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1、心衰病人的護理,主講人：宋雷雨 指導老師：曹凌志,1.知道心力衰竭的定義和分類 。,教學目標,2.知道急慢性心力衰竭的病因、臨床表 現(xiàn)和護理措施 。,3.能為心力衰竭病人提供全面護理和保 健指導 。,病例引入,患者，79歲，男性。 因反復胸悶胸痛心悸氣喘6年，加重一周入院， 患者6年前開始反復出現(xiàn)胸悶胸痛心悸氣喘，一般體力活動即可出現(xiàn)，休息可好轉(zhuǎn)，1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰為白色粘液，自覺胸悶胸痛氣喘加重，輕度體力活動即可出現(xiàn)，今于我院門診測血壓140/90mmHg,心電圖示異位心律，心房撲動，為進一步診治收住病房，病程中無嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)，否認黑懵暈厥，食納二便睡眠尚可。 神清，營養(yǎng)狀況

2、良好，高枕臥位，顏面無浮腫；雙肺呼吸音粗，雙肺底聞及散在濕性啰音， 心下界擴大，心率110次/分。雙下肢輕度凹陷型水腫，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。,病例引入,體格檢查：T:36.5,P：100次/分，R：20次/分，BP:140/90mmHg, 實驗室及其他輔助檢查：心電圖顯示：異位心律、心房撲動。 初步診斷:冠心病 心絞痛 心律失常 心房撲動 心力衰竭 心功能級,概 念,心力衰竭,簡稱心衰.是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征,絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降,使心排出血量不能滿足機體代謝需要，器官

3、，組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈淤血的臨床綜合癥。,,,,心力衰竭,分類,,急性心衰,慢性心衰,收縮性心衰,舒張性心衰,按性質(zhì),低排血量型,按心排量變化,全心衰,右心衰,左心衰,按癥狀體征,高排血量型,按發(fā)生過程,DHF + SHF,,,,慢性心衰,基本病因,原發(fā)心肌損害,心肌病變,糖尿病心肌病,心臟負荷過重,左心 ：高血壓、主動脈狹窄,容量負荷（前負荷）過重,右心： 肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄,壓力負荷（后負荷）過重,心肌代謝障礙,缺血性心肌損害，如心肌梗死、冠心病心肌缺血,心肌炎、心肌病、心肌纖維化、心肌淀粉樣變等,嚴重VitB1缺乏、心肌淀粉樣變等,,,,,,左心：主閉、二

4、閉,右心：肺動脈瓣/三尖瓣關閉不全 肺栓塞,,,感染：呼吸道感染是最常見的誘因 心律失常：主要為快速室率的房顫，是誘發(fā)心衰最重要的誘因 生理或心理壓力過大 飲食未控制 血容量增加（1、妊娠期間第32-34周。2、靜脈大量輸注液體等） 妊娠分娩 治療不當：不恰當使用洋地黃制劑、擴血管藥、利尿劑等,,慢性心衰,誘因,慢性心衰,發(fā)病機制 傳統(tǒng)血流動力學代償機制 Frank-Starling機制 心肌肥厚：后負荷心室肌纖維增粗心肌肥厚CO 神經(jīng)體液機制：CO腎血流量RAS激活心肌收縮血液再分配 ALD分泌 鈉水潴留前負荷。 心室重塑是當代心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制：,,心肌損傷,神

5、經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子的激活 （NE、AngII、ALD、AVP、TNF）,,,心室重塑,,,阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活、阻斷心室重塑是當代治療（慢性）心衰的關鍵,病理生理,增加心臟前負荷，回心血量增多，心室舒張末期容積增加，增加心排血量及心臟做功。 當心房壓、靜脈壓升高到一定程度，出現(xiàn)肺充血。,代償機制Frank-Starling機制,病理生理,病理生理,心肌損害和心室重構 原發(fā)性心肌損害 心臟負荷過重 心力衰竭 心肌細胞的能量供應及能量利用障礙 心肌細胞壞死、纖維化 心室的順應性 重塑加重不可逆終末階段,,,,,,心臟功能受損 心室擴大或心室肥厚 心室重構,,臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床癥狀可將心衰分為

6、左心 右心和全心衰竭。絕大多數(shù)充血性心力衰竭均以左心衰開始。逐漸發(fā)展而出現(xiàn)右心衰。既右左心衰又有右心衰則稱為全心衰竭。,慢性心衰,勞力性呼吸困難,左心衰最早出現(xiàn)的癥狀,端坐呼吸,肺淤血達到一定程度的表現(xiàn),夜間陣發(fā)性呼吸困難 （心源性哮喘）,急性肺水腫,慢性心衰急性發(fā)作最嚴重類型， 呈急性左心衰,左心衰最典型的表現(xiàn),呼吸困難,,,,,,,臨床表現(xiàn) （一）左心衰：肺淤血心排量降低 （1）、癥狀：,呼吸困難的機理,慢性心衰,1、勞力性呼吸困難,機理：靜脈回流增加、肺淤血加重 活動時耗氧量增加、心臟負擔加重 發(fā)展過程： 重體力 中度體力輕體力,2、端坐呼吸,3、夜間陣發(fā)性呼吸困難,機理：坐位回心血

7、量減少，肺淤血減輕 膈肌下降，肺活量增加 發(fā)展過程：平臥位高枕臥位半臥位端坐呼吸,機理：下肢、腹腔的血流逐漸分流到胸腔肺血容量增加； 平臥位，膈肌高位 肺活量減少； 夜間入睡后迷走神經(jīng)張力增高支氣管收縮 肺活量減少 表現(xiàn)：多為入睡12小時后突然憋醒，經(jīng)端坐或起床窗 口站立逐漸緩解 機理：左心衰 肺循環(huán)瘀血,4、急性肺水腫,臨床表現(xiàn) （2）、癥狀：咳嗽、咯痰、咯血 心排量不足,慢性心衰,疲勞、乏力、頭暈、心悸 少尿及腎功能損害癥狀,,咳嗽：干咳 咯痰：漿液性、白色泡沫色、粉紅色泡沫樣 咯血: 痰中帶血、大咯血,慢性心衰,臨床表現(xiàn) （3）、癥狀：疲勞、乏力、頭暈、心悸 主因

8、心排出量降低，器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致。,臨床表現(xiàn) 1、體征：呼吸加快、交替脈 肺部體征：兩肺底濕啰音中下肺底濕啰音 兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音 心臟體征：基礎心臟病體征 心率增加、奔馬律、P2亢進等,慢性心衰,慢性心衰,臨床表現(xiàn) （二）右心衰：體循環(huán)淤血 1、癥狀：胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等 肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等 腎淤血：尿少、夜尿增多 2、體征：頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早出現(xiàn)的體征 肝腫大、壓痛、肝頸靜脈返流癥（） 水腫和漿膜腔積液：胸腔積液，心源性肝硬化腹水 心臟變化：右心室及右心房肥大。

9、 三尖瓣區(qū)吹風樣雜音關閉不全引起,慢性心衰,,全心衰竭,同時具有左 右心衰的臨床表現(xiàn)。全心衰竭時，肺淤血可因右心功能不全，右心排血量減少而減輕，故表現(xiàn)為呼吸困難減輕而發(fā)紺加重,心功能分級及客觀評價,心功能分級：6分鐘步行試驗,,426550m 輕度心衰,150425m 中度心衰,<150m 重度心衰,尿改變：少量蛋白尿、紅細胞或透明管型等 靜脈壓：肘靜脈壓14cmH2O提示右心衰。 X線檢查：心外形增大、肺淤血程度、伴存積液等 間質(zhì)性水腫：肺小葉間隔內(nèi)積液 心包積液、胸腔積液等 MRI檢查 心超：基礎心臟疾病 心腔大小和瓣膜結構等 舒縮功能：EF值（50，40）

10、 E/A,慢性心衰,實驗室檢查：,,,慢性心衰,鑒別診斷依據(jù)： 病史和起病方式 癥狀 體征 輔助檢查:實驗室、 EKG、胸片、UCG 治療試驗,治療 去除和限制基本病因和消除誘因是關鍵 一般治療是基礎 注意休息，充足睡眠 適量癥狀限制性有氧運動 調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律 控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐 消除緊張，良好心態(tài) 大便通暢等,慢性心衰,治療 去除和限制基本病因和消除誘因是關鍵 一般治療是基礎 藥物治療 利尿劑 ACEI 洋地黃類 受體阻滯劑 cAMP依賴正性肌力藥（ -激動劑、PDEI） ALD拮抗劑 ARB 血管擴張劑,慢性心衰,,標準藥物,慢性心衰,治療： 利尿劑：唯

11、一可控制液體潴留并治療心衰的藥物 比其他抗心衰藥更迅速改善癥狀 機制：抑制Na、Cl重吸收水鈉潴留靜脈回流、肺淤血 前負荷 適應癥：所有心衰有液體潴留證據(jù)/原先有液體潴留者 注意事項： 原則：最小劑量開始；間斷用藥；排鉀、保鉀合用 電介質(zhì)紊亂（區(qū)別缺鈉性和稀釋性低鈉血癥） 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 低血壓（利尿過量）和氮質(zhì)血癥（腎灌注不足） 其他（劑量不足/過量對其他抗HF藥影響等）,,,,,,,,,利尿劑的作用,皮質(zhì),髓質(zhì),髓襻,集合管,噻嗪類 抑制遠曲小管吸收a,保鉀利尿劑 抑制遠曲小管吸收Na,襻利尿劑 抑制髓襻升支排Na、K,慢性心衰 常用制劑：,慢性心衰,治療： ACEI

12、：是治療心衰藥物的基石 是標準治療不可缺少的藥物 作用機制：發(fā)揮擴管作用，改善心衰時的血流動力學，建清淤血癥狀。限制小血管，心肌的重塑。 適應癥：所有病人；除非有禁忌癥或不能耐受。應無限期、終生應用 禁忌癥： 雙側(cè)腎動脈狹窄；高血鉀；低血壓。 常用制劑：卡托普利，苯那普利 不良反應：刺激性干咳；低血壓；腎功能惡化；高血鉀 注意事項：小劑量開始 良好的治療反應通常要12M才顯示出 即使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進展 長期服用，撤藥可能致病情惡化,慢性心衰,治療： 正性肌力藥 洋地黃類：目前應用最為廣泛的治療CHF藥物 非洋地黃類：cAMP依賴性正性肌力藥

13、腎上腺素能受體興奮劑 磷酸二酯酶抑制劑,慢性心衰,治療： 正性肌力藥 洋地黃類： 作用機制：抑制心肌細胞膜Na+-K+ -ATP酶Ca2+內(nèi)流正性肌力 適應癥：各種程度的SHF；室上性快速性心律失常 禁忌癥：肥厚性心肌?。换蚋叨?、AVB未安裝起搏器,洋地黃類藥物常用制劑和用法,應用注意事項：個體化原則 以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；藥物合用,毒性反應 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則特征性：快速性房性心律失常伴有傳導阻滯 ECG：ST-T魚勾改變? 神經(jīng)系

14、統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等 毒性反應的處理 早期診斷及時停藥是治療的關鍵 快速心律失常：補鉀、利多卡因、苯妥英鈉，禁用電復律 緩慢心律失常：阿托品、嚴禁人工起搏,洋地黃類藥物毒性反應及處理,慢性心衰,治療： 血管擴張劑 機制：心臟前、后負荷 CO 、肺淤血 特點：目前僅用于AHF及CHF急性加重期，不作為一線常規(guī)用藥 分類： 小靜脈擴張劑： 機制：回心血量 前負荷 肺淤血 代表藥：硝酸甘油、消心痛、魯南欣康等 不良反應：頭痛、心跳加快、低血壓等 缺點：長期服用產(chǎn)生耐藥性，應間歇用藥,小動脈擴張劑： 機制：外周阻力血管擴張 后負荷 CO 、肺淤血 代表藥：1受體阻滯劑（如烏拉地爾）、CCB、

15、ACEI等 動、靜脈雙重擴張劑：如硝普鈉,常用血管擴張劑藥物,慢性心衰,非洋地黃類正性肌力藥,1.-腎上腺素能受體興奮劑 多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關，小劑量強心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺：作用于受體 2. 磷酸二酯酶抑制劑（cAMP依賴正性肌力藥） 米力農(nóng)、氨力農(nóng)：短期(3-5d)應用于頑固性心功能不全、心臟移植前、終末期心衰、心臟術后急性心衰,慢性心衰,多巴胺及多巴酚丁胺,,慢性心衰,慢性心衰,治療： 醛固酮拮抗劑 機制：ALD生成抑制心肌重塑 特點：對重度心衰病人有益,ARB（AT1拮抗劑） 機制：減少Ang與AT1結合抑制RAS的長期激活抑制心肌重塑 特點：主要用于不

16、能耐受ACEI類者，尚不宜取代ACEI治療 不良反應：除干咳外與ACEI同,慢性心衰,治療： 受體阻滯劑 作用機制：阻滯交感神經(jīng)系統(tǒng)的長期、慢性激活，抑制心肌重塑 適應癥： 心功能、級病情穩(wěn)定病人 心功能級，病情穩(wěn)定，無液體潴留，體重恒定 禁忌癥：明顯液體潴留；AHF；難治性心衰需靜脈給藥者 常用制劑： 注意事項： 極低劑量開始，每隔24W劑量加倍至目標劑量或最大耐受量 強調(diào)個體化：清醒、靜息HR55bpm 良好的治療反應通常要23M才顯示出 即使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進展 需長期服用，突然撤藥可能致病情惡化 不良反應：液體潴留和心衰惡化；心動過緩和傳導阻滯,慢性心衰,護理評估

17、病史（癥狀） 評估心衰的病因誘因 病程發(fā)展經(jīng)過 心理-社會狀況 身體評估（體征） 生命體征，一般狀態(tài)（發(fā)紺、體位） 心肺：啰音、心臟大小、心率、奔馬律 其他：肝大、水腫、胸水、腹水 相關檢查 X線檢查、超聲心動圖、電解質(zhì)、血氣分析,慢性心衰,護理診斷 氣體交換受損（impaired gas exchange）/與左心衰竭,致肺淤血有關 體液過多（fluid volume excess）/與右心衰竭致體靜 脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關 活動無耐力（activity intolerance）/與心排血量下降有關 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒,慢性心衰,一般護理 1、休息與活動 一級心衰：避免劇烈

18、運動 二級心衰：停止劇烈運動，充足休息 三級心衰：限制體力活動 四級心衰：完全臥床休息 2、飲食： （1）低鹽、低熱量、高蛋白、高維生素的清淡易消化飲食避免產(chǎn)氣的食物及濃茶、咖啡等。 （2）少食多餐。 3、排便護理 指導老年人養(yǎng)成每天排便的習慣，預防便秘。（臥床病人于腹部作順時針方向按摩）,慢性心衰,病情觀察 密切觀察病人呼吸困難有無減輕 給氧后發(fā)紺有無改善 控制進水量，防止增加心臟負擔。 吸氧，氧流量2-4L/min，保持呼吸道、吸氧管通暢,護理措施,氣體交換受損： 1.調(diào)整體位。 2.休息與活動。 3.氧氣吸入 ：持續(xù)鼻導管、面罩吸氧2-4L/分。 4.

19、遵醫(yī)囑使用抗心衰、抗感染藥物。促進排痰，保持呼吸道通暢，防治感染。 5.心理支持，安定情緒，減少耗氧。 6.呼吸狀況監(jiān)測：頻率、SPO2等。,護理措施,體液過多 1.水腫消長評估：監(jiān)測體重，連續(xù)3天在空腹時測體重0.25KG，則考慮體重增加，可加強利尿。 2.飲食護理：限鈉鹽，低脂、清淡易消化，少食多餐、避免過飽，多食蔬菜水果，防止便秘。 3.入量控制，減少輸液量，一般不超過500ml/天。 4.使用利尿劑的護理：用藥注意事項，不良反應的觀察 5.皮膚護理：保持床單位整潔、干燥，減少刺激。,護理措施,活動無耐力： 1.協(xié)助患者日常生活， 2.根據(jù)心功能，循序漸進的進行有氧運動，如：行走、體操、

20、游泳等。 3.活動中的監(jiān)測：有無呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞、大汗、低血壓等。 4.出院前修訂合理的活動計劃。,護理措施,潛在并發(fā)癥：藥物毒性反應 1.利尿劑：電解質(zhì)紊亂 2.受體阻滯劑：心動過緩、低血壓、心功能惡化。AVB(HR<50次/min 停藥) 3.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI)：咳嗽、低血壓、高血鉀、頭暈等。 4.硝酸酯制劑：頭痛、面紅、心動過速、血壓下降 5.洋地黃中毒,利尿劑類用藥護理 給藥時間：盡量白天 觀察：1.記錄24h出入量； 2.有無低鉀（低鉀是最主要的副作用） 3.有無高尿酸等； 4.體重是否減輕。,用藥護理,洋地黃中毒預防 1.用藥劑量個體化。 2.一次漏服，不得補服。 3.靜脈用藥注意稀釋、緩慢推注。 4.給藥前數(shù)P<60次/min或節(jié)律不規(guī)則暫停 。 5.監(jiān)測地高辛濃度。,護理評價,1.病人呼吸困難有所減輕。 2. 病人的日常生活所需得到滿足。 3.病人水、鈉攝入適量。 4.病人焦慮減輕。 5.病人未發(fā)生藥物毒副反應或及時發(fā)現(xiàn)、糾正藥物中毒。 6.病人主動配合治療，自護能力增強。,,謝謝！,