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1、健康評估重點 第一章 緒論 1、 癥狀：指個體患病后對機體功能異常的主觀感覺或自身體驗。屬主觀資料，是健康評估的重要內(nèi)容。 2、 體征：經(jīng)評估者體格檢查發(fā)現(xiàn)的，評估對象患病后機體解剖結(jié)構(gòu)或生理功能發(fā)生的可觀察的改變。 3、 健康評估：是從護理的角度研究診斷病人對現(xiàn)存或潛在健康問題的生理、心理及其社會適應等方面反應的基本理論、基本技能和臨床思維方法的科學。 第二章 問診 1、健康評估病歷采集的基本方法：問診，體格檢查（視觸叩聽嗅），查閱病歷等。 2、問診：是發(fā)生護士與病人之間的目的明確而有序的交談過程，又稱為病史采集。 3、主訴：為病人感覺最主要、最明顯的癥狀或體征，也即

2、本次就診的最主要的原因及其持續(xù)時間。 4、 問診的方法及技巧： 1.問診前的過渡性交談 2.一般由主訴開始 3.注意時間順序 4.態(tài)度要誠懇 5.避免重復提問 6.及時核實有疑問的情況 7.根據(jù)情況采取封閉式和開放式提問 8.結(jié)束語 9.分析與綜合 5、問診的注意事項： 1、選擇合適的時間 2、選擇良好的談話環(huán)境 3、選擇適宜的人際溝通方式 4、注意非語言溝通 5、不要有不良的刺激 6、主觀資料：經(jīng)問診所得有關病人健康狀況的資料，是健康史的重要組成部分。 客觀資料：評估者通過體格檢查、實驗室檢查或器械檢查獲取的資料。

3、 7、病歷采集中的注意事項： （1） 問診：a、評估者與評估對象之間的關系b、問診技巧：從主訴開始c、環(huán)境：安靜、舒適、具有私密性d、年齡：與老年患者溝通時應降低語速提高音量e、健康狀況：盡可能以評估對象本人為直接問診對象。 （2） 體格檢查：a、環(huán)境安靜，私密b、注意檢查者檢查位置，患者臥位，檢查者在右側(cè)c、按順序進行，自上而下d、手腦并用，邊檢查邊思考e、動態(tài)性：根據(jù)病情變化，隨時復查，發(fā)現(xiàn)新問題及時補充。f、動作輕，準確，規(guī)范，內(nèi)容完整而有重點。h、態(tài)度和藹 8、護理診斷：是護士針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應所作的臨床判斷。 9、護理診斷概念的提出：

4、最早于20世紀50年代由美國的夏克·馬納斯（McManus）提出。1973年，美國護士協(xié)會（ANA）出版的《護理實踐標準》一書將護理診斷納入護理程序中，并授權(quán)在護理實踐中使用。 10、各癥狀定義、主要病因、代表性護理診斷 （一）發(fā)熱 一、定義 機體在致熱源的作用下，或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使得產(chǎn)熱增多、散熱減少、體溫升高超出正常范圍（36～37℃） 二、病因 （1）感染性發(fā)熱：主要原因，各種病原體引起的發(fā)熱 （2）非感染性發(fā)熱： 1、無菌壞死物質(zhì)吸收：內(nèi)出血、手術 2、免疫性疾病：風濕熱、藥物熱 3、內(nèi)分泌與代謝性疾?。杭卓? 4、皮膚散熱障礙：廣泛性皮炎 5

5、、體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙：中暑、腦出血 6、自主神經(jīng)功能紊亂：功能性低熱，包括夏季低熱、女性月經(jīng)前或妊娠期、感染后發(fā)熱 三、發(fā)熱的臨床分級 1、低熱：37.3℃～38℃ 2、中等度熱：38.1℃ ～39℃ 3、高熱：39.1℃ ～41℃ 4、超高熱：41℃以上 四、臨床表現(xiàn) （1）發(fā)熱的臨床過程與特點 1、體溫上升期：產(chǎn)熱>散熱，皮膚血管收縮，皮膚蒼白、畏寒 2、高熱期：產(chǎn)熱≈散熱，皮膚血管擴張，皮膚潮紅、灼熱，呼吸深快，開始出汗并逐漸增多。 3、體溫下降期：產(chǎn)熱<散熱，皮膚血管擴張，出汗、皮膚潮紅，體溫驟降或漸降驟降見于瘧疾、大葉性肺炎、輸液反應等；漸降見于傷寒風濕熱等

6、。 （2）發(fā)熱對機體的影響：小兒高熱易出現(xiàn)驚厥，因腸胃功能異常多有食欲低下或伴有惡心嘔吐，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足可至體重下降，飲水不足可致脫水。 （3）熱型及其臨床意義 熱型：發(fā)熱時繪制于體溫單上的體溫曲線類型。各種熱型： 1、稽留熱： （1）特點：39℃～40℃以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周， 24h波動<1℃。 （2）臨床意義：傷寒、大葉性肺炎。 2、弛張熱： （1）特點：39℃以上，24h波動>2℃,但在正常水平以上。 （2）臨床意義：敗血癥、化膿性感染。 3、間歇熱： （1）特點：體溫驟然升高,持續(xù)數(shù)小時，又迅速降到正常水平。高熱與無熱交替反復發(fā)生。 （2）臨床意義

7、：瘧疾、急性腎盂腎炎。 4、回歸熱： （1）特點：驟升達39℃以上，持續(xù)數(shù)日，驟降至正常水平。 （2）臨床意義：回歸熱、霍奇金病。 5、波狀熱： （1）特點：漸升達39℃以上，持續(xù)數(shù)日，漸降至正常水平，數(shù)日后又漸升，反復發(fā)生。 （2）臨床意義：布魯桿菌病。 6、不規(guī)則熱（irregular fever）： （1）特點：無規(guī)律 （2）臨床意義：結(jié)核病、風濕熱、支氣管肺炎 五、相關護理診斷 1、體溫過高 2、體液不足 3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 4、口腔粘膜改變 5、潛在并發(fā)癥：驚厥 6、潛在并發(fā)癥：意識障礙 （二）疼痛 一、定義 由于機體受到傷害性刺激

8、所引起的痛覺反應，常伴有不愉快的情緒反應。 二、病因 1、頭痛：額、頂、顳及枕部的疼痛。 （1）顱內(nèi)病變：①感染：腦膜炎、腦炎，②腦血管病變：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，③顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤，④顱腦外傷：腦挫傷，腦震蕩，⑤其他：偏頭痛。 （2）顱外病變：①顱骨疾病，②頸椎病及其他頸部疾病，③神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、枕神經(jīng)，④眼、耳、齒、鼻等疾病引起牽涉性頭痛。 （3）全身性疾?。焊忻?、高血壓、貧血等 （4）神經(jīng)官能癥 2、胸痛：缺血、炎癥、肌張力改變等因素→胸部感受神經(jīng)→痛覺沖動→痛覺中樞→胸痛 （1）胸部疾?。簬畎捳?、肋骨骨折 （2）呼吸系統(tǒng)疾病波及壁層胸膜：胸膜炎

9、、肺癌 （3）循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒慕g痛、急性心肌梗死 （4）食管疾?。菏彻苎?、食管癌 （5）縱膈疾?。嚎v隔炎、縱膈腫瘤 3、腹痛 （1）急性腹痛（急腹癥）：①胃腸道穿孔，②腹腔臟器急性炎癥：急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹內(nèi)空腔臟器梗阻或擴張：腸梗阻、膽結(jié)石，④腹內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、肝或脾破裂，⑤腹內(nèi)血管阻塞：腸系膜動脈血栓形成，⑥腹壁疾病：腹壁挫傷，⑦胸部疾病引起的牽涉痛：心絞痛、心肌梗死，⑧全身性疾?。耗蚨景Y （2）慢性腹痛：①腹腔臟器慢性炎癥： 慢性胃炎、慢性膽囊炎，②消化性潰瘍，③腹內(nèi)臟器包膜張力增加：肝膿腫、肝炎，④腹內(nèi)腫瘤壓迫或浸潤，⑤胃腸神經(jīng)功能紊亂，⑥中毒與代謝障礙：

10、尿毒癥 三、臨床表現(xiàn) 部位：皮膚痛：定位明確； 軀體痛、內(nèi)臟痛：定位模糊，伴牽涉痛 性質(zhì)：刺痛、絞痛、脹痛、搏動性痛 程度：隱痛、劇痛、鈍痛 經(jīng)過：間歇性、陣發(fā)性、周期性、持續(xù)性 持續(xù)時間：急性疼痛，慢性疼痛 1、頭痛 （1）部位：①整個頭部：全身性或顱內(nèi)感染性疾??； ②局部：高血壓性；眼、耳、鼻、齒源性頭痛 （2）性質(zhì)：①搏動性痛：高血壓性、血管性、發(fā)熱性疾??；②重壓感、緊縮感、鉗夾樣痛：肌肉收縮性頭痛；③面部陣發(fā)性電擊樣劇痛：三叉神經(jīng)痛；④劇烈頭痛：急性腦膜炎；⑤慢性進行性加重性頭痛：顱內(nèi)腫瘤；⑥頭痛因咳嗽、打噴嚏、轉(zhuǎn)頭等加重：血管性或顱內(nèi)壓增高所致 2、胸痛 （

11、1）胸壁炎癥：胸痛伴局部紅、腫、熱等表現(xiàn)，于呼吸、咳嗽或運動時加重； （2）自發(fā)性氣胸：劇烈咳嗽或過度用力時發(fā)生一側(cè)胸部尖銳刺痛，并向同側(cè)肩部放射； （3）肺梗死：突發(fā)性胸痛、呼吸困難和發(fā)紺，疼痛多位于胸骨后，向頸、肩部放射，呈刺痛、絞痛、隨呼吸運動加重； （4）急性胸膜炎：單側(cè)胸痛，呼吸或咳嗽時加重； （5）心絞痛、心肌梗死：①胸痛位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下；②心絞痛呈壓榨性并有窒息感，可因勞累、情緒緊張等誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后緩解；③心肌梗死呈劇烈胸痛，向左肩及左臂內(nèi)側(cè)放射 （6）縱隔腫瘤、食管癌：進行性胸痛，吞咽時加重。 3、腹痛 （1）部位：提示病變所在，鑒別診斷重要

12、因素 ①上腹部：胃、十二指腸病變； ②臍周：空腸、回腸病變； ③右下腹：回盲部病變； ④下腹部：結(jié)腸及盆腔病變 （2）性質(zhì)： ①胃、十二指腸潰瘍：周期性、節(jié)律性隱痛 ②幽門梗阻：脹痛，于嘔吐后緩解 ③胃癌：無規(guī)律性腹痛 ④膽道、胰腺疾?。阂蜻M食而誘發(fā)或加重，伴有放射痛 ⑤小腸及結(jié)腸病變：間歇性、痙攣性絞痛結(jié)腸病變所致腹痛于排便后減輕 四、相關護理診斷 1、急性/慢性疼痛 2、焦慮：與疼痛遷延不愈有關 3、恐懼 （三）水腫 ★一、定義 液體在組織間隙過多積聚使組織腫脹稱為水腫。 二、分類 1、 隱性水腫：組織間液積聚較少，體重增加在10%以下，指

13、壓凹陷不明顯 2、 顯性水腫：體重增加在10%以上，指壓凹陷明顯 以手指加壓被檢查部位皮膚，若加壓部位組織發(fā)生凹陷，稱為凹陷性水腫。 指壓后無組織凹陷，為黏液性水腫（非凹陷性水腫）。 水腫分級： 輕度：水腫僅見于眼瞼，脛骨前及踝部皮下組織，指壓后組織輕度凹陷； 中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深的組織凹陷，平復緩慢； 重度：全身組織嚴重水腫，身體低垂部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸腔腹腔可見積液。 三、病因與臨床表現(xiàn) 1、全身性水腫 （1）心源性水腫： 病因：右心衰竭 特點：首見于下垂部位，重者見全身性水腫合并胸水和腹水 （2）腎源性水腫 病因 特點

14、 腎炎 時間－晨起 部位－眼瞼、顏面，全身 腎病 程度－顯著，指壓凹陷明顯，伴胸水、腹水 （3）肝源性水腫 病因：肝硬化失代償期 特點：首見于踝部→向上蔓延，多見腹水 （4）營養(yǎng)不良性水腫 病因：營養(yǎng)不良－進↓出↑ 特點：自足部→全身，伴消瘦、體重減輕 （5）其他： ①粘液性水腫：非凹陷性水腫，下肢脛前明顯 ②經(jīng)前期緊張綜合癥：經(jīng)前7－14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，經(jīng)后消退 ③特發(fā)性水腫：周圍性水腫，主見于下垂部位，直立或勞累后出現(xiàn)，休息后減輕或消失，體重晝夜變化大 ④藥物性水腫：與水鈉潴留有關。 病因 臨床表現(xiàn) 心源性 首先發(fā)生在身體下垂部分，多

15、見于右心衰，伴頸靜脈怒張、肝大等體循環(huán)淤血表現(xiàn)，嚴重者出現(xiàn)全身水腫合并胸水腹水。心包積液 腎源性 初為眼瞼，顏面水腫，嚴重出現(xiàn)全身性水腫，腎病綜合征患水腫明顯者常伴胸水和腹水。 肝源性 發(fā)生緩慢常以腹水為主要表現(xiàn)，也可首先出現(xiàn)踝部水腫逐漸向上蔓延但頭面部及上肢常無水腫。腹水 黏液性 非凹陷性水腫，多自組織疏松處開始然后擴展至全身，以低垂部位顯著 2、局部性水腫 （1）炎癥性：局部靜脈炎 （2）靜脈阻塞性：肢體血栓 （3）淋巴水腫：絲蟲病 四、相關護理診斷 1、體液過多 2、皮膚完整性受損 3、活動無耐力 4、潛在并發(fā)癥 （四）呼吸困難 ★一、定義 主觀：

16、患者感到空氣不足，呼吸費力。 客觀：表現(xiàn)為呼吸用力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常，或很明顯感覺到不舒服的不正常呼吸。 二、病因 （1）呼吸系統(tǒng)疾病 1、氣道阻塞：痙攣、水腫滲出 2、肺部疾?。貉装Y、膿腫、不張 3、胸廓疾?。夯巍⒎e液 4、神經(jīng)肌肉疾?。荷窠?jīng)炎、麻痹、重癥肌無力， 5、膈肌運動障礙：腹水、胃腸脹氣 （2）循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牧λソ? （3）中毒：嗎啡、巴比妥、一氧化碳 （4）神經(jīng)精神因素：外傷、腦出血、腦炎 （5）血液系統(tǒng)疾?。褐囟蓉氀? 三、臨床分類及特征 （一）肺源性呼吸困難 1、吸氣性呼吸困難 （1）發(fā)生機制：大氣道狹窄、梗阻。 （2）特點：吸

17、氣費力、吸氣時間延長、三凹征、哮鳴音。 （3）病因：炎癥、水腫、腫瘤或異物等。 （4）三凹征：吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙可出現(xiàn)明顯凹陷。 2、呼氣性呼吸困難 （1）發(fā)生機制：小支氣管狹窄，肺組織彈性減弱。 （2）特點：呼氣費力，吸氣時間延長伴哮鳴音。 （3）病因：哮喘、肺氣腫。 3、混合性呼吸困難 （1）發(fā)生機制：肺呼吸面積減少。 （2）特點：呼吸淺快，吸氣、呼氣均感費力。 （3）病因：肺纖維化、大面積肺不張、重癥肺炎、大量胸腔積液和氣胸。 （二）心源性呼吸困難 1、左心功能不全 （1）原因：肺淤血、肺泡彈性降低。 （2）特點：呼吸困難于活動時出現(xiàn)或加重，休息

18、后減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕。病情較重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。 （3）急性左心衰：夜間陣發(fā)性呼吸困難。 2、右心功能不全 （1）體循環(huán)淤血，肝腫大和胸、腹水使呼吸運動受限，右心房與上腔靜脈壓增高，及酸性代謝產(chǎn)物增多興奮呼吸中樞所致。 （2）患者常取半坐位以緩解呼吸困難。 （三）中毒性呼吸困難 1、酸中毒→深大呼吸 2、急性感染→呼吸快速 3、鎮(zhèn)靜類藥物中毒→呼吸抑制 呼吸淺表 呼吸節(jié)律異常 （四）神經(jīng)精神性呼吸困難 1、神經(jīng)性：深而慢呼吸，呼吸節(jié)律改變 2、精神性（癔癥）：呼吸頻速淺表，伴手足搐溺癥 （五）血液源性呼吸困難 重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥，紅

19、細胞攜氧量減少，血氧含量下降，呼吸急促，心率加快。 四、相關護理診斷 1、低效性呼吸形態(tài) 2、活動無耐力 3、氣體交換受損 4、自立缺陷 5、語言溝通障礙 （五）咯血 一、定義 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，自口腔咯出。包括大量出血、血痰、痰中帶血。必須與口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（嘔血）相鑒別。 二、病因 （一）呼吸系統(tǒng)疾病 1、支氣管疾?。褐夤軘U張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎 2、肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺梗塞、肺膿腫等。 （二）循環(huán)系統(tǒng)疾病 1、二尖瓣狹窄（風心?。荷倭靠┭蜓?。 2、急性肺水腫（急性左心衰）：漿液性粉紅色泡沫

20、痰 3、肺梗塞（劇烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗紅色血痰 4、先天性心臟?。ǚ块g隔缺損，動脈導管未閉等） （三）其它系統(tǒng)疾病 1、血液?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、再障、血友病等 2、急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、肺出血型鉤端螺旋體病等 3、自身免疫性疾?。猴L濕病、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎等 4、其它：子宮內(nèi)膜異位癥（氣管、支氣管）、替代性月經(jīng)等 三、臨床表現(xiàn) （一）咯血量 1、少量： 痰中帶血≤100ml/日 ； 2、中等量： 每日100--500ml，伴有喉癢、胸悶、咳嗽等癥狀； 3、大量：咯血量≥500ml /日或一次咯血量300－500ml?？┏鰸M口血液，伴有嗆咳、脈速、出冷

21、汗、面色蒼白、恐懼等。主要見于：肺結(jié)核空洞性病變、支氣管擴張癥、慢性肺膿腫等。 （二）咯血的顏色和性狀 1、鮮紅色－肺結(jié)核、支擴、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、 出血性疾病、二尖瓣狹窄等。 2、鐵銹色－大葉性肺炎、肺吸蟲病等。 3、磚紅色膠凍樣－克雷伯桿菌肺炎 4、漿液粉紅色－急性左心衰、肺水腫 5、粘稠暗紅色－肺梗塞等 （三）并發(fā)癥 1、窒息 ：常見于急性大量咯血、極度衰竭無力咳嗽、應用鎮(zhèn)靜劑；表現(xiàn)氣促、胸悶、緊張、驚恐、大汗淋漓、面色青紫。 2、肺不張：胸悶、氣促、發(fā)紺等。 3、繼發(fā)感染：發(fā)熱、肺部啰音。 4、失血性休克：血壓下降、煩躁不安、少尿、脈搏增快。 四

22、、相關護理診斷 1、有窒息的危險 2、有感染的危險 3、焦慮 4、體液不足 五、咯血與嘔血的區(qū)別 咯血 嘔血 病因 肺結(jié)核、支氣管肺癌、支擴、肺炎、肺膿腫、心臟病等（呼吸系統(tǒng)） 消化性潰瘍、肝硬化、胃癌等（消化系統(tǒng)） 出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽 上腹部不適、惡心、嘔吐等 出血方式 咯出 嘔出，可成噴射狀 血色 鮮紅色 棕色或暗紅色偶有鮮紅色 血中混合物 痰、泡沫 食物殘渣、胃液 酸堿反應 堿性 酸性 黑便 除非咽下血痰否則沒有 有，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日 出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日 無痰 （六）發(fā)紺 ★一、定義 血

23、液中脫氧血紅蛋白（還原血紅蛋白）增多或含有異常血紅蛋白衍生物所致皮膚、黏膜青紫色的現(xiàn)象。以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、頰部、耳垂與指（趾）末端等處最為明顯。 注意嚴重貧血時氧和血紅蛋白都處于還原狀態(tài)也不足以引起發(fā)紺。 二、病因與臨床表現(xiàn) （一）血液中脫氧血紅蛋白增多 1、中心性發(fā)紺 肺性發(fā)紺：通氣、換氣障礙，使氧不能進入或不能進行氣體交換。如慢支、肺氣腫、肺炎。 心性發(fā)紺：右到左的分流→未經(jīng)肺部氧合的靜脈血→體循環(huán)。分流量 > 心排出量的1/3時→發(fā)紺，如先天性心臟病。 特點：①全身性發(fā)紺，②粘膜發(fā)紺，③發(fā)紺部位皮膚溫暖，④伴有杵狀指及紅細胞增多。 2、周圍性發(fā)紺 淤血性周圍性

24、發(fā)紺：血流緩慢，單位時間內(nèi)耗氧增加。如右心功能不全 缺血性周圍性發(fā)紺：循環(huán)血量不足，肢體動脈閉塞。如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。 周圍毛細血管收縮：寒冷 特點：①肢體末梢和下垂部位發(fā)紺，②發(fā)紺部位皮膚溫度低，③按摩或加溫后發(fā)紺可消失。 3、混合性發(fā)紺： 中心性與周圍性發(fā)紺同時并存，常見于左右心衰和全心衰竭，或心肺合并周圍循環(huán)衰竭者。 （二）血液中存在異常血紅蛋白衍生物 1、高鐵血紅蛋白血癥 血紅蛋白中的二價鐵被三價鐵取代，失去與氧結(jié)合的能力，形成高鐵血紅蛋白增高。 先天性：特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥 繼發(fā)性：藥物或化學中毒，亞硝酸鹽 特點：急、重、暫時性、氧療無效 2、

25、硫化血紅蛋白血癥 有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學物質(zhì)存在；同時有便秘；或服用硫化物。 特點：一旦形成不能恢復 三、相關護理診斷 1、活動無耐力 2、氣體交換受限 3、低效性呼吸形態(tài) 4、焦慮/恐懼 （七）嘔血與黑便 一、定義 1、嘔血：上消化疾病（屈氏韌帶以器官，包括食道、胃、十二指腸、肝膽、胰）或是全身疾病引起急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。 2、黑便：上消化道出血時部分血液經(jīng)腸道排出，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，色黑而稱之，又名柏油便。 嘔血可導致黑便，但黑便并不一定是由于嘔血。 二、病因 1、消化系統(tǒng)疾?。菏车兰膊?、胃及十二指腸疾病

26、、肝膽疾病、胰腺疾病 2、血液疾?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、再障等 3、急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病等 4、其他：最常見—消化性潰瘍；第二—食管或胃底靜脈曲張破裂；第三—急性胃粘膜病變 三、臨床表現(xiàn) 嘔血與黑便 1、過程：上腹不適－嘔血性胃內(nèi)容物－黑便 2、嘔血的顏色： （1）鮮紅或暗紅色－出血量大或在胃內(nèi)停留時間短 （2）咖啡色－出血量小或在胃內(nèi)停留時間長 3、黑便顏色： （1）紫紅色－量大或腸內(nèi)停留時間短 （2）黑便－量少或腸內(nèi)停留時間長 4、出血量 （1）出血量10%-15%：可有頭昏、乏力 （2）出血量>20%：可出現(xiàn)心悸、 脈搏增快 （3）

27、出血量>30%：可發(fā)生休克 5、出血程度 （1）隱血試驗（+）：出血量5ml以上 （2）黑便：出血量50～70ml以上 （3）嘔血：胃內(nèi)積血量250～300ml以上 四、相關護理診斷 1、組織灌注量改變 2、活動無耐力 3、恐懼 4、潛在并發(fā)癥 5、有誤吸的危險 （八）便血 一、定義 消化道出血，血液自肛門排出。少量出血未至 二、病因 （一）上消化道疾病 （二）下消化道疾?。? 1、小腸疾病 2、結(jié)腸 3、直腸肛管疾病 （三）全身性疾病 三、臨床表現(xiàn) 1、出血速度、出血量、與出血部位和病因有關 腸道停留時間短、速度快、量大－鮮紅色

28、 腸道停留時間長、速度慢、量少－暗紅色 急性出血性壞死性腸炎－洗肉水樣血性便 急性細菌性疾?。ひ貉慊蚰撗? 上消化道出血－血與糞混合 結(jié)腸 / 直腸出血－血糞部分混合，血粘附于糞表面、便后有鮮血滴出 2、全身表現(xiàn)：短時間大量出血可以休克；長期大量出血造成貧血。 四、相關護理診斷 1、活動無耐力 2、有體液不足的危險 3、有皮膚完整性受損的危險 4、焦慮 （九）腹瀉 一、定義 排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄、水分增加或略帶有未消化的食物、黏液膿血。 二、病因 （一）急性腹瀉 1、腸道疾?。杭毦粤〖?、霍亂等 2、急性中毒：食物中

29、毒或化學物質(zhì)中毒 3、全身性感染：敗血癥、傷寒等 4、其他：過敏性紫癜、變態(tài)反應性腸炎等 （二）慢性腹瀉 1、消化系統(tǒng)疾?。郝晕s性胃炎、腸結(jié)核等 2、全身性疾?。杭谞钕俟δ芸哼M、腎上腺皮質(zhì)功能減退等 3、藥物副作用：服用利福平、甲狀腺素、洋地黃類藥物等 三、臨床表現(xiàn) 1、病癥特點 急性腹瀉：起病急、病程短、每日排便次數(shù)可達10次以上，糞便量多而稀薄。 慢性腹瀉：起病緩慢、病程將長，每日排便數(shù)次。 2、病癥后果 急性腹瀉：失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒 慢性腹瀉：營養(yǎng)不良、體重下降。 局部問題：肛周糜爛及破損。 四、相關護理診斷 1、腹瀉 2、體液不

30、足 3、營養(yǎng)失調(diào) 4、有皮膚完整性受損的危險 （十）黃疸 ★一、定義 由于血清中膽紅素增高，導致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。 1、正常血清膽紅素：1.7~17.1 μmol/L 2、隱性黃疸： 17.1～34.2 μmol/L 3、黃疸：超過34.2 μmol/L 二、病因 1、溶血性黃疸：紅細胞破壞過多 2、肝細胞性黃疸：肝細胞受損 3、膽汁淤積性黃疸：膽汁排出受阻 三、臨床表現(xiàn) （1）溶血性黃疸：分為先天性溶血性黃疸和獲得性免疫性溶血性黃疸。癥狀較輕，皮膚呈淺檸檬黃，急性溶血時有高熱、寒戰(zhàn)、貧血、急性腎衰竭。 （2）肝細胞性黃疸：皮膚和黏膜呈深金黃色

31、、乏力、食欲減退、身體不適疼痛等。 （3）膽汁淤積性黃疸：黃疸多較嚴重，皮膚暗黃色，完全梗阻，尿液如茶色，大便呈白陶土色。膽汁淤積皮膚瘙癢，維生素K吸收障礙出血。 四、相關護理診斷 1、舒適的改變 2、有皮膚完整性受損的危險 3、自我形象紊亂 4、焦慮 （十一）尿失禁 一、定義 膀胱逼尿肌異?；蛏窠?jīng)功能障礙導致自主排尿能力喪失, 尿液不自主得流出。 二、病因、臨床表現(xiàn) 1、壓力性尿失禁 臨床特點：腹壓驟然增高時（咳嗽、打噴嚏、大笑），少量尿液不自主地由尿道口流出。 見于：老年女性、盆腔或尿路手術者。 2、反射性尿失禁 臨床特點：患者未感到尿意，突然不自主間歇性

32、排尿，排尿前可出現(xiàn)出汗、顏面潮紅等交感反應。 見于：脊髓受損 3、急迫性尿失禁 臨床特點：尿意緊急，來不及如廁即有尿液不自主流出，常伴尿頻和尿急。 見于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，膀胱局部炎癥或激惹所致膀胱功能失調(diào) 4、功能性尿失禁 臨床特點：能感到膀胱充盈，但由于精神障礙、運動障礙、環(huán)境因素或藥物作用，不能及時排尿而引起的暫時性癥狀，每次尿量較大。 見于：嚴重關節(jié)炎、腦血管病變、癡呆等 5、完全性尿失禁 臨床特點：真性尿失禁，在無尿意的情況下尿液持續(xù)流出，膀胱中無尿液存留。 見于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的神經(jīng)性膀胱炎，前列腺術后尿道括約肌損害。 三、相關護理診斷 1、壓力性尿失禁

33、 2、反射性尿失禁 3、急迫性尿失禁 4、功能性尿失禁 5、完全性尿失禁 （十二）意識障礙 ★一、定義 人體對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)，嚴重者表現(xiàn)為昏迷。 二、病因 1、感染性因素 （1）顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦型瘧疾等 （2）全身嚴重感染：敗血癥、傷寒、中毒性肺炎、中毒性菌痢 2、非感染性因素 （1）顱腦疾?。耗X血管疾??；腦腫瘤；腦外傷；癲癇 （2）內(nèi)分泌與代謝障礙：甲減、低血糖昏迷、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥等 （3）心血管疾?。簢乐匦菘? （4）中毒：眠藥、乙醇、一氧化碳等中毒 （5）物理性和缺氧性損害：觸電、溺水、高溫中暑、

34、日射病等 三、昏迷的臨床分級 1、輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可作出痛苦的表情，或是肢體退縮等防御反應。 2、中度昏迷：對周圍的事物及各種刺激均無反應，對劇烈的刺激可有防御反應，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。 3、深度昏迷：意識完全喪失，全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應，深、淺反射均消失。 意識 自主運動 各種刺激 淺深反射 生命體征 輕度昏迷 大部分喪失 無 疼痛刺激有反應 存在 穩(wěn)定 中度昏迷 大部分喪失 無 劇烈刺激有反應 遲鈍 尚穩(wěn)定 深度昏迷 完全喪失 全身肌肉松弛 對刺激無

35、反應 消失 不穩(wěn)定，僅維持呼吸循環(huán) 四、臨床表現(xiàn) （1）嗜睡：程度輕微的意識障礙?；颊叱掷m(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應，反應遲鈍。 （2）意識模糊：程度深于嗜睡?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒?，但是時間、人物、地點等定向能力發(fā)生障礙。 （3）昏睡：接近不省人事?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒，在強烈的刺激下可被喚醒，但很快又入睡。 （4）昏迷：最為嚴重的意識障礙 （5）譫妄：為一種興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)，表現(xiàn)為意識模糊，定向力喪失、幻覺、錯覺、躁動不安，語言雜亂。 意識障礙對機體的影響： 1、感知能力、環(huán)境識別能力改變→易受傷害、生活處理

36、能力改變 2、無自主運動→肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍 3、咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進食：口腔炎、營養(yǎng)不良 肺部炎癥 4、不能控制排便、排尿→壓瘡、尿路感染 5、家庭壓力 五、相關護理診斷 1、急性意識模糊 2、清理呼吸道無效 3、口腔黏膜受損 4、完全性尿失禁 5、排便失禁 6、有外傷的危險 7、營養(yǎng)失調(diào) 8、有皮膚完整性受損的危險 9、有感染的危險 10、照顧者角色困難 第三章 體格檢查 1、體格檢查時注意事項 （1）檢查環(huán)境安靜、舒適和具有私密性，室溫適宜，最好已自然光線為照明 （2）護士應儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠

37、懇和藹。 （3） 檢查病人前，應有禮貌地對病人做自我介紹，并說明體格檢查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合，盡可能當病人的面洗凈雙手。 （4）護士站在病人的右側(cè)，充分暴露病人的受檢部位，按一定的順序規(guī)范、輕柔、細致地實施檢查，力求檢查結(jié)果準確。 （5）檢查結(jié)束后應就檢查結(jié)果向病人作必要的解釋和說明。 （6）根據(jù)病情的變化，隨時復查以發(fā)現(xiàn)新的體征，不斷補充和修正檢查結(jié)果，調(diào)整和完善護理診斷和護理措施。 2、身體評估的順序：一般狀態(tài)評估；皮膚、淺表淋巴結(jié)評估；頭、頸部評估；胸壁和胸廓評估；肺臟評估；心臟和血管評估；腹部評估；肛門、直腸和生殖器評估；脊柱和四肢評估；神經(jīng)系統(tǒng)評估

38、 3、基本方法：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診 4、全身狀態(tài) （一）性別 （二）年齡 （三）生命征 （四）發(fā)育與體型 1、發(fā)育：發(fā)育正常與否通常以年齡、智力和體格成長狀態(tài)（身高、體重及第二性征）及其相互間的關系進行綜合判斷。 2、成人發(fā)育正常的指標：頭部和長度為身高的1/7~1/8，胸圍為身高的1/2，兩上肢展開后左右指端的距離約等于身高，坐高等于下肢的長度。 3、體型：是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)。 4、體型的3種類型： （1）無力型（瘦長型）：身高肌瘦、頸細長、肩窄下垂、胸廓扁平，腹上角小于90° （2）正

39、力型（勻稱型）：身體各部分勻稱適中，腹上角90°左右，一般成人為此體型 （3）超力型（矮胖型）：身體粗壯、頸粗短、肩寬平、胸圍大，腹上角大于90°。 5、異常發(fā)育： （1）發(fā)育成熟前腺垂體功能亢進--巨人癥 （2）發(fā)育成熟前腺垂體功能低下--垂體性侏儒癥 （3）發(fā)育成熟前甲狀腺功能減退--呆小癥 （4）性腺功能低下所致的第二性征改變：男性--閹人癥 女性--男性化 （五） 營養(yǎng)狀態(tài) 1、肥胖與消瘦：理想體重（Kg）=身高（cm）-105或=[身高（cm）-100]*0.95（女性*0.90）。 一般認為，體重在理想體重±10%范圍內(nèi)為正

40、常；超過正常體重20%以上為肥胖；低于正常的10%-20%為消瘦。 2、評估方法： （1）體重 （2）體質(zhì)指數(shù)：BMI=體重（kg）/身高（m）2 正常--18.5~24 超重--24~27.9 肥胖--大于等于28 （3）皮褶厚度：常測肱三頭肌 3、臨床評價營養(yǎng)狀態(tài)的指標：皮膚粘膜、指甲和毛發(fā)、肌肉、皮下脂肪、肋間隙和鎖骨上窩、體重和體質(zhì)指數(shù)。 （六）意識狀態(tài) （七）面容與表情 臨床常見的典型面容： 1、急性面容：表情痛苦、躁動不安、面色潮紅、有時鼻翼扇動、口唇皰疹，常見于急性發(fā)熱性疾病如大葉性肺炎、瘧疾、流

41、行性腦脊髓膜炎等 2、慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。常見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結(jié)核病等 3、狀腺功能亢進面容：眼裂增大，表情驚愕、眼球突出，目光閃爍，興奮不安，見于甲狀腺功能亢進。 4、黏液性水腫面容：面色蒼白，顏面浮腫，臉厚面寬，目光呆滯，反應遲鈍，眉毛頭發(fā)稀疏。見于甲狀腺功能減退癥 5、二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄。 6、苦笑面容：破傷風 7、肢端肥大癥面容：頭顱增大，面部變長，下頜增大前突，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 8、月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡，唇可有小須。

42、見于cushing綜合癥及長期應用腎上腺糖皮質(zhì)激素者 9、面具面容：面部呆板如面具樣。見于震顫性麻痹，腦炎，腦血管疾病，腦萎縮等 10、血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。見于各種貧血患者。 11、肝病面容：面色晦暗，雙頰有褐色色素沉著。見于慢性肝病患者。 12、腎病面容：面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫。 13、病危面容：面部消瘦，面色鉛灰或蒼白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭聳。見于大出血，嚴重休克，脫水，急性腹膜炎。 （八） 體位 1、自動體位：身體活動自如，不受阻滯。見于疾病早期或輕癥患者。 2、被動體位：患者不能自己隨意調(diào)整或變換軀干和肢體的位置。見于極度衰

43、弱或意識喪失者。 3、強迫體位：患者為減輕疾病痛苦而被迫采取的體位。包括：強迫仰臥位、強迫俯臥位、強迫側(cè)臥位、強迫坐位、強迫蹲位、強迫停立位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位 （九） 步態(tài) 1、蹣跚步態(tài)：走路時身體左右搖擺如鴨步。見于佝僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良或書雙側(cè)先天性髖關節(jié)脫位等。 2、醉酒步態(tài)：行走時驅(qū)趕重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂如醉酒狀。見于小腦疾患、酒精或巴比妥中毒。 3、共濟失調(diào)步態(tài)：起步時一腳抬高，驟然垂落，雙目下視，兩腳間距很寬，搖晃不穩(wěn)，閉目時不能保持平衡。見于脊髓疾病。 4、慌張步態(tài)：起步困難，起步后小步急速前沖，身體前傾，越走越快，難以止步。見于

44、帕金森病。 5、跨閾步態(tài)：患足下垂，行走時必須抬高下才能起步。見于腓總神經(jīng)麻痹 6、剪刀步態(tài)：由于下肢肌張力增高，移步時下肢內(nèi)收過度，兩腿交叉呈剪刀狀。見于腦性癱瘓或截癱病人。 7、間歇性跛行：步行中因下肢突發(fā)性酸痛乏力，病人被迫停止行進，需休息片刻后才能繼續(xù)走動。見于高血壓、動脈硬化者。 5、常見的皮膚顏色異常： （1）蒼白：見于血管痙攣、驚恐、虛脫、寒冷、休克和主動脈瓣關閉不全； （2）發(fā)紅：毛細血管擴張充血，血流加速或是紅細胞增多所致。生理—運動；病理—發(fā)熱性疾病或阿托品、一氧化碳中毒； （3）發(fā)紺：皮膚黏膜呈青紫色，杵狀指（長期），出現(xiàn)于口唇（常見）、舌

45、、肢體遠端及末梢見于心肺疾病、亞硝酸鹽中毒； （4）黃染：黃疸 （5）色素沉著 （6）色素脫失：見于白斑、白癜、白化癥。 6、皮膚損害 皮膚損害包括原發(fā)性皮膚損害、繼發(fā)性皮膚損害和血管皮膚性損害，可分為皮膚本身的病變多引起，亦可為全身疾病在局部皮膚的反應。 （1） 皮疹：評估要點為：出現(xiàn)與消失的時間、發(fā)展順序、分布部位、性狀大小、平坦或隆起、顏色、壓之是否褪色、有無瘙癢及脫屑。 常見皮疹有：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹。 （2） 壓瘡：又稱為壓力性潰瘍，為局部組織長期受壓，持續(xù)缺血、缺氧所致的繼發(fā)性皮膚損害。 （3） 皮下出血：皮下出血為血管性

46、皮膚損害，其特點為局部皮膚呈青紫色或黃褐色（陳舊性），壓之不褪色，除血腫外一般不高。 皮下出血的分類：直徑小于2mm為瘀點；直徑3~5mm為紫癜；直徑5mm以上為瘀斑；片狀出血伴皮膚顯著隆起為血腫。 7、正常淋巴結(jié)的表現(xiàn)特點：正常淺表淋巴結(jié)體積較小，直徑多在0.2~0.5cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛，與毗鄰組織無粘連，因此不易被觸及，亦無壓痛。 8、淋巴結(jié)檢查順序：耳前→耳后、乳突區(qū)→枕骨下→頜下→頦下→頸前三角→頸后三角→鎖骨上窩→腋窩→滑車上→腹股溝→腘窩等。 9、淋巴結(jié)檢查方法：檢查表淺淋巴結(jié)對，主要使用觸診，應按一定的順序進行，以免發(fā)生遺漏。檢查頸部淋巴結(jié)時可站在被

47、檢查者背后，手指緊貼檢查部位，由淺及深進行滑動觸診。 10、淋巴結(jié)腫大的原因及臨床意義 　?。?）局限性淋巴結(jié)腫大 　　 1）非特異性淋巴結(jié)炎：有壓痛，表面光滑，無粘連，質(zhì)不硬。 　　 2）淋巴結(jié)結(jié)核：常發(fā)生在頸部，多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連或與鄰近組織、皮膚粘連，移動性稍差。 　　 3）惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：質(zhì)地堅硬，一般無壓痛，表面粗糙或有突起，與周圍組織粘連而不易推動。胃癌、食管癌多向左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，稱Virchow淋巴結(jié)，為胃癌、食管癌轉(zhuǎn)移的標志。 　?。?）全身性淋巴結(jié)腫大：遍及全身，大小不等，無粘連。 11、K-F環(huán)：為角膜邊緣出現(xiàn)

48、的黃色或棕褐色色素環(huán)，環(huán)的外緣清晰，內(nèi)緣模糊。見于肝豆狀核變性 12、瞳孔：（1）性狀與大?。簣A形，直徑2~5cm，雙側(cè)等大等圓。 （2）對光反射 （3）集合反射 13、扁桃體三度腫大：不超過咽腭弓者為Ⅰ度；超過咽腭弓者為Ⅱ度；達到或超過咽后壁中線者為Ⅲ度。 14、頸靜脈：正常立位或半坐位時不顯露頸外靜脈，平臥時稍見充盈，但僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3內(nèi)。 15、頸部血管（異常）： 頸動脈：靜息狀態(tài)下出現(xiàn)明顯的頸動脈搏動，見于主動脈瓣關閉不全、高血壓、甲亢；頸動脈搏動消失，見于心跳停止。 頸靜脈：正常人30～45°半臥位時，靜脈充盈

49、度超過正常水平（在鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3內(nèi)），稱為頸靜脈怒張，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。 16、甲狀腺的一般檢查： 視診：患者取坐位，頭稍后仰，囑其做吞咽動作的同時，觀察甲狀腺的大小和對稱性。正常人甲狀腺外觀不突出。 觸診：檢查者立于受檢者后面，一手食、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，食、中指在其前緣觸診甲狀腺，配合吞咽動作，重復檢查。用同法檢查另一側(cè)甲狀腺。 聽診：略 17、甲狀腺腫大的臨床意義：甲狀腺腫大見于甲亢、單純性甲狀腺腫或甲狀腺腫瘤等。 18、甲狀腺三度腫大：不能看出腫大但能觸

50、及者為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。 19、氣管居中臨床意義：正常人氣管位于頸前正中部。一側(cè)胸腔積液、積氣、縱膈腫瘤時，氣管向健側(cè)移位；肺不張、肺纖維化、胸膜增厚粘連時，氣管向患側(cè)移位。 20、胸壁靜脈：正常人胸壁的靜脈不易見到，當上、下腔靜脈回流受阻時，有明顯的靜脈充盈或曲張。 正常人：臍以上靜脈血朝上，進入上腔靜脈；臍以下靜脈血朝下，進入下腔靜脈。 21、正常胸廓：兩側(cè)大致對稱，呈橢圓形，成年人前后徑：左右徑≈1：1.5。 22、異常胸廓： （1）扁平胸：胸廓扁平，前后徑短于左右橫徑的一半，見于瘦長體型者，亦可見于慢性消耗

51、性疾病如肺結(jié)核、腫瘤晚期等。 （2）桶裝胸：胸廓前后徑與左右徑幾乎相等，呈圓筒狀，肋骨斜度變小，肋間隙增寬飽滿，腹上角增大。見于肺氣腫患者，亦可見于老年人或矮胖體型者。 （3）佝僂病胸：為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。包括：雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝。 （4）漏斗胸：前胸下部內(nèi)陷呈漏斗狀，多為先天性畸形。 （5）胸廓一側(cè)變形：胸廓單側(cè)隆起，多見于大量胸腔積液、氣胸等；胸廓一側(cè)凹陷，多見于肺或胸膜纖維化、肺不張、廣泛胸膜增厚和粘連等。 （6）胸廓局部隆起：見于胸壁皮膚腫塊或結(jié)節(jié)、胸腔腫瘤、心臟擴大、心包積液及主動脈瘤和肋骨骨折等。 23、乳腺癌：中年女性、無痛性

52、腫塊、橘皮征或豬皮征、乳頭內(nèi)陷、血性溢液。 24、三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進入肺，故當吸氣時呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為三凹征。 25、胸廓擴張度：胸廓擴張度即呼吸時的胸廓動度，一般在胸廓前下部檢查較易獲得，因該處胸廓呼吸動度較大。 26、語音震顫（觸覺語顫）簡稱語顫：是被檢查者發(fā)出的聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁引起共鳴的振動，用手可觸及。其強弱取決于支氣管是否通暢，胸壁傳導是否良好。 27、語顫變化的臨床意義： 語顫增強 語顫減弱或消失 ①肺泡內(nèi)有炎癥，肺實質(zhì)含氣量少 ，傳音

53、好。如肺炎實變期、肺梗塞、壓迫性肺不張。 ②肺組織內(nèi)有大空洞且接近胸壁時，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫空洞等。 ①肺泡內(nèi)含氣過多，如肺氣腫 。 ②支氣管內(nèi)含氣過多，如阻塞性肺不張 。 ③胸腔積液或氣胸 。 ④胸膜粘連增厚 。 ⑤胸壁水腫或皮下氣腫 28、胸膜摩擦感：正常時胸膜臟層與壁層之間滑潤，呼吸時不產(chǎn)生摩擦感。胸膜炎癥、胸膜原發(fā)或繼發(fā)腫瘤、胸膜高度干燥、肺部病變累及胸膜時，纖維蛋白沉積于胸膜，使其表面粗糙，呼吸時臟、壁兩層胸膜互相摩擦，方可觸及胸膜摩擦感。 29、叩診：有直接叩診和間接叩診。叩診音有清音 、濁音 、實音 、鼓音 。 　　正常

54、肺部叩診音： 　?、徘逡簦菏钦７尾康闹饕翟\音。 　?、茲嵋簦簽榉闻c肝或心交界處的叩診音。 　?、菍嵰簦盒暮透挝幢环握谏w的區(qū)域。 　?、裙囊簦鹤笠盖熬€下方5～6肋間隙，因有胃泡而叩呈鼓音。 　　(5)過輕音:見于肺氣腫 肺下界：分別從鎖骨中線第2肋間、腋窩頂部、肩胛線上第8肋間隙開始向下叩診，當叩診音由清音點轉(zhuǎn)為濁音時即為肺下界。正常人平靜呼吸時兩側(cè)肺下界大致相等，于鎖骨中線、腋中線和肩胛線上分別第6、第8和第10肋間隙。 30、 呼吸音：有 3 種 正常呼吸音： ?。?）支氣管呼吸音： 產(chǎn)生機制：呼吸氣流在聲門、氣管／支氣管形成渦流所致

55、　　 聲音形象：與將舌抬起經(jīng)口呼氣發(fā)出“ha”音極似，吸短呼長、呼音強而高 　　 分布部位：喉、胸骨上窩，背部第6、7頸椎附近。 ?。?）支氣管肺呼吸泡音（混合性呼吸音） 　　 產(chǎn)生機制和聲音形象：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的發(fā)生。 　　 機制和特點：吸呼時相長短相近，吸氣音似肺泡呼吸音，但較響、稍高；呼氣音似 支氣管呼吸音，但較弱而低。 　　 分布部位：胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及右肺尖 ?。?）肺泡呼吸音： 　　 產(chǎn)生機制：呼吸氣流進出細支

56、氣管、致肺泡由松弛變緊張和由緊張變松弛。 　　 聲音形象：似上齒輕咬下唇吸氣時發(fā)出的低弱柔和的“fu”音。吸長呼短，吸氣音稍強。 　　 分布部位：除支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音分布區(qū)以外的所有肺部。 異常呼吸音： （1）異常肺泡呼吸音： A肺泡呼吸音減弱或消失：因肺泡通氣量減少，氣體流速減慢或呼吸音傳導障礙所致?？稍诰植?、單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)。 常見于：1胸廓活動受限，如胸痛、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等； 2呼吸肌疾病，如重癥肌無力、膈肌麻痹、膈痙攣等； 3上下呼吸道阻塞，如喉頭水腫、氣管腫瘤、慢性支氣管炎等； 4壓迫性肺

57、膨脹不全，如胸腔積液、氣胸等； 5腹部疾患影響膈下降，如腹水、腸脹氣、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。 B肺泡呼吸音增強：主要見于肺泡通氣功能增強，氣體流速加快所致。雙側(cè)增強見于劇烈運動、發(fā)熱、貧血、代謝亢進或酸中毒；一側(cè)肺泡呼吸音增強見于肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、氣胸、胸水等一側(cè)肺組織病變，健側(cè)代償性通氣增強。 C呼吸音延長 D呼吸音粗糙 （2）異常支氣管呼吸音，常發(fā)生于： 1、肺組織實變：肺組織實變范圍較大，位置較淺表時，支氣管呼吸音容易通過較致密的肺實變組織傳導到體表而被聞及，如大葉性肺炎實變期。 2、肺內(nèi)大空腔：肺內(nèi)有較大空腔與支氣管相通。 3、壓迫性肺不張：胸腔積液上方

58、組織因受壓變得致密，可在積液上方聞及較弱的支氣管呼吸音。 （3）異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位聞及支氣管肺泡呼吸音。 常見于：支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎早期或胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。 31、 啰音：是呼吸音以外的附加音，分干濕。 1） 干啰音 ★A形成機制：由氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音。 病理基礎：氣管、支氣管炎癥使管壁黏膜充血、腫脹、分泌物增加，支氣管平滑肌痙攣； 管腔內(nèi)異物、腫瘤或分泌物部分阻塞； 管壁外淋巴結(jié)或腫瘤壓迫。 B聽診特點：吸氣與呼氣時均可聞及，以呼氣時明顯，持續(xù)時間較長，強度

59、、性質(zhì)和部位容易改變，瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。 C分類：干啰音按性質(zhì)可分為低調(diào)和高調(diào)兩種。 鼾音：低調(diào)的干啰音，多發(fā)生于氣管或主支氣管。 哮鳴音：高調(diào)的干啰音類似于鳥叫、飛箭或哨笛音，發(fā)生在較小支氣管或細支氣管。 ★D臨床意義：干啰音可局限分布或廣泛分布，局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺癌和支氣管異物。廣泛分布見于慢性喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺氣腫等。 2） 濕啰音 ★A形成機制：由于吸氣時氣流通過氣道內(nèi)稀薄分泌物事形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，又稱水泡音；或由于小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉。當吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆破音。 B聽診特點：多出現(xiàn)在吸氣相，也

60、可見于呼氣早期，以吸氣末較明顯，斷續(xù)而短暫，一次常來連續(xù)多個出現(xiàn)部位較恒定，性質(zhì)不易變化，大中小水泡音科同時存在，咳嗽后減輕或消失。 C分類： 1大水泡音：見于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。 昏迷或瀕死者無力排出呼吸道分泌物，于氣管處可聞及大泡音，有時不用聽診器亦可聞及稱為痰鳴。 2中水泡音：見于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣相早期。 3小水泡音：見于小細支氣管，多于吸氣后期出現(xiàn)。 4捻發(fā)音：一種極細而又均勻一致的濕啰音，多出現(xiàn)在吸氣末，見于正常老年人或長期臥床者，于深呼吸數(shù)次會咳嗽或消失，持續(xù)存在的捻發(fā)音見于肺淤血、肺泡炎或肺炎早期。 ★D臨床意義：若出現(xiàn)在局部，

61、見于局部病變，如支氣管擴張、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底部濕啰音，見于左心功能不全所致的肺淤血、支氣管肺炎。兩肺滿布濕啰音，見于急性肺水腫或嚴重支氣管肺炎。 32、 肺部及胸膜常見綜合體征 ： 病 變 望 診 觸 診 叩診 聽 診 胸廓 呼吸活動度 氣管位置 語顫 音響 呼吸音 啰音 語音 傳導 肺實變 對稱 病側(cè)減弱 居中 病側(cè) 增強 濁音 或?qū)嵰? 管狀 呼吸音 濕啰音 病側(cè) 增強 肺氣腫 桶狀 減弱 居中 減弱 過清音 減弱 可有

62、減弱 肺不張 病側(cè) 凹陷 病側(cè)減弱 移向病側(cè) 消失 濁音 消失 無 減弱 或消失 胸腔積液 病側(cè) 飽滿 病側(cè)減弱或消失 移向健側(cè) 減弱 或消失 實音 減弱 或消失 無 減弱 或消失 氣 胸 病側(cè) 飽滿 病側(cè)減弱或消失 移向健側(cè) 消失 鼓音 消失 無 消失 33、 心臟視診： （1）心前區(qū)外形：正常心前區(qū)、心前區(qū)隆起； （2）心尖搏動：正常人心尖搏動在左側(cè)第5肋間隙與鎖中線交界內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm處或在左鎖骨中線內(nèi)第5肋間隙距前正中線7～9cm處。搏動的范圍約

63、2.0～2.5cm。 （3）心前區(qū)異常搏動：劍突下搏動或胸骨左緣第3、4肋間搏動多見于右心室肥大。 34、心臟觸診： 　?、逍募獠珓蛹靶那皡^(qū)搏動：左心室肥大時，心尖搏動強而有力，觸診有抬舉性搏動，是左室肥大的可靠體征。 　　㈡震顫(貓喘 )： 　?。?）定義：為用手觸診時感到的一種微細的震動感，因似貓喘時在其喉部觸到的震動， 故又稱貓喘。 　?。?）機制：血液流經(jīng)狹窄口或異常通道產(chǎn)生湍流。 　?。?）臨床意義：一般觸及震顫一定有器質(zhì)性心血管疾病，聽診一定有雜音。震顫多見于先心病、心瓣膜狹窄，而瓣膜關閉不全很少出現(xiàn)。 　?。?）分類：震顫按其出現(xiàn)的時期不同分為收縮期震顫

64、、舒張期震顫和連續(xù)性震顫。 心前區(qū)震顫的臨床意義： 時期 部位 常見疾病 收 縮 期 胸骨右緣第2肋間 主動脈瓣狹窄 胸骨左緣第2肋間 肺動脈狹窄 胸骨左緣3、4肋間 室間隔缺損 舒張期 心尖部 二尖瓣狹窄 連續(xù)性 胸骨左緣第2肋間附近 動脈導管未閉 ㈢心包摩擦感：其特點：① 一般在左側(cè)第4肋間容易觸及；②收縮期和舒張期均可觸及，收縮期更明顯：③坐位前傾或呼氣末更易觸及。它是纖維性心包炎的特有體征。 35、心濁音界各部分組成：心臟左界第2肋間處相當于肺動脈段，第3肋間為左心耳，第4、5肋間為左心室，右界第2肋間相當于升主

65、動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。 36、心濁音界的改變: ⑴左室增大：呈靴形。最常見于主動脈瓣關閉不全，故稱靴形心或主動脈型心。 ⑵右室增大：輕度增大不明顯，顯著增大，其濁音界向左右擴大，以左擴大明顯。常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。 ⑶左房與肺動脈擴大：呈梨形。常見于二尖瓣狹窄，又稱二尖瓣心。 ⑷主動脈擴張、主動脈瘤：心底部濁音區(qū)增寬。 ⑸心包積液：心臟呈三角燒瓶形，并隨體位的改變而變化。 37、 聽診部位： （1）二尖瓣區(qū) ：位于心尖搏動最強點，正常時多位于第5肋間左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè) （2）肺主動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間 （3）主動脈瓣區(qū)：胸骨右

66、緣第2區(qū) （4）主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3、4肋間 （5）三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣或右緣 聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。 房顫(心房顫動)： 聽診有“三個不一致”，即①心律絕對不規(guī)則；②第一心音強弱不等 ；③ 心率與脈率不一，有脈搏短絀。主要見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢。 38、 心音： （1） 正常心音：按其出現(xiàn)的先后有S1、S2 、S3 和 S4 。通常只能聽到S1和S2 。 （2） 心音產(chǎn)生的機理： 1）S1： 是心室收縮開始時，二尖瓣和三尖瓣驟然關閉引起振動所致。它的出現(xiàn)標志著心室收縮期的開始。 聽診特點：①音調(diào)較低；②性質(zhì)較低鈍； ③歷時較長(約0.1秒)； ④與心尖搏動同時出現(xiàn)；⑤以心尖部聽診最清楚。 2）S2： 是心室舒張開始時，主動脈瓣與肺動脈瓣驟然關閉引起振動所致，它的出現(xiàn)標志著心室舒張的開始。 聽診特點：①音調(diào)較高；②性質(zhì)較S1清脆；③歷時較短(約0.08秒)；④在心尖搏動之后出現(xiàn)；⑤以心底部聽診最清楚。 S1與S2的區(qū)別：① S1音調(diào)低、