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1、危重病人的病情觀察與護(hù)理,ICU 方 敏,病情觀察的意義,病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。,病情觀察的內(nèi)容,一、一般情況的觀察 二、特殊系統(tǒng)的觀察,一、一般情況的觀察,1.發(fā)育與體型 2.飲食與營養(yǎng) 3.面容與表情 4.體位 5.姿勢(shì)與步態(tài) 6.皮膚與黏膜 7.嘔吐物 8.排泄物,1.發(fā)育與體型,正常人年齡、智力與體格的成長(zhǎng)狀態(tài)處于均衡一致。 雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，胸圍等于身高的一半。 垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。 體型分為勻稱型、瘦長(zhǎng)型、矮胖

2、型。,2.飲食與營養(yǎng),觀察飲食有時(shí)對(duì)疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。 臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述。 對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。,3.面容與表情,1）急性病容 2）慢性病容 3）二尖瓣面容 4）貧血面容 5）滿月面容 6）甲亢面容 7）腎病面容 8）肝病面容 9）傷寒面容 10）苦笑面容 11）面具面容 12）粘液性水腫面容 13）肢端肥大癥面容,4、體位,主動(dòng)體位 被動(dòng)體位 被迫體位,5、姿勢(shì)與步態(tài),蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)

3、病。 醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒 共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者 慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者。 跨閾步態(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。 剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。 間歇性跛行：見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。,6、皮膚與黏膜,皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。 皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。 皮膚彈性與水腫 皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。 皮下出血 蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化。,7、嘔吐物,時(shí)間 方式 性狀 量 顏色 氣味 伴隨癥狀,8、排泄物,包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。,二、特殊系統(tǒng)的觀察,1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察

4、,1）意識(shí)狀態(tài)的觀察 正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。 當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來區(qū)分意識(shí)障礙的程度。,意識(shí)障礙程度的判斷：,嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除 后很快又再入睡。 意識(shí)模糊：病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語等表現(xiàn)。,昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又

5、進(jìn)入沉睡狀態(tài)。 昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、 深昏迷,,意識(shí)障礙程度的判斷：,意識(shí)障礙程度的判斷：,淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。 中度昏迷:對(duì)周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激偶有動(dòng)作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。 深昏迷：對(duì)外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。,2）瞳孔的觀察,瞳孔的大小與對(duì)稱性 正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。 (1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒

6、，顱腦損傷等。 (2)雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。 (3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。 (4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。,瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng) 正常瞳孔呈圓形，對(duì)光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異常可見與顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。 HR100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈

7、運(yùn)動(dòng)時(shí)。,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。 心電圖表現(xiàn)如下：,正常心電圖,竇房結(jié)起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node,竇性心動(dòng)過速Sinus Tachycardia,竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node,竇性心動(dòng)過緩 Sinus Bradycardia,竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node,竇性不規(guī)則心律Sinus Dysrhythmia,竇

8、房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node,竇性靜止Sinus Arrest,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房撲Atrial Flutter,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房顫Atrial Fibrillation,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房性早搏Premature Atrial Contractions,異常心電圖,房性早搏，P波提前發(fā)生

9、，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期0.12秒。,心室起源的心律失常,室性心動(dòng)過速Ventricular Tachycardia,,,提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。,室性早搏可單個(gè)或成對(duì)出現(xiàn)，每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為二聯(lián)律，每?jī)蓚€(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為三聯(lián)律,,室撲,心室起源的心律失常,室顫Ventricular Fibrillation,室顫,心室起源的心律失常,室性逸搏Ventricular Escape Complexes,心室起源的心律失常,停搏Asystole,心室起源的心律失常,人工起搏器心律Artificial Pacemaker Rhythm,無脈

10、搏性心電活動(dòng),無脈搏性心電活動(dòng) Pulseless Electrical Activity,特點(diǎn)： 心電活動(dòng)仍然存在，但心臟沒有機(jī)械收縮. 要治療病人,不要被監(jiān)護(hù)儀上的波形迷惑. 原因： 低血容量,心包填塞 ,張力性氣胸,缺氧,酸中毒, 大面積肺栓塞，心室壁破裂.,,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,3）脈搏：A.節(jié)律異常 間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。 脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,3）脈搏：B.強(qiáng)弱異常 洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。 細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全 交替脈

11、：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。 奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動(dòng)脈，正常測(cè)量數(shù)脈搏30秒乘以2。 若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計(jì)時(shí)1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,4）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg. 體位影響：立位坐位 臥位 部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mm

12、Hg。,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,,測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過緊測(cè)得數(shù)偏低，過松測(cè)得數(shù)偏高,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,5) 中心靜脈壓/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。 正常值為：512H2O。,中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥,心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測(cè)。 危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測(cè)。 快速補(bǔ)液、補(bǔ)血時(shí)入量及速度調(diào)節(jié)。 有利于鑒別低心排綜合征的病因。,中心靜脈穿刺置管的用途,危重病人及心

13、血管外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測(cè) 提供快速輸血、補(bǔ)液的途徑 靜脈高營養(yǎng) 長(zhǎng)期靜脈輸液或給藥 泵入血管活性藥物及高濃度補(bǔ)鉀,,,1、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測(cè)壓管相連，測(cè)壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測(cè)（0）點(diǎn)，相當(dāng)于水平仰臥位時(shí)右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標(biāo)出。,,2、轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使測(cè)壓管內(nèi)充滿液體，開通測(cè)壓管及 靜脈導(dǎo)管，關(guān)閉輸液管，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，至液面不在下降時(shí)讀數(shù)，與“0”點(diǎn)校正即為CVP值。測(cè)量完畢，重新開通輸液管與靜脈導(dǎo)管，即可輸液。,CVP 意義,正常值及臨床意義： CVP正常值512cmH20。 （1）CVP15--20cmH20提示右心功能不良或血容

14、量超負(fù)荷。 CVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的參考價(jià)值。,CVP與BP變化的關(guān)系及處理,,,,、呼吸系統(tǒng)的觀察,正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。 1）頻率異常 呼吸過快：24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過緩：12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。,、呼吸系統(tǒng)的觀察,2）深度異常 深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。 淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。,、呼吸系統(tǒng)的觀察,3）節(jié)律異常 潮式呼吸見于中樞

15、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。 間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。,、呼吸系統(tǒng)的觀察,4）聲音異常 蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。 鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。,、呼吸系統(tǒng)的觀察,5）呼吸困難 吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。 呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。 混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。,4、體溫的觀察,1）體溫過高 發(fā)熱程度的判斷 低熱 37.338 0C 中等熱 38.139 0C 高熱 39.141 0C 超高熱 41

16、0C以上 及時(shí)行降溫處理。,4、體溫的觀察,2）體溫過低 分期 輕度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：2325 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。,5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè),1）常見的尿量異常 多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。 少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。 無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者。,5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè),2）常見的尿色異常 血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。 血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡

17、性瘧疾等。 膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。,5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè),3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。 4）酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。 5）尿比重 正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。,5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè),6）常見的排尿異常 尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。 尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。,6、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測(cè),水是人的重體

18、要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機(jī)體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動(dòng)（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來進(jìn)行。 電解質(zhì)維持機(jī)體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時(shí)參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動(dòng)功能。,,6.1 水平衡紊亂,高滲性脫水 水不足 脫水 等滲性脫水 水平衡紊亂 低滲性脫水 水過多水中毒,,,,6.1 水平衡紊亂,高滲性脫水：以水的丟失為主，失水失鈉，Na+150mmol/L，血漿滲透壓320 mmol/L 輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。 中度脫水：失水量為體

19、重的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。 重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、昏迷、紅細(xì)胞壓積升高。,6.1 水平衡紊亂,等滲性脫水 失水=失鈉，Na+及血漿滲透壓正常 脫水征：口舌干燥、皮膚彈性降低 尿量減少 口渴 Hb、Hct升高 低血壓、休克,6.1 水平衡紊亂,低滲性脫水Na+135mmol/L；血漿滲透壓280mmol/L 早期：尿量增多、尿比重降低 口舌干燥、皮膚彈性降低 面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降 腦水腫表現(xiàn),6.2 電解質(zhì)失衡,正常值： K+3.5-5.5mmol/L; Na+135-145mmol/L； Ca2+2.1

20、-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L 分布：細(xì)胞外液中主要的陽離子是Na+，陰離子Cl和HCO3；細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+，陰離子HPO42+和蛋白質(zhì) 電解質(zhì)的攝入與排出：攝入：水、食物；排出：汗、尿、糞便,6.2 電解質(zhì)平衡,功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。鈉：維持細(xì)胞外液滲透壓；維持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定；對(duì)N-M興奮性影響。鈣：維持N-M的興奮性；參與凝血過程；參加骨質(zhì)鈣化。,高鈉血癥,Na+145mmol/L。 1）原因： 腦性高鈉血癥：腦外傷、腦出血、腦垂體瘤鈉攝入過多：醫(yī)源性（潴鈉性高鈉血癥） 鈉排出減少：原發(fā)性醛固酮

21、增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、心腎功能不全致腎臟排鈉減少 高滲性脫水：濃縮性高鈉血癥,高鈉血癥,2）臨床表現(xiàn) 濃縮性高鈉血癥，出現(xiàn)高滲性脫水表現(xiàn) 高鈉的影響：口渴、尿量減少、尿比重增加、組織水腫、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：意識(shí)障礙、深反射亢進(jìn)、驚厥,高鈉血癥,3）治療 治療原發(fā)病，糾正引起高鈉血癥的原因 濃縮性高鈉血癥：按高滲性脫水處理 限制鈉攝入 使用排鈉利尿劑 透析,低鈉血癥,Na+<135mmol/L 1）原因：缺鈉性：攝入不足、排出過多（嘔吐、腹瀉、出汗、燒傷、腎功能不全） 稀釋性低鈉血癥：水?dāng)z入過多、心衰、腎病綜合征等 消耗性：結(jié)核、肝硬化、惡性腫瘤等消耗性疾病 缺鈉性：攝入不足、排出過多（嘔吐、腹瀉、

22、出汗、燒傷、腎功能不全） 稀釋性低鈉血癥：水?dāng)z入過多、心衰、腎病綜合征等 消耗性：結(jié)核、肝硬化、惡性腫瘤等消耗性疾病,低鈉血癥,2）臨床表現(xiàn) 缺鈉性：出現(xiàn)脫水、血容量不足表現(xiàn)：口渴、皮膚彈性低、低血壓、意識(shí)障礙 稀釋性：腦細(xì)胞水腫：意識(shí)障礙 消耗性：無明顯表現(xiàn),低鈉血癥,3）治療 處理原發(fā)病 補(bǔ)充鈉：Na+(mmol/L)=（140測(cè)定Na+值)體重（Kg） 0.6 （1gNaCl含17mmolNa+） 第一天補(bǔ)充1/3-1/2，以后根據(jù)血鈉測(cè)定結(jié)果。余量3-4天補(bǔ)足。,高鉀血癥,K+5.5mmol/L 1)原因 鉀攝入過多 鉀排出減少：腎臟疾病 細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外：酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶

23、血反應(yīng)、缺氧,高鉀血癥,2）臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)：心肌抑制：心動(dòng)過緩、室顫、心音低弱。ECG：6.0mmol/L以下，ECG無明顯改變；6.0-7.0mmol/L，T波高聳，Q-T間期延長(zhǎng)；8mmol/L,T波改變明顯，P波消失，QRS波時(shí)間延長(zhǎng)，S-T段下降，S波與T波相連；9.5-10mmol/L，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波更為增高；11mmol/L，室顫、心跳停搏,高鉀血癥,2）臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、肌張力降低、健反射減弱、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹,高鉀血癥,4）治療 限制鉀攝入 增加鉀排出：利尿劑：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml導(dǎo)瀉：2

24、0%甘露醇100ml 促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：5%碳酸氫鈉100-250ml50%GS100ml+RI1015u 使用鉀離子接抗劑：氯化鈣10-20ml 透析,低鉀血癥,K+<3.5mmol/L 1)原因 鉀攝入不足：禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者 鉀丟失過多： 消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn) 鉀分別異常：周期性麻痹、堿中毒、使用胰島素使鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；心衰、腎性水腫使細(xì)胞外液稀釋。,低鉀血癥,2）臨床表現(xiàn) 循環(huán)系統(tǒng)：心肌應(yīng)激性增高，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動(dòng)過速、心跳停止 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：<3mmol/l軟弱無力、肌張力降低、感

25、覺異常，麻木感，<2mmol/l腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙，<1mmol/l出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸衰竭,低鉀血癥,2）臨床表現(xiàn) 消化系統(tǒng)：腸蠕動(dòng)減弱、腹脹、惡心、嘔吐、便秘 ECG：T波降低、QT間期延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)T波倒置，U波突出、ST段下移，PR間期延長(zhǎng),低鉀血癥,3）治療 處理原發(fā)病因 補(bǔ)鉀：輕度(3mmol/l)口服補(bǔ)鉀3-6g/d，中度（<3mmol/l）及重度（<2mmol/l）靜脈補(bǔ)充，首次1000ml液體中加鉀3-4g,緩慢滴注，以后根據(jù)血鉀測(cè)定結(jié)果調(diào)整，1gKCl可補(bǔ)充K+13.4 mmol，約提高0.37mmol/l,4）補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)： 補(bǔ)鉀過程中2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀一次，血

26、鉀達(dá)到3.5mmol/l應(yīng)緩慢補(bǔ)鉀。 補(bǔ)鉀速度及濃度：速度不超過10-20mmol/h；濃度不超過40-60mmol/l。 注意腎功能及尿量，腎功能減退者，補(bǔ)鉀速度減半，尿量30-40ml/h以上補(bǔ)鉀安全。 與低鈣血癥同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鈣。 糾正堿中毒。,,低鉀血癥,高鈣血癥,Ca2.75mmol/L（少見） 病因：某些惡性腫瘤（骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移癌等）、甲狀旁腺功能亢進(jìn) 臨床表現(xiàn)：精神神經(jīng)方面表現(xiàn)：淡漠、疲倦、發(fā)呆、定向力障礙、精神錯(cuò)亂 治療：病因治療降鈣素,低鈣血癥：,Ca<2.1mmol/L病因：甲狀旁腺功能減低、維生素D缺乏、急性壞死性胰腺炎、大量輸血 臨床表現(xiàn)：手足麻木、抽搐、肌張力增

27、高 治療：補(bǔ)充鈣劑、維生素D,低鎂血癥,Mg<0.7mmol/L 病因：長(zhǎng)期禁食、嘔吐、胃腸引流 臨床表現(xiàn)：手足抽搐、健反射亢進(jìn)、驚厥 治療：補(bǔ)充硫酸鎂,6.3酸堿失衡,酸堿平衡判斷常用指標(biāo) PH：7.35-7.45，7.45堿中毒。 PaCO2：35-45mmHg,45mmHg提示呼吸性酸中毒， <35mmHg提示呼吸性堿中毒。,6.3酸堿失衡,酸堿平衡判斷常用指標(biāo) HCO3：包括標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB），正常值22-27mmol/l. 若AB SB，示呼吸性酸中毒. BE：3，3示代謝性堿中毒, <3示代謝性酸中毒,6.3酸堿失衡,酸堿平衡的調(diào)節(jié) 血漿的緩沖系統(tǒng)：細(xì)胞

28、外：碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)、血漿蛋白緩沖系統(tǒng)；細(xì)胞內(nèi)：血紅蛋白緩沖系統(tǒng)、磷酸鹽緩沖系統(tǒng)。強(qiáng)酸（堿）+弱堿（酸）=弱酸（堿）+鹽（水）,6.3酸堿失衡,肺代償：通過呼吸中樞及化學(xué)感受器改變呼吸頻率及幅度，調(diào)節(jié)CO2的排出量來代償代謝性酸堿紊亂，維持酸堿平衡（PH）的穩(wěn)定。酸中毒： CO2的排出增多，堿中毒：CO2的排出減少，特點(diǎn)：10-30min起反應(yīng)，數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。 腎代償：排出過多的H+和HCO3來調(diào)節(jié)酸堿，酸中毒： H+排出增多，堿中毒： HCO3排出增多。特點(diǎn)：代償慢，8-24h起作用，5-7d達(dá)高峰。,6.3酸堿失衡,酸堿失衡的診斷標(biāo)準(zhǔn) 酸血癥PH7.45 代酸:BE 3mmol/l或SB

29、27mmol/l 呼酸： PaCO2 45mmHg 呼堿： PaCO2 <35mmHg,6.3酸堿失衡,分析方法：根據(jù)PH、BE、 PaCO2 根據(jù)PH確定有無酸血癥或堿血癥 根據(jù)BE（HCO3 ）、 PaCO2 與PH關(guān)系，判斷是單純或是混合性酸堿失衡，PH= BE/ PaCO2，反向變量關(guān)系時(shí)，為混合性；同向變量時(shí)，可能為單純性，也可能是混合性，鑒別的要點(diǎn)是PH的傾向性、代償?shù)姆?、速率、極限。未超過代償?shù)姆?、速率、極限的為單純性，否則為混合性。,6.3酸堿失衡,分析方法： PH傾向性：PH變化與BE、 PaCO2 相同變化者為原發(fā)過程，另一指標(biāo)為代償改變 代償?shù)姆?、速率、極限：代酸時(shí)

30、肺代償-HCO3減少1mmol/l, PaCO2 可降低1.2mmHg；代堿時(shí)肺代償HCO3增加1mmol/l ， PaCO2 可升高0.6mmHg ；呼酸時(shí)腎代償-PaCO2升高10mmHg ， HCO3可增多3.5 mmol/l ，呼堿-PaCO2降低10mmHg ， HCO3可減少5.6 mmol/l,6、病例講解,例1：PH=7.31 PaCO2 =70mmHg BE=8mmol/l 診斷分析：酸中毒呼酸代償極限（7040）/103.5=10.5（8 0） 最后診斷：呼酸并肺代償 例2：PH=7.31 PaCO2 =30mmHg BE=10mmol/l 診斷分析：酸中毒代酸代償極限10 1.2=12 （40 30）最后診斷：代酸并肺代償 例3：PH=7.40 PaCO2 =51mmHg BE=6.2mmol/l 診斷分析：假設(shè)為呼酸，腎代償值（51 40）/10 3.5=3.85<(6.2 0)，超出代償極限，為混合性，即呼酸并代堿,7、消化系統(tǒng)的觀察,胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 大便觀察：柏油樣便提示消化道出血，白陶土色提示膽道梗阻，暗紅色血便提示下消化道出血，果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾，糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。,下課啦!,