責。 （2）.牢記本人崗位相關制度。 （3）.熟知本崗位質量標準和改進的方法。 （4）.知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內容和要求。 （5）.參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。 （6）.接受對領導、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調查，保證滿意度≥95%。 （7）.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班。 （8）.做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。 （9）.全員正確掌握滅火器的使用方法。 （10）.全員正確掌握心肺復蘇技術。 （11）.全員正確掌握六步洗手法。 第3章 醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理 1、病歷書寫有關注意事

16、項有哪些？ 答：（1）基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 （2）首次病程錄規(guī)范：病例特點、擬診討論（入院診斷、診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。 （3）按時完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，首次主治查房48h，搶救記錄即時完成或6h內補記，普通會診48h，急會診10分鐘，術后首次病程錄手術后即時完成，手術記錄術后24h內，主刀術前、術后48h內查房，出院（死亡）記錄24小時內完成，死亡討論一周內。 （4）簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；討論誰主持誰審核簽字；手術、麻醉、高危診療操作等知情同意書要由術者、一助簽字；手術記錄要求術者書寫

17、，特殊情況一助書寫的，須有術者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無效）。 （5）等級評審強調要求：在手術、特殊檢查（治療）等知情同意書中應體現(xiàn)替代方案，手術計劃或方案中應明確是否需要分次完成手術；對患者提出意見應予確認，并記錄于病歷中；轉診、轉科前告知理由、注意事項及存在風險；輸血治療后應有輸注效果評價記錄；出院醫(yī)囑要有：康復或健康指導、隨訪時間。 （6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況；病危重請示上級記錄；危急值應在6小時內書寫相關分析、處置病程記錄；特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。 （7）為搶救

18、患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 2、病情評估注意事項： 答：新入院患者、轉科患者初次病情評估應由具有法定資質的經治醫(yī)師完成；手術患者、病情出現(xiàn)變化的危重癥患者、非計劃再次手術以及治療效果不佳的患者等應進行病情再評估。住院過程中的患者病情再評估應由主治及以上職稱的醫(yī)師完成。 3、病歷中需患者知情同意的內容有哪些？ 答：（1）患者入院后、治療過程中、出院前。 （2）自費項目（醫(yī)保超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。 （3）高值耗材及特殊用藥使用前。 （4）病重、病危通知。 （5）重危病人診療轉運前。 （6）

19、選擇或放棄搶救措施，自動出院。 （7）有創(chuàng)診療、手術操作、麻醉前。 （8）輸血、手術備血前。 （9）其他特殊檢查、特殊治療前。 （10）術中變更手術方式，術中談話； （11）改變治療方案前。 （12）大劑量激素（甲基強的松龍≥500mg/天）或療程≥5天；放療、化療前。 （13）其他需取得患者知情同意的情況。 說明：原則上知情同意書由病人或其近親屬、法定代理人、關系人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應證據。 非患者本人簽署的醫(yī)療文書，應提供授權人的授權委托書、有效身份證明及被委托人的身份證明及身份證明復印件；患者不具備完全民事行為能力時，由其近

20、親屬、法定代理人、關系人簽署的各類知情同意書，須提供簽字人的身份證明復印件并注明與患者的關系。 4、病歷質量評定標準中的重度缺陷條款 答：(1)字跡潦草難以辨認、不能通讀；有兩處以上重要內容明顯涂改；代替或模仿他人簽名。 (2)病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。 (3)使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷。 (4)缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程記錄。 (5)診斷不確切，依據不充分。 (6)主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內完成。無對新入、重危、診斷未明、療效不好病人進行重點檢查、分析討論及審簽。 (7)科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記

21、錄無對危重、疑難病人進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽。 (8)確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽。 (9)應該有術前討論或病情較重、手術難度較大的病例無以科室為單位的術前討論記錄；記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。缺記錄者簽名及主持者審簽。 (10)缺手術病人的手術記錄或麻醉記錄，或手術診斷、部位描述錯誤。 (11)缺手術安全核查記錄。 (12)植入體內的人工材料的條形碼未

22、粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全。 (13)治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療。 （14）死亡病例無以科室為單位的死亡病例討論記錄；無死因分析和診療過程中的經驗教訓記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者總結發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽。 (15)缺特殊檢查（治療）、手術等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名。 (16)缺術中擴大手術范圍的知情同意書（術前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名。 (17)非患者本人簽字的知情同意書，缺患者本人授權委托書、缺患者及被委托人的有效身份證明復印件。 (18)缺出院（死亡）記錄。 5、病程記錄中需關注的環(huán)節(jié) 答：（一）日常病程記錄要包括

23、 1、新入院患者應連續(xù)記錄三天病程記錄（首次病程記錄可以算一次） 2、手術后患者應連續(xù)記錄三天病程記錄，術后應有手術醫(yī)師及上級醫(yī)師查房記錄（術后首次病程記錄可以算一次） 3、對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。 4、對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。 5、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 6、一級護理要天天記錄，病情變化要隨時記錄，危重癥患者入院后要以盡快的方式請上級醫(yī)師查房并有記錄。 7、更改醫(yī)囑要有病程記錄，分析變更或增加或停醫(yī)囑的原因。 8、會診前后要有病程記錄，要有反應會診意見執(zhí)行情況的記錄。 9、化

24、療、特殊治療當天、次日均要有病程記錄，重點記錄有無不良應及能否繼續(xù)治療或更改方案。 10、檢驗、檢查結果異常要有記錄，提出分析原因及處理意見。 11、各種有創(chuàng)檢查、治療有同意書和記錄。 12、住院30天以上病例須有科室大查房記錄，可以書寫為“階段小結及科室大查房記錄”。 （二）主治醫(yī)師首次查房記錄 應在48h內完成，內容包括：癥狀體征的變化，對目前病情的診斷分析，進一步檢查及補充意見，治療的更改及更改原因，與患者家屬談話的記錄及家屬簽字。 （三）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄 患者入院后72小時內完成，內容包括對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病

25、情分析、進一步診療意見及審簽。 6、搶救記錄的內容 答：①記錄時間及搶救起始時間，具體到分鐘。 ②參與搶救的醫(yī)務人員姓名及職稱（職務）。 ③記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和向患者及其近親屬告知的重要事項等，也要記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關系以及對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。如搶救失敗，患者死亡，應記錄家屬對尸檢的態(tài)度和意見 ④內容與醫(yī)囑一致。 ⑤由經治醫(yī)師書寫、主治或主治以上醫(yī)師審簽。 7、有創(chuàng)診療操作記錄 答：①指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作術（如胸穿、腹穿、各種內鏡診療操作等）的記錄，《江蘇省手術分級管理目錄》列為手術者，仍按手術管理制度書寫相關記

26、錄。 ②操作完成后由操作者即刻書寫。 ③內容包括：操作名稱；操作時間；操作步驟；操作結果及患者一般情況；操作過程是否順利及有無不良反應；術后注意事項；操作醫(yī)師簽名。 8、患者知情同意的內容 答：(一)患者入院前告知 (二)患者入院時告知 (三)治療過程中告知 (四)創(chuàng)傷性操作前、后告知 (五)改變治療方案之前告知 (六)對無行為能力人住院時特別告知 9、醫(yī)院的院、科兩級質量管理組織 答：（1）院級：醫(yī)院質量與安全管理委員會；醫(yī)療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、技術委員會、

27、醫(yī)療設備及醫(yī)用耗材管理委員會、醫(yī)院后勤服務與安全生產管理委員會、醫(yī)院網絡與信息安全管理委員會等。 （2） 科級：科室質量管理小組。科室質量管理的相關內容：包括科室質量管理小組成員及職責、質量管理與患者安全計劃、質量標準與相關管理制度、質量檢查記錄、質量監(jiān)控指標分析、質量改進與患者安全項目。 10、檢查重要事項 （一）模擬三級查房： 查房 1、準備工作： （1）行走規(guī)范：由科主任或三級醫(yī)師帶領二級醫(yī)師、一級醫(yī)師，以及進修實習醫(yī)師魚貫而來。 （2）站位準確：科主任或三級醫(yī)師和二級醫(yī)師站在病人的右側，住院醫(yī)師和進修實習醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實驗室檢查資料、影像資料和

28、查房必需用品等。 2、住院醫(yī)師： （1）詳盡匯報病史，突出病史特點。 （2）匯報相關檢查結果，并進行初步分析、判斷。 （3）提出目前診斷，治療方案，提出下一步診療計劃。 （4）基本技能考核（選擇體檢內容、考核其步驟、手法是否規(guī)范、正確）。 （5）查房前準備充分、正確。整個過程應完整、流暢具有較強的條理性和規(guī)范性。 3、主治醫(yī)師： （1） 對下級醫(yī)師匯報的病史進行補充完善并歸納終結。應突出重點，條理清晰。 （2） 對病歷的分析（診斷、鑒別診斷、治療、檢查及預后）并提出解決主要問題的方案。 （3）通過查房反映的承上啟下的作用和能力。 （4） 基本技能考核（選擇相應項目

29、：如查體，相關檢查結果的閱讀、判斷）。 4、（副）主任醫(yī)師： （1）對下級醫(yī)師匯報內容進行歸納，評價（歸納、評價的水平和能力）。 （2）根據查房病歷的不同情況有側重的分析病史，根據需解決的主要問題提出或指導明確診斷的途徑、措施、治療和檢查的方法，預后判斷等能力和水平。 （3）結合病歷，提供和介紹相關的進展情況。 （4）對下級醫(yī)師進行提問或考核，及考核的能力和水平。 （5）檢查護理質量（病人的舒適度，基本護理質量及?？谱o理質量）。 （6）檢查病歷書寫質量（各科簽字，檢查資料完整）。 病房交接班： （1）醫(yī)務人員著裝整潔，站立端正。 （2）交班口

30、齒清楚，聲音響亮，交班思路清晰，重癥病人重點交班。 （3）醫(yī)師對重點病人補充交班內容。 醫(yī)療措施落實： （1）醫(yī)囑開具規(guī)范，內容清楚、完整。 （2）檢查申請單描述清楚，檢查目的明確，由具體檢查時間（包括預約及病房安排）. (3)治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范。 說明： 由評審組抽內、外科各一例現(xiàn)診病人，內科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查術后3天的病人。 （二）模擬案例：（模擬急診病人從接診至手術的過程） 1 給定情況，考核： （1）即時迎接; （2）即時查生命體征、判斷病情； （3）通知醫(yī)師（醫(yī)生到達時間）； （4）開通綠色通道； （

31、5）病人處置（吸氧、監(jiān)護、輸液等）； （6）病史采集規(guī)范、體格檢查準確； （7）急診病歷書寫； （8）檢查前病情交待、知情談話； （9）中途護送； （10）叫上級醫(yī)師、會診； （11）有創(chuàng)治療知情談話； （12）有創(chuàng)治療操作規(guī)范； （13）重新評估病情； （14）再次與家屬溝通； （15）修正診斷； （16）麻醉科會診； （17）開通綠色通道； （18）術前談話； （19）術前準備； （20）護送至手術室； （21）手術室交接班。 11、 改進住院流程 （1）病人需要轉科、轉院流程是什么？ ①接收科室醫(yī)務人員在接收病人時作好

32、身份識別（兩種方法：病人姓名和床位號）和登記工作。 ②轉科前需告知病人及家屬轉科的目的和簽字同意。 ③住院2天（含2天）以上轉科者，轉出科須寫主治醫(yī)師查房記錄及轉科記錄；3天（含3天），轉出科須寫主任醫(yī)師查房記錄。 （2）危重病人轉運程序是什么？ ①病情危重病人原則上應盡量減少搬運，就地檢查和搶救。如必須轉運，主管醫(yī)生、護士和工人一起轉運病人，以確保轉運安全。 ②主管醫(yī)生評估病情后，確定病人轉運，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉運目的和風險，家屬知情同意并簽字。 （3）出院病人隨訪、預約管理制度是什么？ ①主管醫(yī)師作為實施隨訪工作第一責任人。 ②隨訪范圍：所

33、有出院病人，尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復和定期復診的患者。 ③隨訪的內容：需要復查的病人預約好復查日期，并做好登記工作。 ④隨訪的間隔時間：一般要求出院的半個月內開展第一次隨訪，其余隨訪時間依病情和主管醫(yī)師而定。 （4）患者享有哪些權益？ A病人的權利與合作義務 病人與醫(yī)療團隊充分合作是疾病治療成功的重要因素之一，醫(yī)患雙方了解病人的權利和合作義務，有助于良好的醫(yī)患溝通，增進雙方合作與互信，期待所有病人能與醫(yī)院攜手打造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。 B病人的權利 ①有權接受治療，不因國籍、性別、年齡、宗教或社會地位而受到歧視。 ②有權在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療

34、照顧。 ③有權參與診療照顧過程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。 ④有權詢問并得知關于病情診斷、檢查檢驗結果、治療方針及預后。在診療過程中透露病人資料，醫(yī)生都會予以保密，未經病人同意，不會向無關人員透露。 ⑤有權決定是否在病危時實施搶救。 ⑥有表達減輕疼痛的權利。 ⑦有權要求醫(yī)護人員提供疾病照顧、用藥知識、包含飲食或生活等醫(yī)療信息。 ⑧在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權復印自己病歷。 ⑨有權知道相關醫(yī)療服務的收費情況。 ⑩若對醫(yī)院有任何抱怨或建議時，有權向醫(yī)院提出意見并得到回應。 C病人的合作義務 ①為確保安全，請病人或家屬主動并正確告知醫(yī)護人員病人的健康

35、狀況，真實的病歷資料。 ②請病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請充分了解其內容以及各種治療方法可能造成的結果。 ③對經雙方同意的醫(yī)療計劃和程序，您應嚴格遵守并與醫(yī)護人員密切合作。 ④請遵守醫(yī)院的相關規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護人員及其他病人的權利。勿要求醫(yī)師提供不實的資料或診斷證明，遵守醫(yī)院門禁，感染控制措施，不得在病房內吸煙，避免影響整體病人或他人權益。 ⑤請病人和家屬在各項檢查和診療前，配合醫(yī)務人員進行身份驗證，醫(yī)院鼓勵患者主動參與醫(yī)療各項活動和各種形式的醫(yī)療知識講座等。 D診療知情同意 ①履行知情同意簽字手續(xù)的應為具有醫(yī)院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員。手術、麻醉及高危診療操作等特殊診

36、療前，由施術者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。 ②如遇緊急手術或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時，報請醫(yī)務處或院總值班批準。并在病案中寫明治療、手術的必要性。 ③手術前主刀醫(yī)師或經治醫(yī)師必須向患者或其授權人委托說明其他可選擇的診療方式。如需術中冰凍病理檢查，并依其結果調整手術方式的，應在手術前充分說明。 ④手術中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術方案，必須時與患者家屬解釋和說明，征求其意見并簽字。 12、中國醫(yī)院協(xié)會(CHA)提出的十大患者安全目標是什么？ （一）確立查對制度，識別患者身份 1.醫(yī)院住院患者的唯一標識是住院號，使用住院號可以獲得準確的患者信息。 2.在執(zhí)行下列操作

37、時，住院病人需同時使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。 （1）有創(chuàng)診療和操作前； （2）標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時； （3）在轉接患者時。 3.在轉接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉出、轉入科室完整填寫《轉科病人交接記錄單》。 4.在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。 （二）確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟 1.新入院病人、轉科、手術后病人的醫(yī)囑應在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內開出。 2.

38、下達醫(yī)囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的。 3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。 口頭醫(yī)囑處理流程： 1.使用范圍：只有在搶救、手術等緊急情況下醫(yī)生可以下達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準使用口頭醫(yī)囑。 2.流程：醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護士予以記錄，并即刻復誦醫(yī)囑內容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認，在執(zhí)行時雙人核查。下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應在6小時內補開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達口頭醫(yī)囑

39、，保留好所有藥物安瓿，事后補記醫(yī)囑內容。 （三）確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤 1.手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。 2.手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。 3.手術安全核查由手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。 4.實施手術安全核查的內容及流程： （1）麻醉實施前：由手術醫(yī)師主持，三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡

40、、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體及體內植入物、影像學資料等內容。 （2）手術開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內容由手術醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （3）患者離開手術室前：由手術醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術

41、用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。 （4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。 5. 手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 6.術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 （四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 1加強手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。 2普通洗手方法：手術室、ICU、導管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用六步法

42、，手腕及以上有污染風險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。 3.快速手消毒劑擦手：使用六步法。 （五）特殊藥物的管理，提高用藥安全 1.放射性藥品有防護裝置。 2.病區(qū)內麻醉藥品實行“五?！保簩９瘛ｆi、專冊、專方、專人。 3.普通病區(qū)高濃度電解質為專區(qū)域儲存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質”專用標識提醒。 4.對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。 5.發(fā)生輸液反應時，應該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。 6.發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。 （六）臨床“危急值”報告制度 （1）住院部臨床科室護士接到

43、檢查科室危急值報告電話后，應將病人姓名、住院號、病區(qū)、床號、檢查項目、送檢人、“危急值”結果、報告人、接收（聽）時間（精確到分鐘）、接收（聽）人等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員，檢查科室記錄以上項目和接聽人員的姓名。 （2）接電話的人員做完記錄后，復讀給報告者，確認無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生），夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生； （3）醫(yī)生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，確認后迅速給予病人有效的干預措施或治療，并將處置情況及時記錄在危急值登記本上。護士根據醫(yī)囑積極處理并及時準確記錄；。 （4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進行復

44、查； （5）臨床科室接到危急值電話報告后，必須在半小時內完成報告流程。 （七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 （八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生 （九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 （1）途徑：不良事件報告系統(tǒng)； （2）上報內容：按照不良事件類別填寫表單，填寫內容包括報告時間、事件發(fā)生時間，A患者資料，B不良事件情況，C不良事件類別，D事件發(fā)生對病人或家屬的影響，E事件發(fā)生后及時處理與分析。 （3）上報時間：一般不良事件要求24～48小時內報告，重大事件、緊急情況應在處理的同時口頭或電話上報，由職能處室核實后再上報分管領導； （4）各不良事件主管部門根據上報的不良事件進行

45、評價，并提出持續(xù)改進措施； （5）報告不良事件是為了分析原因，加強風險防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責處理，并視具體事件，對上報者給予適當獎勵。 （十）患者參與醫(yī)療安全 1.醫(yī)務人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關系。 2.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。 3.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時。 4.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。 5.向患者或家屬公開醫(yī)院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑

46、。 13、江蘇省JSPHA患者安全目標有哪幾項？ 答：（1）最大限度減少診療操作錯誤； 　 （2）努力提高檢查、用藥的安全； 　 （3）嚴防意外受傷及其他醫(yī)源性損害； 　 （4）主動報告醫(yī)療隱患與不良事件，鼓勵患方參與醫(yī)療安全 14、醫(yī)療質量管理核心制度有哪些？ 答：1、首診負責制度 2、三級醫(yī)師查房制度 3、分級護理制度 4、疑難病例討論制度 5、會診制度 6、危重患者搶救制度 7、術前討論制度 8、死亡病例討論制度 9、查對制度 10、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 11、交接班制度 12、技術準入制度 13、手術分級管理制度 14、手術安全核查制度

47、15、危急值報告制度 16、抗菌藥物分級使用管理 17、臨床用血審核制度 15、部分核心制度知識問答 （1）首診負責制的核心含義是什么？ 答：首診醫(yī)師對所接診病人全面負責，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉診、轉科和住院等一系列相關事宜。醫(yī)院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴格執(zhí)行首診負責制，對未明確診斷的，要負責請相關科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉科（或轉院）的，要負責安排病人住院或轉至指定地點接受治療。 （2）院內普通會診及急會診時限是多少？ 答：普通會診：48小時；急會診：10分鐘。 （3）手術安全核對如何進行？目的是什么？ 答：①手術安全核查是

48、由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。 ②手術安全核查的目的是嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術患者的安全，避免因手術后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。 （4）三級查房制度如何執(zhí)行？（各級醫(yī)師的查房頻率） 答：①主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時審核由下級醫(yī)師記錄其查房內容的病程記錄，并在3天內親筆簽名認可。 ②主治醫(yī)師應至少每日查房一次。主治醫(yī)師查房時，對診療計劃需做到及時制定、及時實施、及時檢查。 ③住院醫(yī)師：2

49、4小時負責制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級醫(yī)囑、指導實習醫(yī)師。 （5）危重病人交接班內容？ 答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。接班時應詳細交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。 （6）臨床用血﹥1600mL注意事項？ 答：臨床一次備血量超過1600ml或24h用血超過1600ml時要履行報批手續(xù)，由經治醫(yī)師提出并填寫《輸血會診單》，經上級醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內外科總值班醫(yī)師進行會診，后報醫(yī)務處審批。 （7）病人知情同意制度包括哪些內容？如何記錄？ 答：①包括72小時入

50、院醫(yī)療談話制度、術前、術中、術后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材200元以上進行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。 ②原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場其他見證人簽字。 （8）病例討論制度包括哪些內容？如何記錄？ 答：①包括疑難、危重病例討論制度、手術前討論制度、死亡病例討論制度。 ②討論結果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術職務、簡要病情、討論目的和討論后的總結意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上

51、。 16、什么是“三基三嚴”？ 答：(一) “三基”即：基本理論、基本知識、基本技能。 (2) “三嚴”即：嚴格要求、嚴謹態(tài)度、嚴密組織。 17、什么是醫(yī)療技術分類分級管理？ 答：(一) 醫(yī)院對醫(yī)療技術實行分類、分級管理。 (二) 醫(yī)療技術按照安全性、有效性確切程度分為三類： 第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。 第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，需要上級衛(wèi)生行政部門加以控制管理的醫(yī)療技術。 第三類醫(yī)療技術是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格

52、控制管理的醫(yī)療技術： 1. 涉及重大倫理問題； 2. 高風險； 3. 安全性、有效性尚需經規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證； 4. 需要使用稀缺資源； 5. 衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術。 (三) 醫(yī)院依法對第一類醫(yī)療技術的臨床應用能力進行審核。第二類、第三類醫(yī)療技術臨床應用前需由醫(yī)務處負責向衛(wèi)生廳或衛(wèi)生部提出申請，在衛(wèi)生行政部門審核通過后方可實施。 (四) 醫(yī)院實行手術準入制，將手術分為四個等級，只允許具有相應等級或以上資格的手術者獨立操作。 18、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定手術分為哪四級？ 答：《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定醫(yī)療機構應當建立手術分級管理制

53、度，根據風險性和難易程度不同，手術分為四級。 一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術； 二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術； 三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術； 四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。 19、手術分級管理制度中對各級醫(yī)師參加手術的范圍有何規(guī)定? 答:醫(yī)生根據技術水平高低施行不同級別手術。原則上一、二級手術由主治醫(yī)師主持，住院醫(yī)師參加；三、四級手術由主任（副主任）醫(yī)師或科主任主持，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師參加，禁止低級別醫(yī)師做高級別手術，要同時得合手術醫(yī)師資格授權管理相關制度。 20、手術分級管理制度中

54、對手術批準權限有何規(guī)定？ 答:(1)一級手術由主治醫(yī)師審批、二、三級擇期手術由科主任批準。(2)急診手術由二線值班醫(yī)師批準，三級及以上須科主任批準。(3)四級手術由科主任審批，醫(yī)務處備案。(4)與手術醫(yī)師資格授權管理相關制度有沖突的以后者為準。 21、我院實施資質管理、授權的項目有哪些? 答:我院對手術及高風險操作診療技術項目實施資質管理。對手術、麻醉、介入、放療、二、三類醫(yī)療技術、新技術等技術項目予以授權再授權管理。 22、何種可列為新技術(療法)? 答:各項醫(yī)療新技術、新療法是指市內、省內或國內首創(chuàng)的高新尖技術，該項技術在國內仍處于技術論證階段，及其他在本院尚未開展的各項

55、醫(yī)療服務，包括手術、各種操作、特殊治療和特殊檢查項目。 23、我院高風險技術操作資格許可多久復評一次? 答: 2年。 24、我院高風險技術操作包括哪些范圍，重點項目是哪些? 答: 2、3類醫(yī)療技術、院控技術、四類手術、新引進技術。 25、醫(yī)療技術損害處置預案是什么？ 答:(一) 立即消除致害因素。 (二) 迅速采取補救措施。 (三) 盡快報告。 (四) 組織會診協(xié)同搶救 (五) 迅速收集并妥善保管有關原始證據。 (六) 妥善溝通，穩(wěn)定患方情緒，爭取患方配合。 (七) 如患者已經死亡，應在規(guī)定時限內向其親屬正式提出并送達書面尸檢建議，并力爭得到患方書面意見。

56、(八) 全面檢查、總結教訓，找出技術損害發(fā)生的原因，制定改進措施，修訂制度，及時完善相關記錄。 (九) 如存在醫(yī)療差錯或過錯，依照《關于醫(yī)療事故和糾紛的防范與處理規(guī)定》等處理。隨時做好醫(yī)療事故技術鑒定或應訴準備。 (十) 因技術損害構成醫(yī)療事故者，按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定程序進行處理。 (十一) 當發(fā)現(xiàn)技術損害與技術或藥品器材本身缺陷有關，或同類損害重復出現(xiàn)或反復出現(xiàn)時，暫停使用該項技術或有關藥品器材，并對其認真地進行研討和重新評估，必要時報告上級衛(wèi)生行政部門。 26、與醫(yī)院管理相關的主要法律法規(guī)和規(guī)章有哪些？ （1）法律：職業(yè)病防治法、藥品管理法（修訂）、食品安全法、傳染病防

57、治法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、獻血法、母嬰保健法、《刑法修正案(九)》第291條等。 （2）法規(guī)：麻醉藥品和精神藥品管理條例、護士條例、醫(yī)療廢物管理條例、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例、藥品管理法實施條例、醫(yī)療事故處理條例、母嬰保健法實施辦法、血液制品管理條例、醫(yī)療機構管理條例、傳染病防治法實施辦法等。 （3）規(guī)章：醫(yī)療機構臨床用血管理辦法、抗菌藥物臨床應用管理辦法、藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法、護士執(zhí)業(yè)資格考試辦法、護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法、醫(yī)院感染管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)院投訴和醫(yī)療事故處理辦法等。 27、江蘇省三級醫(yī)院有關統(tǒng)計指標有哪些？ 重點指標：入、出院診斷符合率≥95%；手術前、后診斷符合率

58、≥95%；臨床主要診斷與病理診斷符合率≥95%；急診危重病人搶救成功率≥85%；病房危重病人搶救成功率≥88 %；無菌手術切口甲級愈合率≥97%；同一病例一周內再住院率處于同級醫(yī)院較低水平；麻醉死亡率≤0.02%；門診處方合格率要≥98 %；門診病歷書寫格式合格率≥90%；甲級病案率≥90%（無丙級病案）；醫(yī)院感染率≤10%；醫(yī)院感染漏報率≤20%；病床使用率適宜范圍85%-93%；平均住院日≤15天；病床周轉次數≥17次／年；衛(wèi)生技術人員“三基”考試合格率100%；護理技術操作合格率100%；基礎護理合格率100%；特護、一級護理合格率≥90%；護理文件書寫合格率≥95％；法定報告?zhèn)魅韭﹫舐?/p>

59、0；醫(yī)療責任事故發(fā)生次數O；病案首頁主要診斷選擇正確率100%；擇期手術病人入院3日內手術率≥ 85%。出院病歷次日回收，回收率100%；運行病歷的監(jiān)控與管理符合規(guī)范；按規(guī)定為相關人員和機構復印或復制病歷資料，并保護患者隱私。 其他指標：CT 檢查陽性率≥70%；大型X 光機檢查陽性率≥50%；X 光拍攝甲片率≥40%；臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤120）；血液室間質乎全年平均及格（改良偏離指數DI ≤2）；免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上；細菌室間質評全國鑒定癥確率≥80%；尸檢率≥10%（ 新生兒尸檢除外）；住院產婦死亡率≤0.02 %；活產新生兒死亡率≤0.5%；

60、陪護率≤5%（不包括愛嬰醫(yī)院產科病房）；一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%；住院病人治療飲食就餐率100%；住院病人就餐率≥80 %；無菌手術切口感染率≤0.5 %；萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%完成指令性任務100%；開展整體護理病房數≥20%；急救物品完好率100%；常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%；一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率100％；年褥瘡發(fā)生次數0（特殊隋況例外）；單病種治愈好轉率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質量控制標準；單病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質量控制標準；單病種術后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質量標準。 28、患者的權利、義務有哪些？ 患者的權利： 3、 平等醫(yī)療

61、、護理、保健權。 4、 知情同意權。 5、 隱私保密權。 6、 監(jiān)督權。 7、 自主選擇權，有選擇醫(yī)院及醫(yī)療的權利。 8、 免除一定的社會責任和義務的權利。 患者的義務： 3、 及時尋求醫(yī)護幫助，積極配合醫(yī)護活動。 4、 提供準確、真實、詳細的病情資料。 5、 交納醫(yī)療費用。 6、 尊重醫(yī)護人員。 7、 遵守醫(yī)院規(guī)章制度和提出改進意見。 8、 承擔不服從醫(yī)護人員提供的治療方案的后果。 29、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》所稱的突發(fā)公共衛(wèi)生事件定義是什么？ 答：本條例所稱突發(fā)公共衛(wèi)生事件（以下簡稱突發(fā)事件），是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病

62、疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。 　 30、我院突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應急預案內容有哪些？ 答：突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應急預案，包含“核事故與放射事故”、“食物中毒事件”、“生活飲用水污染事件”、“非職業(yè)性一氧化碳中毒事件”、“生物恐怖襲擊事件”、“低溫雨雪冰凍災害衛(wèi)生應急預案”、“化學恐怖襲擊事件”、“母嬰急救綠色通道”、“手足口病等腸道病毒感染性疾病防治”、“重大傳染病疫情”等預案，同時有報告、搶救流程，急救隊員名單等。 31、江蘇省對三級醫(yī)院藥占比的要求是控制在多少以下？ 答：江蘇省對三級醫(yī)院藥占比的要求是控制在40%以下。 32、醫(yī)療事故

63、的概念及分級是什么？ 答：醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)過失造成患者人身損害的事故。 根據對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級，分別為一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。 33、醫(yī)院發(fā)生幾級醫(yī)療事故應該向上級報告？向哪個部門報告？ 答：發(fā)生哪些重大醫(yī)療過失行為，醫(yī)療機構應當在12小時內向所在地衛(wèi)生行政部門報告？ 　　（1）導

64、致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故； 　?。?）導致３人以上人身損害后果； 　?。?）國務院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 34、患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后幾小時內進行尸檢？ 答：應當在患者死亡后48小時內進行尸檢，具備尸體冷凍條件的，可以延長至7日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。 35、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有哪兩個制度？ 答：醫(yī)師資格考試制度和醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度。 36、參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試有何條件？ 答：具有下列條件之一的可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試 （1）具有高等學校醫(yī)學專業(yè)本科

65、以上學歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下，在醫(yī)療、預防、保健機構中試用期滿一年的；（2）取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后，具有高等學校醫(yī)學專科學歷，在醫(yī)療、預防、保健機構中工作滿二年的；具有中等專業(yè)學校醫(yī)學專業(yè)學歷，在醫(yī)療、預防、保健機構中工作滿五年的。 37、《醫(yī)師定期考核辦法》中規(guī)定多久為一個周期，考核內容有哪些？ 答：醫(yī)師定期考核每兩年為一個周期。包括業(yè)務水平測評、工作成績和職業(yè)道德評定。 38、《中華人民共和國獻血法》 提倡的公民自愿獻血適用年齡范圍是多少？ 答：18周歲至55 周歲 39、處理醫(yī)療糾紛出現(xiàn)爭議時有哪幾種解決途徑？ 答：醫(yī)患雙方協(xié)商解決；衛(wèi)生行政部門調解；向人民法院提起民事訴訟

66、。 40、根據醫(yī)師外出會診管理規(guī)定，什么情況下可以不派出？ 答：（1）會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質的； （2）會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； （3）邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的： （4）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 41、醫(yī)務人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)過程中的義務？ （1） 遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范； （2） 樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務； （3） 關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私； （4） 努力鉆研業(yè)務，更新知識，提高專業(yè)技術水平；( 5 ）宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。 42、患方復印病歷需要提供哪些證件？ 答：（1）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明； （2）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料； （3）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料； （4）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證