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1、不斷完善病歷書寫質(zhì)量 主動(dòng)應(yīng)對(duì)“舉證倒置”,江蘇省中醫(yī)院 吳榮華,2020/8/2,2,案 例 一,女子治眼睛被治成植物人 醫(yī)院被判賠償113萬(wàn)元 摘自揚(yáng)子晚報(bào)2006年9月20日,2020/8/2,3,事 件 回 放,某女，2004年9月29日去美容院洗面，回家后感覺(jué)眼睛刺痛，而且不停流淚，9月30日去某醫(yī)院就診決定為其進(jìn)行氧氟沙星與葡萄糖注射液靜滴抗感染治療。在輸液幾分鐘后患者出現(xiàn)瘙癢不適癥狀，不到10分鐘其下巴開(kāi)始出現(xiàn)紅斑，咨詢醫(yī)生，醫(yī)生查看病人后，認(rèn)為其正常反應(yīng)。隨后，病人出現(xiàn)心慌、氣急、四肢抽搐等，且癥狀不斷惡化，最終心跳停止。醫(yī)院通過(guò)3天搶救，患者生命體征平穩(wěn)，但

2、卻持續(xù)出現(xiàn)昏迷，以致成了植物人。 后經(jīng)多家醫(yī)院一致診斷：“患者系過(guò)敏性休克、急性缺氧性腦病。,2020/8/2,4,庭 審 焦 點(diǎn),一、復(fù)蘇過(guò)程是否得當(dāng) 其中：原告還認(rèn)為，醫(yī)院事后為規(guī)避責(zé)任， 還曾篡改、偽造病歷。原告指出，醫(yī)院事后擅自 在2004年9月30日的門診病歷上，將入診時(shí)間 8:40改為9時(shí)，而輸液卡記錄為9月31日，而事實(shí) 上，9月并無(wú)31日這天。另外，醫(yī)院還把輸液10 多分鐘改為2分鐘。,2020/8/2,5,法 院 判 定 醫(yī)院分擔(dān)80醫(yī)療損失,法院審理認(rèn)為，根據(jù)最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定規(guī)定：“被告不能舉證證實(shí)為原告輸液的醫(yī)療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)，該醫(yī)療行為與原告的損

3、害結(jié)果存在因果關(guān)系。,2020/8/2,6,案例二,雖非醫(yī)療事故，律師巧妙訴訟 雙胞胎盲童打贏官司 摘自揚(yáng)子晚報(bào)2006年9月8日,2020/8/2,7,故 事 梗 概,2006年2月15日，隨著南京白下區(qū)人民法院的當(dāng)庭宣判，一對(duì)雙胞胎小朋友因視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致雙目失明，訴南京某醫(yī)院人身侵權(quán)損害賠償糾紛一案終于塵埃落定。一審判決院方賠償原告各種費(fèi)用352772.23元。,2020/8/2,8,事 件 回 放,一、早產(chǎn)吸氧，雙胞胎成盲童二、山重水復(fù)，訴訟陷入僵局三、另辟蹊徑，兩患兒終獲勝,2020/8/2,9,獲 勝 焦 點(diǎn),律師以醫(yī)鑒（2004）085號(hào)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書中發(fā)現(xiàn)：

4、醫(yī)院在患兒出院時(shí)的醫(yī)囑中，并沒(méi)有告知其家長(zhǎng)患兒有產(chǎn)生視網(wǎng)膜病變（ROP）的可能，使家長(zhǎng)延誤了治療的最佳時(shí)間，而這和兩個(gè)患兒最終失明是有因果關(guān)系的。而且經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變”原稱“晶體后纖維增生癥”，1984年就由世界眼科學(xué)會(huì)正式定名。也就是說(shuō)，早在1984年，這種病變就已經(jīng)成為了醫(yī)學(xué)界共識(shí)。作為一家醫(yī)院理應(yīng)早已知道這種病變的后果，所以醫(yī)院沒(méi)有告知，應(yīng)該存在重大過(guò)失，也就具備了依據(jù)該司法解釋進(jìn)行訴訟的前提。,2020/8/2,10,案例三,血透時(shí)莫名染上丙肝 醫(yī)院難洗“清白”，賠錢 摘自揚(yáng)子晚報(bào)2006年9月1日,2020/8/2,11,故 事 梗 概,某縣一農(nóng)

5、民，因患嚴(yán)重的尿毒癥，長(zhǎng)期做血透。高額的費(fèi)用讓他和家人不堪重負(fù)，于是狠狠心決定換腎，但在換腎前夕，這位患者意外地被查出患有丙肝，腎也就換不成了，患者認(rèn)為丙肝是在醫(yī)院做血透所致；醫(yī)院認(rèn)為此事與他們無(wú)關(guān)，訴諸法院后，一審敗訴，二審法院提出“舉證責(zé)任倒置”，結(jié)果醫(yī)院不能證明自己無(wú)錯(cuò)，最后補(bǔ)償65000元。,2020/8/2,12,案例四,嬰兒死亡6天竟“復(fù)活” 醫(yī)院稱護(hù)士筆誤，家屬索賠6萬(wàn) 摘自揚(yáng)子晚報(bào)2005年8月10日,2020/8/2,13,焦 點(diǎn),一名4個(gè)月嬰兒，因病在醫(yī)院死亡，但令人稱奇的是，這個(gè)嬰兒在醫(yī)院的檔案中竟有4個(gè)相差懸殊的年齡，在嬰兒死亡6天后，其家人在醫(yī)院危重病

6、人護(hù)理記錄上卻發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院還在對(duì)嬰兒做護(hù)理記錄，且記錄的內(nèi)容極為詳細(xì)。難道嬰兒真的復(fù)活了？,2020/8/2,14,案例五,住院46天花費(fèi)近40萬(wàn)突然離世 病人死亡后醫(yī)療費(fèi)用竟未停 摘自揚(yáng)子晚報(bào)2006年7月9日,2020/8/2,15,故 事 梗 概,某醫(yī)院于5月22日發(fā)出的出院病人問(wèn)卷調(diào)查表寄到某女士的手中，信封上的收信人是該女士已經(jīng)死亡的丈夫，這封信讓悲痛剛剛平復(fù)的張女士很受刺激，同時(shí)也勾起了她對(duì)院方種種不可能讓她理解行為的不滿。,2020/8/2,16,焦 點(diǎn),張女士丈夫死亡通知書上時(shí)間為2006年1月5日10時(shí)30分，然而當(dāng)天發(fā)生的費(fèi)用都是按照全天收取的，而且

7、1月6日的時(shí)候，醫(yī)療費(fèi)的清單上又出現(xiàn)了大堆各種費(fèi)用。后來(lái)找護(hù)士長(zhǎng)要說(shuō)法，這筆費(fèi)用才取消。但是5日的一些費(fèi)用全天收費(fèi)肯定不正常，也沒(méi)有退給該女士,2020/8/2,17,案例六,臨終前他大喊“醫(yī)院?jiǎn)栴}太大了”面對(duì)患者家人查出的醫(yī)院篡改病歷等惡劣行為， 醫(yī)院開(kāi)出國(guó)內(nèi)第一高價(jià)賠償單 摘自現(xiàn)代快報(bào)2006年3月15日,2020/8/2,18,【事件】患者入院11月丟了性命,【痛訴】 一、醫(yī)生擅自改變手術(shù)方式 二、病歷上多處都被篡改 三、輸血反應(yīng)卻寫“無(wú)反應(yīng)” 四、隱瞞病情藏匿檢查結(jié)果,2020/8/2,19,【結(jié)果】,一、患者在劇痛中含恨離世 二、遺體停放

8、醫(yī)院8個(gè)月 三、高額賠償據(jù)稱全國(guó)第一,2020/8/2,20,案例七,心臟還在跳，醫(yī)生說(shuō)已死了 家屬質(zhì)疑醫(yī)生見(jiàn)死不救，醫(yī)院堅(jiān)稱自己沒(méi)有責(zé)任 摘自揚(yáng)子晚報(bào)2006年2月15日,2020/8/2,21,故 事 梗 概,2月14日上午一名年僅24歲的男子深夜突然發(fā)病，被緊急送往海南省文昌市龍樓鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救，可到醫(yī)院后接診醫(yī)生未采取任何救治措施。病人家屬質(zhì)疑醫(yī)生見(jiàn)死不救，而醫(yī)生則聲稱病人在送到醫(yī)院時(shí)就已經(jīng)死亡，醫(yī)患雙方各執(zhí)一詞。,2020/8/2,22,,一、死者母親 到醫(yī)院時(shí)兒子還活著 二、目擊者介紹 醫(yī)生沒(méi)有搶救病人

9、 三、醫(yī)生說(shuō)法 到醫(yī)院前就已死亡 四、病人死亡 醫(yī)院沒(méi)做任何記錄 五、專家表示 確認(rèn)死亡有嚴(yán)格程序,2020/8/2,23,案例八,驚喜于“病歷丟失天價(jià)賠” 摘自現(xiàn)代快報(bào)2006年9月18日,2020/8/2,24,故 事 梗 概,楊某父親因病五次住進(jìn)北京市大紅門醫(yī)院， 去年9月10日死亡。去年11月29日，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)患者住院病歷部分丟失。法院認(rèn)為，醫(yī)院對(duì)楊某父親的病歷保管不力，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。法院最后酌定由大紅門醫(yī)院承擔(dān)全部經(jīng)濟(jì)損失的70（10萬(wàn)元）。,2020/8/2,25,案例九,醫(yī)院

10、放棄舉證等同有錯(cuò) 北京某醫(yī)院醫(yī)療糾紛遭敗訴 摘自健康報(bào)2006年11月16日,2020/8/2,26,故 事 梗 概,北京一家美容外科?？漆t(yī)院，因?yàn)榉艞夅t(yī)療事故訴訟中的舉證義務(wù)，而被一審法院直接判決為放棄舉證等同于承認(rèn)醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，而且醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與患者的損害存在因果關(guān)系，最終敗訴。,2020/8/2,27,,從上述案例中我們應(yīng)吸取哪些經(jīng) 驗(yàn)和教訓(xùn)？ 應(yīng)了解哪些法律、法規(guī)，不斷完 善病歷的書寫質(zhì)量，主動(dòng)應(yīng)對(duì)“舉證倒 置”？,2020/8/2,28,何謂舉證倒置？,因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害之間不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。,2020/8/2,

11、29,“舉證倒置”一詞的來(lái)源,最高人民法院法釋【2001】33號(hào)， 最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若 干規(guī)定有關(guān)醫(yī)患糾紛作為特殊民事侵 權(quán)案件將適用舉證倒置的司法解釋于 2002年4月1日起施行。,2020/8/2,30,中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令,第351號(hào) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例已經(jīng)于2002年2月20日國(guó)務(wù)院第55次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，現(xiàn)予公布，自2002年9月1日起實(shí)施。 總理 朱镕基 2002年4月4日,2020/8/2,31,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,第二條 本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法

12、規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。,2020/8/2,32,護(hù)士條例,第十六條 護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、 規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。,2020/8/2,33,護(hù)士條例,第十七條 護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng) 立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?命，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。 護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療 技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師提 出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或 者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。,2020/8/2,34,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,第十條 患者有權(quán)復(fù)印其門診病歷、住院志、

13、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)療影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。,2020/8/2,35,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。,2020/8/2,36,,2002年8月，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）共四章三十七條。其中對(duì)護(hù)理記錄作了明確的要求。,2020/8/2,37,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書

14、寫與基本 規(guī)范（試行）,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第十七條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志 體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查 資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記 錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄 出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑 難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死 亡病例討論記錄等。,2020/8/2,38,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫與基本 規(guī)范（試行）,第三十三條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。,2020/8/2,39,一般患者護(hù)理記

15、錄,是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。,2020/8/2,40,六.護(hù)理記錄單格式 江蘇省中醫(yī)院 護(hù) 理 記 錄 單 姓名 科別 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào),,,2020/8/2,41,危重患者護(hù)理記錄,是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、

16、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,2020/8/2,42,,采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。,2020/8/2,43,辨證施治護(hù),所謂辨證，就是將四診（望、聞、問(wèn)、切）所收集的資料、癥狀和體征，通過(guò)分析、綜合、辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位以及邪正之間的關(guān)系概括判斷為某種性質(zhì)的證。論治（護(hù)），又稱施治（護(hù)），則是根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療（護(hù)理）方法。,2020/8/2,44,,辨證是決定治療（護(hù)理）的前提和依據(jù)。 施治（護(hù)）是治療（護(hù)理）疾病的手段 和方法。,2020/8/2,45,,我們?nèi)绾蝹鞒泻桶l(fā)揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)的 寶貴遺產(chǎn)，用中醫(yī)理論指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐， 做好飲食護(hù)理、情志護(hù)

17、理（心理護(hù) 理）、健康教育、服藥護(hù)理等。,2020/8/2,46,為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定。本規(guī)定自2002年9 月1日起實(shí)施。,2020/8/2,47,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基 本規(guī)范（試行）,第一章 基本要求,2020/8/2,48,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基 本規(guī)范（試行）,第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。,2020/8/2,49,,第三條 病歷書寫應(yīng)

18、當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基 本規(guī)范（試行）,2020/8/2,50,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基 本規(guī)范（試行）,第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳 素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可 以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。,2020/8/2,51,,第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙劃線在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基 本規(guī)范（試行）,2020/8/2,52,,第九條 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)

19、書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基 本規(guī)范（試行）,2020/8/2,53,根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）中與護(hù)理工作有直接關(guān)系的部分主要有：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄，但與其他的記錄均有間接關(guān)系。,2020/8/2,54,,病歷既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料；同時(shí)也是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績(jī)效的主要依據(jù)。,2020/8/2,55,病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求

20、是的態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地書寫病歷。,2020/8/2,56,目前病歷書寫質(zhì)量能應(yīng)對(duì)“舉證倒置”嗎？,上述案例告訴我們， 相距甚遠(yuǎn),2020/8/2,57,主要存在問(wèn)題有哪些？怎么辦？,問(wèn)題一： 多年養(yǎng)成的不良習(xí)慣，使病歷內(nèi)容缺乏真實(shí)性、嚴(yán)謹(jǐn)性。,2020/8/2,58,舉 例,書寫不規(guī)范 如：654210mg 6542 10mg 硫酸鎂2.5ml 25硫酸鎂10ml 青霉素過(guò)敏與皮試陽(yáng)性的區(qū)別 時(shí)間記錄上的誤差,2020/8/2,59,,醫(yī)囑不正確 如： 肝素封管 生大黃 30g 灌腸 今晚流質(zhì) 灌腸 懸紅 2U 紅懸2U

21、面積的描述不正確 正確：11cm2 1cm1cm 錯(cuò)誤：11cm,2020/8/2,60,,年齡上的誤差 劑量不準(zhǔn)確 如：西地蘭0.4mg 西地蘭0.4 硝酸甘油0.5mg 硝酸甘油0.5,,病歷首頁(yè) 病程記錄 護(hù)理記錄 檢查報(bào)告單 檢驗(yàn)單,,,,2020/8/2,61,問(wèn)題二： 護(hù)理人員對(duì)國(guó)家的有關(guān)法律法規(guī)不了解，法律意識(shí)淡漠。,2020/8/2,62,問(wèn)題三： 護(hù)理管理者制訂有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，重形式輕內(nèi)涵。,2020/8/2,63,怎 么 辦？,對(duì)策一： 必須摒棄過(guò)去書寫病歷的不良習(xí)慣，使病歷內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。,2020/8/2,64,,對(duì)策二： 加強(qiáng)對(duì)各級(jí)各類人員法律、法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)，使護(hù)理人員知法、懂法、用法、守法。,2020/8/2,65,,對(duì)策三： 護(hù)理管理者應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)不斷更新理念，抓好病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量。,2020/8/2,66,結(jié) 語(yǔ)：,隨著全民法律意識(shí)的不斷提高，病人的維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，為了維護(hù)病人的權(quán)力和護(hù)理人員的自身權(quán)利，護(hù)理人員應(yīng)時(shí)刻牢記依法執(zhí)業(yè)，認(rèn)真執(zhí)行診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，正確做好各項(xiàng)記錄，規(guī)避各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，防止護(hù)理缺陷發(fā)生。,2020/8/2,67,,,謝謝聆聽(tīng),