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1、臨床醫(yī)師(助理)資格實踐技能考試 應(yīng)試指南 我國臨床醫(yī)師(助理)資格考試從1999年至今已跨入第十四個年頭,2009年進行總結(jié)并作了較大幅度調(diào)整。 要避免兩個誤區(qū): 一是在技能考試復(fù)習(xí)時間化得過多,理論考試復(fù)習(xí)時間少。應(yīng)該實踐技能與理論有機結(jié)合起來復(fù)習(xí); 二是技能考試前不復(fù)習(xí),靠找關(guān)系通過;,醫(yī)師資格實踐技能考試應(yīng)試指南 考站 考試項目 分值 考試時間(分鐘) 考試設(shè)備 考試方法 第一考站 :37分,病史采集 15分 試題卡 筆試 病例分析 22分 試題卡 筆試 第二考站: 40分, 醫(yī)學(xué)教學(xué)模擬人 操作 口試 基本操作技能 20分;時間13分
2、體格檢查 20分;時間11分 考生互檢 第三考站: 23分,多媒體考試;時間15分 心臟聽診 4分 肺部聽診 4分 影像學(xué)6分 2、2、2分 心電圖7分 3、4分 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 2分 合 計 分值:100分(過關(guān)60分) ;時間65分鐘,二、病史采集 (一)發(fā)熱 (二)疼痛:頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、腰背痛。 (三)咳嗽與咳痰 (四)咯血 (五)呼吸困難 (六)心悸 (七)水腫 (八)惡心與嘔吐 (九)嘔血與便血 (十)腹瀉與便秘 (十一)黃疸,(十二)消瘦 (十三)少尿、無尿與多尿 (十四)尿頻、尿急與尿痛 (十五)血尿 (十六)驚厥
3、 (十七)意識障礙 (十八)腫塊 (十九)眩暈與暈厥 (二十)皮膚粘膜出血 (二十一)休克,臨床執(zhí)業(yè)實踐技能考試大綱 (第1站),三、病例分析 (一)慢性阻塞性肺疾病 (二)肺炎 (三)支氣管哮喘 (四)肺癌 (五)呼吸衰竭 (六)結(jié)核病 (七)胸部閉合性損傷:肋骨骨折、血胸和氣胸。 (八)高血壓病 (九)心律失常 (十)冠心病 (十一)心力衰竭 (十二)心臟瓣膜病,(十三)休克 (十四)胃食管反流病 (十五)胃炎 (十六)消化性潰瘍 (十七)潰瘍性結(jié)腸炎 (十八)肛門、直腸良性病變 (十九)肝硬化 (二十)膽石病、膽道感染 (二十一)急性胰腺炎 (二十二)急腹癥 急性闌尾炎、消化道穿孔、腸梗
4、阻、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎。 (二十三)消化系統(tǒng)腫瘤 食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌。 (二十四)腹部閉合性損傷 肝、膽、脾、腸、腎損傷。 (二十五)腹外疝,(二十六)病毒性肝炎:甲型、乙型、丙型病毒性肝炎。 (二十七)細菌性痢疾 (二十八)艾滋病 (二十九)急、慢性腎小球腎炎 (三十)尿路感染 (三十一)慢性腎衰竭 (三十二)尿路梗阻:尿路結(jié)石、前列腺增生。 (三十三)貧血:缺鐵性貧血、再障、溶血性貧血。 (三十四)特發(fā)性血小板減少性紫癜 (三十五)白血病 (三十六)甲狀腺疾?。杭谞钕俟δ芸哼M癥、甲狀腺腫瘤。 (三十七)糖尿病 (三十八)系統(tǒng)性紅斑狼瘡
5、 (三十九)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,【提示】在實踐考核過程中,對病史詢問的考核的形式:,1給你一個主訴,讓你依據(jù)主訴為主線進行深入詢問,獲得完整資料;也就是最近幾年來一直采用的方法---病史采集。 2一位模擬病人,根據(jù)你的詢問,述說病史,問什么?答什么?可能采用的是一種改革的病史采集方法,更實際、現(xiàn)實。 這種形式的主訴是要自己整理出來的。,問診要點,一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 1、發(fā)病原因及誘因:從兩方面入手,一是精神、心理;二是環(huán)境、軀體 2、主要癥狀:占有主導(dǎo)地位的癥狀或體征 3、次要癥狀:具有輔助功能的癥狀或體征 (癥狀或和體征答題的順序:誘因、病程、部位、程度、持續(xù)時間、性質(zhì)和特點、發(fā)作頻率、加
6、重與緩解方式) 4、伴隨癥狀:伴隨主、次癥狀而出現(xiàn)的癥狀 5、一般情況:大便、小便、睡眠、飲食和體重情況 二、診療經(jīng)過 1、是否到醫(yī)院就診?做過哪些檢查? 2、治療和用藥情況,療效如何?,三、分值舉例 病史采集:提供主訴,要求采集和記錄現(xiàn)病史和相關(guān)病史 舉例說明: 簡要病史:男性,56歲,發(fā)熱伴右下肢皮膚紅、痛一天 要求:你作為住院醫(yī)師,按照標準住院病歷要求,圍繞以上主訴,請將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。 時間:11分鐘,評分要點:(總分15分) 一、問診內(nèi)容(13分) (一)現(xiàn)病史(10分) 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分) (1)病因和誘因:有否足癬、皮膚破損等 1分
7、 (2)發(fā)熱情況:具體體溫、熱型,有無寒戰(zhàn)? 2分 (3)下肢皮膚發(fā)紅、痛的特點,疼痛性質(zhì)、范圍、時間,邊界是否清楚,有否腫脹、流液,對步行有否影響 2分 (4)伴隨癥狀:有無全身中毒癥狀(----------) 2分 (5)一般情況:發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化1分 2、診療經(jīng)過(2分) (1)是否曾到醫(yī)院就診?作過哪些檢查? 1分 (2)治療用藥情況? 1分,(二)相關(guān)病史(3分) 1、有否藥物過敏史 (1分) 2、與該病有關(guān)的其他病史:有無類似發(fā)作、有無糖尿病、肝病、絲蟲病 (2分) 二、問診技巧(2分)(考官根據(jù)上述答題分析綜合評分) 1. 問診有無條理性,是否重點突出? 2.
8、 是否圍繞病情詢問?,病史采集 簡要病史:女性,60歲。間歇右上腹痛3周余,皮膚黃染5天于急診就診 初步診斷(僅供參考):膽總管結(jié)石 要求:你作為住院醫(yī)師,請按照標準住院病歷要求,圍繞以上簡要病史,將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上,病史采集(參考答案) 女性,60歲。間歇右上腹痛3周余,皮膚黃染5天于急診就診 一、問診內(nèi)容13分 (一)現(xiàn)病史13分 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問8分 (1)發(fā)病誘因:有無暴飲暴食、油膩飲食、過度勞累 1分 (2)腹痛性質(zhì)、程度、部位,有無放射性痛,體位等變化情況 2分 (3)皮膚黃染出現(xiàn)的時間、范圍,發(fā)生與變化情況,有無皮膚瘙癢,尿及糞便顏色的變化 2
9、分 (4)伴隨癥狀:有無惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等 2分 (5)發(fā)病以來飲食、睡眠、體重變化 1分,2診療經(jīng)過2分 (1)是否到醫(yī)院就診?作過哪些檢查? 1分 相關(guān)檢查(血、尿常規(guī),肝腎功能、凝血功能,B超,CT) (2)治療措施及效果1分 (二)相關(guān)病史 3分 1是否有藥物過敏史、飲酒史 1分 2與該病有關(guān)的其他病史:膽道蛔蟲史、心血管病史、肝炎病史 2分 二、問診技巧 2分 (一)條理性強,能抓住重點 (二)結(jié)合病情詢問,病例分析 1. 提供病歷摘要,要求寫出診斷及其依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查項目、治療原則。 2. 舉例說明:
10、病例摘要: 男性,55歲,胸骨后壓榨性痛,伴惡心、嘔吐2小時 患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛,壓榨性,有瀕死感,休息與口含硝酸甘油均不能緩解,伴大汗、惡心,嘔吐過兩次,為胃內(nèi)容物,二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史,無藥物過敏史,吸煙20余年,每天1包,查體:T36.8, P100次/分,R20次/分,BP:100/60mmHg,急性痛苦病容,平臥位,無皮疹和紫紺,淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜不黃,頸軟,頸靜脈無怒張,心界不大,心率100次/分,有期前收縮5-6次/分,心尖部有S4,肺清無羅音,腹平軟,肝脾未觸及,下肢不腫。 心電圖示:ST V1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置
11、和室性早搏。 要求:根據(jù)以上病例摘要,請將:診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進一步檢查與治療原則寫在答題卡上。 時間:15分鐘。,評分要點:(總分22分) 一、診斷及診斷依據(jù)(9分) (一)診斷:冠心病 急性前壁心肌梗死 3分 室性期前收縮 1分 心功能級 1分 (二)診斷依據(jù): 1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解,休息與口含硝酸甘油均無效,有吸煙史(危險因素) 1分 2. 心電圖示急性前壁心肌梗死,室性期前收縮 2分 3.叩診心界不大,有期前收縮,心尖部有S4 1分,二、鑒別診斷(5分) 1. 夾層動脈瘤 2分 2. 心絞痛 2分 3. 急性心包炎 1分 三、進一步檢查(4分) 1
12、. 繼續(xù)心電圖檢查,觀察其動態(tài)變化1分 2. 化驗心肌酶譜 1分 3. 凝血功能檢查,以備溶栓抗凝劑1分 4. 化驗血脂、血糖、腎功 0.5分 5. 恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、超聲心動圖檢查,找出高危因素,作冠狀動脈造影與介入性治療 0.5分,四、治療原則(4分) 1. 絕對臥床休息3-5天,持續(xù)心電監(jiān)護,低脂半流食,保持大便通暢 1分 2. 溶栓治療:發(fā)病6小時內(nèi),無出凝血障礙及溶栓禁忌證,可用尿激酶、鏈激酶等治療;抗凝治療:溶栓后用肝素靜滴,口服阿斯匹林 1分 3. 吸氧,解除疼痛:哌替啶或嗎啡,靜滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因 1分 4. 有條件和必要時行介入治療 1分,病例
13、2: 男性,3歲,發(fā)熱、嘔吐、腹瀉2天 患兒2天前開始發(fā)熱39,然后開始吐瀉,每日約嘔吐2-3次,嘔吐為非噴射性,吐出物為胃內(nèi)容物,大便10余次/日,為黃色稀水便,蛋花湯樣,無粘液及膿血,無特殊臭味,偶有輕咳。發(fā)病后食欲差,近8小時以來無尿。 急性病容,精神萎靡,煩躁,全身皮膚無黃染,末見皮疹,皮膚彈性差,眼窩明顯凹陷。心率138次/分,律齊,心音低鈍,肺(-),腹稍脹,肝肋下lcm,腸鳴音存在。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。 化驗:Hb 110g/L,WBC 8.6109/L,plt 250109/L,糞便常規(guī)偶見WBC.,一、診斷及診斷依據(jù):9分 (一)診斷(5分) (二)診斷依據(jù)(4分) 二、鑒別
14、診斷:5分 三、進一步檢查:4分 四、治療原則:4分,病例2: 男性,3歲,發(fā)熱、嘔吐、腹瀉2天 患兒2天前開始發(fā)熱39,然后開始吐瀉,每日約嘔吐2-3次,嘔吐為非噴射性,吐出物為胃內(nèi)容物,大便10余次/日,為黃色稀水便,蛋花湯樣,無粘液及膿血,無特殊臭味,偶有輕咳。發(fā)病后食欲差,近8小時以來無尿。 急性病容,精神萎靡,煩躁,全身皮膚無黃染,末見皮疹,皮膚彈性差,眼窩明顯凹陷。心率138次/分,律齊,心音低鈍,肺(-),腹稍脹,肝肋下lcm,腸鳴音存在。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。 化驗:Hb 110g/L,WBC 8.6109/L,plt 250109/L,糞便常規(guī)偶見WBC.,一、診斷及診斷依據(jù):
15、9分 (一)診斷5分(助理答對1和2得4分) 1.小兒腹瀉:小兒腸炎,輪狀病毒感染。( 2分) 2.重度等張性脫水。(1分) 3.代謝性酸中毒。(1分) 4 .輕度貧血(1分) (二)診斷依據(jù)4分(助理答對1和2得4分) 1.急性起病,發(fā)熱,嘔吐,大便10余次/日,稀水便、蛋花湯樣,鏡檢偶見WBC,為輪狀病毒感染的特點。(2分) 2.有明顯脫水表現(xiàn):近8小時以來無尿, 皮膚彈性差,眼窩明顯凹陷。(1分) 3.代謝性酸中毒,綜合嚴重腹瀉,精神萎靡,煩躁,心率138次/分,心音低鈍, ( 0.5分) 4 .輕度貧血的診斷,男性,3歲, Hb 110g/L,( 0.5分),二、鑒別診斷:5分(助理答
16、對1和任何1項得5分) 1.生理性腹瀉。(2分) 2.細菌性痢疾。(1分) 3.壞死性腸炎。(1分) 4.腸套疊。(1分) 三、進一步檢查:4分 1.血氣分析及血電解質(zhì)檢查。(2分) 2.大便找病原體(必要時)。(2分) 四、治療原則:4分 1.對癥和一般治療:休息、飲食、病情觀察等(2分) 2.液體療法:累積損失補充,繼續(xù)及維持補充。(2分),病歷分析 病例摘要男性,63歲,工人,發(fā)熱、咳嗽5天 患者5天前洗澡受涼后,出現(xiàn)寒戰(zhàn),體溫高達40,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,為白色粘痰。無胸痛,無痰中帶血,無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后,體溫仍高,在38到40之間波動。病后納差,睡眠差,大
17、小便正常,體重?zé)o變化。既往體健,個人史、家族史無特殊。 體檢:T38.5, P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神清。無皮疹,淺表淋巴結(jié)不大,頭部器官無異常,咽無充血,扁桃體不大,頸靜脈無怒張,氣管居中,胸廓無畸形,呼吸平穩(wěn),左上肺叩濁,語顫增強,可聞濕性羅音,心界不大,心率100次/分,律齊,無雜音,腹軟,肝脾未及。 化驗:Hb130g/L, WBC11.7109/L, 中性79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210109/L,尿常規(guī)(-),便常規(guī)(-),評分要點:總分22分 分析 一、診斷及診斷依據(jù)(9分) (一)診斷5分 (二)診斷依據(jù)4分 二、鑒
18、別診斷(5分) 三、進一步檢查(4分) 四、治療原則(4分),病歷分析(參考答案) 病例摘要男性,63歲,工人,發(fā)熱、咳嗽五天 患者五天前洗澡受涼后,出現(xiàn)寒戰(zhàn),體溫高達40,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,為白色粘痰。無胸痛,無痰中帶血,無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后,體溫仍高,在38到40之間波動。病后納差,睡眠差,大小便正常,體重?zé)o變化。既往體健,個人史、家族史無特殊。 體檢:T38.5, P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神清, 無皮疹,淺表淋巴結(jié)不大,頭部器官大致正常,咽無充血,扁桃體不大,頸靜脈無怒張,氣管居中,胸廓無畸形,呼吸平穩(wěn),
19、左上肺叩濁,語顫增強,可聞濕性羅音,心界不大,心率100次/分,律齊,無雜音,腹軟,肝脾未及。 化驗:Hb130g/L, WBC11.7109/L,中性79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210109/L,尿常規(guī)(-),便常規(guī)(-),評分要點總分22分 分析 一、診斷及診斷依據(jù)(9分) (一)診斷5分 左側(cè)肺炎3分、肺炎鏈球菌性可能性大2分 (二)診斷依據(jù)4分 1.發(fā)病急,寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰1.5分 2.左上肺叩濁,語顫增強,可聞及濕性羅音1.5分 3.化驗血WBC數(shù)增高,伴中性粒細胞比例增高1分,二、鑒別診斷(5分) 1.其他類型肺炎:干酪性肺炎,革蘭陰性桿菌肺炎,葡萄球菌肺炎等2分 2.急性肺膿腫1.5分 3.肺癌1.5分 三、進一步檢查(4分) 1.X線胸片 2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗 四、治療原則(4分) 1.抗感染:青霉素等 2分 2.對癥治療:--- 2分,