《《咳嗽變異型哮喘》PPT課件.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《《咳嗽變異型哮喘》PPT課件.ppt（45頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、咳嗽變異型哮喘Cough variant asthma, CVA,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒科 黃柳一,咳嗽的有益作用,反射性保護作用 清除痰液和異物 保持氣道潔而暢 阻止氣道感染擴散,咳嗽的有害作用,睡眠 缺課 嘔吐,父母焦慮 聲嘶 尿失禁,咳嗽的解剖生理,咳嗽受體 咽終末支氣管 鼻、鼻竇、耳鼓膜、胸膜、胃、膈肌及心包 傳入支：迷走、舌咽、三叉神經(jīng) 咳嗽中樞：腦干？ 傳出支：迷走、膈、脊髓運動神經(jīng)傳至 效應(yīng)器官,,,延腦 呼吸中樞,,,,,咳嗽的反射過程（四個環(huán)節(jié)）,,刺激,咳嗽,,,,,,,,,末梢感受器,傳入神經(jīng) （迷走N、喉上N 、舌咽N）,傳出神經(jīng)（呼吸肌、膈肌、氣道、喉和聲門）,

2、,有關(guān)咳嗽的傳統(tǒng)認識,咳嗽 = 呼吸道疾病,有關(guān)咳嗽的新認識,涉及不同解剖部位 鼻、氣管、肺、胃、膈肌、心包、耳 分屬不同專科 呼吸、感染、變態(tài)的反應(yīng)科、消化、心臟、耳鼻喉 存在各種原因 感染、炎癥、過敏、返流 治療：多方面,咳嗽的病因,呼吸道感染 變態(tài)反應(yīng)性疾病 異物或其他刺激 呼吸道受壓 先天畸形：氣管軟化癥、氣管狹窄、BPD 支氣管肺囊腫、肺隔離癥、 氣管食管瘺,咳嗽的病因,消化系統(tǒng) :GERC 循環(huán)系統(tǒng)：心衰、肺瘀血、肺水腫、肺栓塞、 心臟擴大、心包積液 風(fēng)濕性疾病 神經(jīng)精神因素：習(xí)慣性咳嗽、精神性咳嗽、 迷走神經(jīng)耳支受刺激 其他：藥物性

3、,咳嗽的分類（成人）,急性咳嗽 3周 亞急性咳嗽 3-8周 慢性咳嗽 8周 以咳嗽為主或唯一癥狀 X線胸片無明顯異常,中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會哮喘組，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009,ACCP指南2007年中國兒童慢性咳嗽診斷和治療指南,兒童慢性咳嗽定義： 每天咳嗽持續(xù)4周以上,中華兒科雜志，2008,Common Causes of Chronic Cough,Postnasal drip Syndrome(PNDS) upper airway cough syndrome（UACS） Asthma --- Cough Variant Asthma(CVA) Gastroesophageal r

4、eflux (GER) Eosinoph Bronchitis（EB） Transient airway hyperresponsiveness Medication-related --- ACEI Smoking and other environmental irritants,,慢性咳嗽常見病因（兒童）,鼻后滴流（PNDs）/(UACS) 咳嗽變異型哮喘（CVA） 胃食道返流（GERC） 嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB） 呼吸道感染 異物吸入 變應(yīng)性咳嗽,慢性咳嗽的其他原因（兒童）,心臟病 ACEI 先天畸形 精神性 神經(jīng)性：圖雷特綜合癥 外耳道刺激：Arnolds神經(jīng)受壓 其他：纖毛不

5、動綜合征,不同年齡階段慢性咳嗽的病因,,,,Chow PY. Singapore Med J, 2004,慢性咳嗽病因分布,Irwins R,et al.Am Rev Respir Dis,1990,慢性咳嗽病因的分布,慢性咳嗽（1-7月）58例 鼻后滴流 40% CVA 34% 感染后咳嗽 10% 心理性咳嗽 8% GERC 2% EB 4% 不明原因 2%,趙順英等，中國實用兒科雜志，2006 ，21：109-111,國內(nèi)外病因構(gòu)成的差別,國內(nèi)外關(guān)于慢性咳嗽的病因構(gòu)成主要為： PNDS、CVA、GERC、EB、AC 但構(gòu)成比不同 美國、歐洲：PNDS占首位 日本：A

6、C 35.8% 廣州呼研所：EB 22% 國內(nèi)多數(shù)資料：CVA占首位,咳嗽變異型哮喘,定義 是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有AHR,中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會哮喘組，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009,咳嗽變異型哮喘,最早由Glauser在1972年提出，報道了5例成年病人，其呈發(fā)作性夜間干咳，無喘息，使用支擴劑或短期激素效果好，故命名為CVA 1981年Cloutier等首次報道了兒童CVA 1982年Hannaway等正式在兒科建立CVA的診斷，發(fā)現(xiàn)CVA是最常見的引起兒童慢性咳嗽的疾病之一。,Glauser FL,Ann Allergy,1972,

7、咳嗽變異型哮喘,流行病學(xué) 兒童患病率大約為0.77至5.0% CVA可發(fā)生于任何年齡 無性別差異 CVA在慢性咳嗽的比率：30%、24%、18%,Fujimura M,etal,Thorax,2003,哮喘時咳嗽發(fā)生機制,支氣管痙攣 刺激信號通過平滑機中牽張傳入纖維引起平滑肌痙攣，使支氣管腔狹窄。 當(dāng)PEF預(yù)計值下降超過20%，即可發(fā)生咳嗽,哮喘時咳嗽發(fā)生機制,炎癥介質(zhì) 氣道慢性炎癥，炎癥細胞活化，釋放多種炎癥介質(zhì)，可直接引起咳嗽。 AHR 氣道上皮損傷，使無髓鞘傳入神經(jīng)C纖維裸露釋放神經(jīng)肽，使軸索反射對刺激異常敏感,CVA咳嗽發(fā)生機制,多數(shù)學(xué)者認為與典型哮喘相似 CVA無喘息的解釋

8、 CVA的咳嗽受體敏感性增高 CVA的AHR低于典型哮喘 CVA氣道狹窄程度未達到引起喘息的 水平。,咳嗽變異型哮喘,臨床表現(xiàn) 是一隱匿性哮喘，唯一的癥狀就是痙攣干咳（夜間或凌晨），無明顯體征 無感染征象，用抗生素?zé)o效 X線胸片無明顯異常，肺功能可正常 組胺或乙酰甲膽堿激發(fā)試驗（+） 診斷性應(yīng)用支氣管擴張劑咳嗽可緩解或消失 可發(fā)展為典型的支氣管哮喘,咳嗽變異型的哮喘,診斷標(biāo)準 持續(xù)咳嗽4周（早晚，干咳） 無感染征象或抗生素?zé)o效 3. 抗哮喘藥物診斷性治療有效 4. 排除其他原因所致慢性咳嗽 5. 支氣管激發(fā)試驗陽性和/或PEF變異率20% 6。個人或一、二級親屬特應(yīng)疾病史或變應(yīng)原陽性

9、1-4項為診斷的基本條件,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸組，中華兒科雜志，2008.,應(yīng)與CVA鑒別的疾病,典型哮喘 變應(yīng)性咳嗽 嗜酸細胞性支氣管炎,CVA 與哮喘,現(xiàn)認為CVA是哮喘的一個亞群 咳嗽反射的敏感性 典型哮喘與正常人相似 CVA比正常人敏感 CVA的AHR小于典型哮喘 CVA肺功能可正常 CVA上皮下層增厚(氣道重塑的病理特征) 程度哮喘,Dicpinigaitis, PV, Chest, 2006,變應(yīng)性咳嗽（Atopic Cough, AC）,定義 某些慢性咳嗽，具有一些特應(yīng)癥因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細胞性支氣管炎。,中華醫(yī)學(xué)會呼吸分

10、會哮喘組，中華結(jié)核和呼吸病雜志，2009,AC 診斷標(biāo)準,慢性咳嗽 肺通氣功能正常，AHR（一） 具有下列指征之一：過敏物質(zhì)接觸史；SPT陽性；血清總IgE或SIgE增高；咳嗽敏感性增高 排除CVA、EB、PNDs等,中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會哮喘組，中華結(jié)核和呼吸病雜志，2009,AC的治療,抗組胺藥有一定療效 必要時加用吸入或短期（3-5d）口服激素 支氣管擴張劑無效,中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會哮喘組，中華結(jié)核和呼吸病雜志，2009,CVA與AC的區(qū)別,,,,,嗜酸細胞性支氣管炎（Eosinoph Bronchitis, EB）,定義 是一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特 征的非哮喘性支氣管炎,中華醫(yī)學(xué)會呼吸

11、分會，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009,E B診斷標(biāo)準,慢性咳嗽，多為刺激性干咳或伴少量粘痰 X線胸片正常 肺通氣功能正常，AHR陰性 痰細胞學(xué)檢查Eos 0.025 排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病 口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效,中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009,EB的治療,吸入激素4周以上 初始治療可聯(lián)合潑尼松3-5d 支氣管擴張劑無效,中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009,嗜酸性粒細胞,咳嗽,喘息,氣道高反應(yīng),嗜酸性粒細胞,咳嗽,氣道高反應(yīng),嗜酸性粒細胞,咳嗽,EB,CVA,典型哮喘,EB、CVA、ASTHMA的比較,,,,Summary of features of a

12、sthma,cough variant asthma and eosinophilic bronchitis,Symabols refer typical cases,(+)present,(-)absent and(+/-)may be present or absent.,Pavord ID, Pulm Pharmacol Ther, 2004,CVA的治療,抗炎 吸入糖皮質(zhì)激素/短程全身激素 白三稀受體拮抗劑 支氣管擴張劑 2受體激動劑 緩釋茶堿 其他 H1受體拮抗劑 TH2細胞因子抑制劑 Nedocromil sodium,CVA的治療,使用支擴劑，吸入1周咳嗽可減輕，但咳嗽完全消失則

13、需8周的吸入激素 對嚴重咳嗽或吸入激素只能達到部分緩解患者，可予Prednisone 1周 白三烯調(diào)節(jié)劑,Dicpinigaitis. Pv, Chest, 2006,白三稀受體拮抗劑在CVA中的有效性,入選對象：14個CVA患者 設(shè)計：隨機、雙盲、對照 治療：孟魯司特 10mg4周 觀察指標(biāo)：咳嗽頻率 結(jié)果：治療組75.7%有效，對照組20.7%。,Spector SL, Ann Allergy Asthma Immunol, 2004,這是一項隨機、雙盲、安慰劑對照交叉臨床試驗，治療對象為應(yīng)用吸入2受體激動劑或吸入糖皮質(zhì)激素效果不理想的CVA患者，經(jīng)過14天口服白三烯受體拮抗劑治療后，幾乎全部病例咳嗽受體敏感性均被明顯抑制。,CVA的治療,輕度間歇 長期控制藥物 部分患兒可吸入低劑量激素100-200ug/d 其他治療選擇 按需口服支氣管舒張劑或吸入速效2受體激動劑或白三烯調(diào)節(jié)劑,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸組，中華兒科雜志，2004,咳嗽變異型哮喘,預(yù)后 CVA大部分經(jīng)支氣管擴張劑或激素或白三稀受體拮抗劑治療后可痊愈，部分最終發(fā)展成哮喘 兒童比成人更容易轉(zhuǎn)為哮喘,謝 謝,