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1、下肢深靜脈血栓形成的診治,,下肢深靜脈血栓及其診治進(jìn)展,下肢深靜脈血栓（DVT）是一種常見病，有較高的發(fā)病率及死亡率，據(jù)統(tǒng)計，其死亡率約10%。 傳統(tǒng)的治療方法效果差，風(fēng)險大，治療不徹底。 近年來隨著靜脈造影術(shù)、超聲、核磁共振等輔助檢查的發(fā)展及介入治療、經(jīng)導(dǎo)管溶栓血管內(nèi)支架植入、血管成形等治療手段的引進(jìn)，下肢深靜脈血栓的診治取得了巨大的進(jìn)展。,目錄,病因,（1） 血流滯緩 （2） 血管壁損傷或異物置入 （3） 血液高凝狀態(tài),血流滯緩,Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。 靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。 細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血

2、栓的形成。 因手術(shù)或重病臥床，長時間行走或長時間乘車船旅行、產(chǎn)程過長等都可使血流滯緩，極易引起DVT。,血管壁損傷,生理條件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。 靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶，能通過降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。 血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成。,血液高凝狀態(tài),組織和細(xì)胞的損傷見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。 藥物所致見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。 疾病所致見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、

3、妊娠和膿毒血癥等。,,,DVT的分型,根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為以下三種類型： 周圍型 中央型 混合型,DVT的分型,周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。,DVT的分型,中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。,DVT的分型,混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,DVT的分型,根據(jù)血栓閉塞的范圍及再通情況可分為以下兩型： 全股型 局段型,DVT的分型,全股型：病變累及整個下肢深靜脈主干，

4、根據(jù)再通情況不同可分為如下幾型： 型：深靜脈主干完全閉塞 型：深靜脈主干部分再通 型：深靜脈主干完全再通,下肢深靜脈主干完全閉塞,經(jīng)腘靜脈插管造影見左髂股靜脈腔內(nèi)充滿血栓，側(cè)支建立，溶栓后充盈缺損大部消失,,DVT的分型,局段型：病變只局限于部分靜脈主干，如髂靜脈、髂-股靜脈、股靜脈、股-腘靜脈、腘靜脈、腓腸肌靜脈叢等。,DVT的臨床表現(xiàn),DVT 病人相當(dāng)一部分并無癥狀，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：疼痛、下肢腫脹、代償性淺靜脈曲張、全身反應(yīng)。,DVT的臨床表現(xiàn),疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在

5、小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。,DVT的臨床表現(xiàn),腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓位于下肢主干靜脈，可迅速引起靜脈回流障礙，導(dǎo)致患肢腫脹。病變多發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂-股靜脈，除部分血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外，其余血栓可能向近、遠(yuǎn)端蔓延累及整個深靜脈主干而表現(xiàn)為整個下肢的劇烈腫脹。,,,女性，50歲，左下肢膝以下水腫,DVT的臨床表現(xiàn),淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。如果血栓累及深

6、靜脈主干，特別是髂-股靜脈段，腹股溝的淺靜脈曲張。,右下肢深靜脈血栓致淺靜脈曲張,DVT的臨床表現(xiàn),全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會引起程度不同的全身反應(yīng)，體溫升高，心率增快，白細(xì)胞計數(shù)增高等。體溫一般不超過38.0，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動脈波動減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失，嚴(yán)重時可導(dǎo)致休克的發(fā)生。,DVT的診斷,根據(jù)患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張的臨床表現(xiàn)DVT的診斷一般不難，對臨床可疑病例則需進(jìn)一步通過一些特殊檢查來明確診斷。常用的檢查手段有以下三種： 多普勒超聲檢查 125纖維蛋白原攝入檢查 靜脈造影,DVT的診斷多普勒超聲

7、,多普勒超聲：能準(zhǔn)確判斷主干靜脈內(nèi)是否有血栓，是一種簡便有效無創(chuàng)的檢查方法，對血栓的檢測有較高的敏感性和特異性，可在一定程度上代替靜脈造影檢查。,DVT的診斷 125纖維蛋白原攝入,125纖維蛋白原攝入檢查：包含放射性核素125的人體纖維蛋白原被血栓組織攝入后，每克血栓中的含量要比血液高5倍以上，通過對其進(jìn)行掃描從而形成放射顯影，以此判斷有無血栓形成。,DVT的診斷靜脈造影,靜脈造影：是診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，可使靜脈直接顯影，準(zhǔn)確的判斷有無血栓及血栓的位置、范圍和側(cè)枝循環(huán)的情況。其X線表現(xiàn)主要有以下三種類型： 閉塞或中斷 充盈缺損 再通,急性肢體缺血綜合征,DVT的治療,溶栓治療 介入

8、放射治療 手術(shù),DVT的治療溶栓治療,溶栓治療：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。 一般處理：臥床休息，抬高患肢，患肢制動，穿彈力襪或打彈力繃帶。,DVT的治療溶栓治療,抗凝：通過抑制體內(nèi)凝血過程中的部分環(huán)節(jié)制止血栓形成和蔓延，但對已經(jīng)形成的血栓沒有作用。常用藥物為肝素和雙香豆素類。一般先用肝素，后改用雙香豆素類。應(yīng)用肝素的標(biāo)準(zhǔn)為抗凝血時間超過正常值2倍。雙香豆素類多選用華法林，成人劑量第1日10mg，第2日5mg，維持劑量為2.5mg，以凝血酶值保持在30%左右為準(zhǔn)?？鼓煼ㄍǔ＞S持3-6個月左右。,DVT的治療溶栓治療,溶栓：通過激活纖溶酶原達(dá)到溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶

9、。尿激酶應(yīng)用較廣泛，通常8-10萬單位溶解于5%葡萄糖250-500ml中靜脈滴注，每日2次，療程7-10天。發(fā)病1周內(nèi)，溶栓治療效果確切，病程超過1個月后療效明顯下降。,DVT的治療溶栓治療,祛聚療法：是溶栓和抗凝的輔助治療，可靜脈滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外還可口服雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林等。,DVT的治療介入放射治療,通過介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療 1991年Okarent報道第1例左髂股靜脈血栓行靜脈內(nèi)插管溶栓取得成功。 1994年Semba報道27條肢體經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管溶栓，有效率達(dá)92%。 1997年Bjarnason報道77例87條患肢

10、經(jīng)對側(cè)股靜脈插管溶栓，取得了79%的技術(shù)成功率。 Semba指出，導(dǎo)管內(nèi)溶栓配合血管內(nèi)支架是目前治療急慢性髂股靜脈血栓性疾病的新趨勢。,DVT的治療介入放射治療,入路：根據(jù)下肢深靜脈血栓的部位、長度及病程長短的不同介入治療可選擇以下入路： 同側(cè)腘靜脈 對側(cè)股靜脈 右側(cè)頸內(nèi)靜脈 對局限性股靜脈中上段畸形血栓經(jīng)腘靜脈穿刺插管到血栓處介入溶栓。 對全下肢深靜脈血栓，經(jīng)健側(cè)股靜脈逆行插管到血栓處介入溶栓。,DVT的治療介入放射治療,經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療： 對于急性骼股靜脈血栓，無溶栓禁忌且能夠成功置入溶栓導(dǎo)管者都存在CDT適應(yīng)證： 急性骼股靜脈血栓形成； 急性股腘靜脈血栓形成； 病程14天的DVT 目前認(rèn)

11、為非臥床的年輕健康患者可能受益最大，而長期臥床、高出血風(fēng)險、高齡、伴有其他嚴(yán)重疾病、預(yù)期壽命1年的患者應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。,導(dǎo)管溶栓的方法,尿激酶的使用劑量和方法目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。常用的方法：導(dǎo)管溶栓時首先將25萬單位尿激酶加入生理鹽水50ml中一次性經(jīng)溶栓導(dǎo)管注入，然后用高壓泵經(jīng)溶栓導(dǎo)管脈沖式注射尿激酶，60-80萬單位/24h，分2次給藥，每次1小時內(nèi)注完。注射尿激酶間歇期經(jīng)導(dǎo)管滴注肝素100-150mg/24h；經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)勻速泵入尿激酶（24h總量6080萬單位），同時給予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般連續(xù)應(yīng)用7天。,DVT的治療介入放射治療,下腔靜脈濾網(wǎng)的置入：

12、為防止溶栓過程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入。,DVT的治療介入放射治療,下腔靜脈濾網(wǎng)置入的入路及注意事項： 濾網(wǎng)置入前應(yīng)考慮合適的置入途徑，置入部位，率濾網(wǎng)類型及規(guī)格。 單側(cè)下肢深靜脈選擇健側(cè)股靜脈入路 雙側(cè)股靜脈均受累，選擇右側(cè)頸靜脈入路。 下腔靜脈濾網(wǎng)置入前可先行下腔靜脈造影。濾網(wǎng)應(yīng)放置在腎靜脈開口以下，下腔靜脈有血栓時，濾網(wǎng)應(yīng)放置在血栓的上方。,,,經(jīng)股入路,經(jīng)頸入路,經(jīng)頸回收,DVT的治療手術(shù)療法,適應(yīng)癥：嚴(yán)重髂-股靜脈血栓經(jīng)溶栓治療無效，特別是合并股青腫，可能出現(xiàn)患肢壞疽者。 注意事項：手術(shù)應(yīng)控制在10日內(nèi)，可用fogarty導(dǎo)管經(jīng)股總靜脈向近側(cè)取盡血栓，然后自足部開始向股總靜脈切開處按摩以排盡血栓，恢復(fù)血管通暢并盡可能保持正常的瓣膜功能。取栓后術(shù)中行靜脈造影以明確靜脈通暢情況。,DVT的預(yù)防,對長期臥床或有高凝狀態(tài)的患者小劑量服用抗凝劑。 大手術(shù)病人術(shù)后皮下注射低分子量肝素。 部分病人術(shù)后還可穿彈力襪。,