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1、乙型肝炎受者腎移植免疫抑制方案,,概述,HBV結構：,HBV復制過程：,流行病學,普通人群：美國、西歐0.1%1.0% 東歐1.1%1.5% 亞洲、非洲2%20% 我國8.8% 終末期腎衰（ESRF）患者：,慢性HBV感染腎移植患者處理策略,圍手術期處理,術前 1、供受者評估 供者 乙肝兩對半 肝炎系列 受者 肝功能 乙肝兩對半 肝炎系列 肝臟B超 乙肝攜帶者 HBV-DNA定量 肝穿刺活檢（必要時）,術后 1、免疫抑制方案選擇 CsA+MMF+Pred FK506+MMF+Pred 2. 抗乙肝病毒藥物 拉米夫定 阿德弗韋（adef

2、ovir),HBsAg(+)受者圍手術期處理策略,HBsAg(+)受者 肝穿刺活檢 失代償期 代償期 慢性 無肝炎 肝硬化 肝硬化 肝炎 拉米夫定 拉米夫定 肝腎聯(lián)合移植 腎移植 拉米夫定 阿德弗韋 耐藥（YMDD突變）,,,,,,,,,,,,,,,隨訪期處理,定期復查肝功能、HBV DNA定量 定期復查肝臟B超 預防肝硬化和肝癌 應用拉米夫定 抑制乙肝病毒復制 肝功能損害時 及時調(diào)整免疫抑制劑劑量 選用對肝損害較小的藥

3、物 FK506 美卓樂 停用肝損害較大的藥物 恬爾心 大扶康,CsA和FK506對乙肝攜帶受者術后肝功能影響對比,,研究對象,1999年1月2003年12月 腎移植 乙肝攜帶受者 73例 男 60例(82.2%) 女 13例（17.8） 年齡 2065歲 平均 42歲 乙肝小三陽 61例（83.6） 乙肝大三陽 12例（16.4） 術前肝功能正常 HBV-DNA（）,研究分組,FK506組 40例 FK506+MMF+Pred CsA組 33例 CsA+MMF+Pred 兩組性別、年齡、原發(fā)病、大小三陽比例無明顯差異 CsA組中發(fā)生肝功能損害者按是否轉換為FK506再分為轉換組和對照組,

4、肝功能損害時用藥方法,適當減少免疫抑制劑用量 藥物濃度控制在正常范圍的低限 CsA谷濃度 150n/ml FK506谷濃度 5n/ml 護肝藥：肝泰樂 肝得健 聯(lián)苯雙脂 HBV-DNA轉陽性 加用拉米夫定,結 果,術后肝功能損害 FK506組 4例（10.0） CsA組 16例（48.5%） 兩組有顯著差異（2=13.46，P<0.01） HBV-DNA轉陽性 FK506組 2例（5.0） CsA組 9例（27.3） 兩組有顯著差異 (2=5.377，P<0.05),CsA組肝功能損害 16例 按治療方案分為： 轉換組 10例 改服FK506護肝藥 對照組 6例 繼續(xù)服CsA護肝藥 肝功能

5、恢復正常的時間 ： 轉換組 （7.43.1）天 對照組 (16.44.6) 天 轉換組明顯較對照組恢復快 （t=4.497，P<0.01） 治療后1周和2周 轉換組肝功能明顯優(yōu)于對照組,轉換組和對照組治療前后谷丙轉氨酶變化情況,,t檢驗，與對照組相比，*P<0.05 **P<0.01,轉換組和對照組治療前后谷草轉氨酶變化情況,t檢驗，與對照組相比，*P<0.05 **P<0.01,轉換組和對照組治療前后總膽紅素變化情況,t檢驗，與對照組相比，*P<0.05 **P<0.01,討 論,乙肝感染是影響腎移植術后長期存活率重要因素 HBsAg(+)患者術后長期存活率較HBsAg()患者 低34 （

6、Pfaff WW 等，Clinical transplant 1997,11:476) 6050例 Meta分析（Fabrizi F等 American J of Transplant 2005) HBsAg(+)是患者死亡的獨立危險因素 RR2.49 HBsAg(+)是移植腎存活的獨立危險因素 RR1.44 術后長期服用免疫抑制劑 機體免疫力 HBV激活復制 乙肝復發(fā) 肝硬化、肝衰,,,,,,CsA對術后患者肝功能有損害作用 CsA濃度過高 肝功能損害 CsA代謝 CsA體內(nèi)積聚 肝功能損害加重 術后應監(jiān)測CsA血藥濃度 調(diào)整CsA劑量 肝功能損害時 及時減少CsA劑量 濃度控制在150ng/ml左右,,,,,,FK506 減少術后肝功能損害發(fā)生率 減少術后HBV-DNA轉陽性率 加快肝功能恢復 可能的原因： 對肝細胞毒性作用較CsA小 FK506 調(diào)整肝細胞生長調(diào)節(jié)因子 促進肝細胞再生 加快肝功能恢復 CsA轉換為FK506 可加快肝功能損害的恢復,,,,