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1、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作開創(chuàng)慢性病防治管理新局面,北京廣仁醫(yī)院 社區(qū)服務(wù)部 主任醫(yī)師 黃萍,主要討論內(nèi)容,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的組建 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作 門診管理流程與護(hù)士工作方式 門診健康教育的組織與實(shí)施 案例介紹 如何保證管理質(zhì)量提高工作效率,慢性病管理醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的組建,團(tuán)隊(duì)組建：全科醫(yī)生，全科護(hù)士，健康管理師，防保醫(yī)師，社區(qū)工作者/社會(huì)志愿者 團(tuán)隊(duì)運(yùn)作：明確分工，緊密合作，目標(biāo)一致，相互支撐,慢性病管理醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的組建,團(tuán)隊(duì)組建：全科醫(yī)生，全科護(hù)士，健康管理師，防保醫(yī)師，社區(qū)工作者/社會(huì)志愿者 團(tuán)隊(duì)運(yùn)作：明確分工，緊密合作，目標(biāo)一致，相互支撐 團(tuán)隊(duì)組建的基礎(chǔ)：培訓(xùn)，統(tǒng)一管理思路，程序，方法,慢性病管理

2、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的組建,核心：全科醫(yī)生/社區(qū)醫(yī)生：掌握全盤計(jì)劃，程序，流程，效果評(píng)估，主要負(fù)責(zé)診療計(jì)劃和實(shí)施，善于分工和“派活” 協(xié)作：全科護(hù)士：掌握慢性病管理各個(gè)環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)，操作要點(diǎn)，規(guī)范流程，積極協(xié)作醫(yī)生完成管理內(nèi)容，重點(diǎn)負(fù)責(zé)健康教育（群體與個(gè)體），能“心領(lǐng)神會(huì)” 聯(lián)絡(luò)與溝通：疾病管理師/健康管理師（防保醫(yī)生或高年資社區(qū)護(hù)士擔(dān)任）：控制進(jìn)程，了解被服務(wù)或被照顧對(duì)象的需求，對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)的評(píng)價(jià)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和定期隨訪評(píng)估，及時(shí)反饋醫(yī)患雙方的意見建議，負(fù)責(zé)質(zhì)量評(píng)價(jià),主要討論內(nèi)容,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的組建 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作 門診管理流程與護(hù)士工作方式 門診健康教育的組織與實(shí)施 案例介紹 如何保證管理質(zhì)

3、量提高工作效率,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作,問題清單（例） -轉(zhuǎn)醫(yī)生,主要討論內(nèi)容,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的組建 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作 門診慢性病管理流程及護(hù)士工作方式 健康教育的組織與實(shí)施 案例介紹 如何保證管理質(zhì)量提高工作效率,門診管理流程,注：黃色為護(hù)士工作,門診管理流程,門診管理流程,醫(yī)患互動(dòng)簽訂管理目標(biāo)書,飲食治療方案,飲食處方， 熱卡計(jì)算，（利用計(jì)算機(jī)電子表格） 如何做飲食記錄：分3餐，食物生重，克 指導(dǎo)加餐：血糖高于正常時(shí)，恢復(fù)正常后,運(yùn)動(dòng)治療方案,運(yùn)動(dòng)處方，注意個(gè)體化 原則：每餐后30分鐘到1小時(shí)后，外出快

4、步走30分鐘達(dá)到微微出汗即可； 行走困難者可以酌情調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式，如肥胖者可以游泳，或者活動(dòng)上肢 如何調(diào)動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療動(dòng)力,血糖監(jiān)測-強(qiáng)化監(jiān)測,隨診前3天 連續(xù)查 空腹，早餐后2小時(shí)，午餐后2小時(shí)，晚餐前和晚餐后2小時(shí)血糖， 一周內(nèi)的臨睡前和凌晨3點(diǎn)血糖并加以記錄 針對(duì)新患者，血糖未達(dá)標(biāo)患者和已經(jīng)出現(xiàn)心腦腎眼底等合并癥的患者,強(qiáng)化血糖監(jiān)測,一般血糖監(jiān)測,隨診前八天， 每天查一次血糖， 依次檢查空腹，早餐后2小時(shí)，午餐前血糖，午餐后2小時(shí)，晚餐前血糖，晚餐后2小時(shí)，睡前和凌晨3點(diǎn)血糖， 并加以記錄。,一般血糖監(jiān)測,交代藥物治療細(xì)節(jié),如磺脲類，人胰島素，為餐前30分鐘用藥 阿卡波糖，隨餐第一口主食咀嚼服

5、下藥物 二甲雙胍，餐中或餐后服藥 如主要目的控制空腹血糖，二甲雙胍宜睡前服用藥物 胰島素類似物，瑞格列奈類，用藥后5分鐘可以進(jìn)餐，或者即刻進(jìn)餐 注射部位：早餐前腹部，晚餐前或睡前：其他部位如大腿外側(cè),糖尿病患者的心理調(diào)適,討論如何樂觀面對(duì)糖尿病 情緒穩(wěn)定，態(tài)度樂觀是決定治療成敗的關(guān)鍵因素之一 承認(rèn)客觀事實(shí)，積極面對(duì)配合治療 警惕和預(yù)防并發(fā)癥 提高生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。,討論如何調(diào)動(dòng)治療動(dòng)力-談吃,廣安門醫(yī)院 仝小林 一堆糧食上帝給，早吃早完早報(bào)銷 總量控制調(diào)節(jié)好，以素為主序顛倒 木耳蘑菇加魔芋，騙騙肚子就行了 粗茶淡飯葷素配，水果蔬菜比肉好 （每人面前八噸糧，早吃完早拉倒，晚吃完晚 拉倒

6、）,討論如何調(diào)動(dòng)治療動(dòng)力-談喝,早起一杯白開水，稀釋血液通便好 白天兩勺老陳醋，軟化血管清腸道 少量飲酒暢血脈，活血化瘀人不老 每天一杯鮮榨汁，補(bǔ)充維他抗衰老 十個(gè)山楂一勺醋，通便輕松容顏俏 半夜起床3口水，及時(shí)補(bǔ)水栓不了,討論如何調(diào)動(dòng)治療動(dòng)力-談吃飯的哲學(xué)思維,能吃能喝不等于健康，胡吃胡喝 身體遭殃，會(huì)吃會(huì)喝 才是健康， 用肚子吃飯求溫飽 ，用嘴吃飯求享受 ，用腦吃飯既飽口福 又保健康 提倡 多吃神造食物，少吃人造食物，多積累健康 少積累垃圾,慢性病管理中護(hù)士工作方式,主要討論內(nèi)容,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的組建 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作 門診慢性病管理流程及護(hù)士工作方式 健康教育的組織與實(shí)施 案例

7、介紹 如何保證管理質(zhì)量提高工作效率,健康教育重要性,對(duì)于糖尿病患者，健康教育特別重要 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)主任委員楊文英語：糖尿病治療藥物是專門給聰明的醫(yī)生和聰明的病人準(zhǔn)備的 缺乏糖尿病防治知識(shí)，造成大量糖尿病患者治療的失敗和延誤 全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)要特別重視對(duì)糖尿病患者的健康教育。,門診臨床中的個(gè)體化健康教育,隨機(jī)性個(gè)體化 缺什么補(bǔ)什么 為應(yīng)急的查漏補(bǔ)缺性質(zhì)的教育,醫(yī)院/社區(qū)的健康課堂,提供系統(tǒng)的連續(xù)性健康教育 請(qǐng)患者按期參加，每5到7講為一期 輪流授課，可以請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的老護(hù)士主講，全科醫(yī)生最后答疑 有利于患者得到系統(tǒng)知識(shí)培訓(xùn)，提高自我管理能力和水平，非常受歡迎,健康教育的組織與實(shí)施,課程設(shè)置有計(jì)劃

8、 積極宣傳，流程設(shè)計(jì) 門診/社區(qū)患者“全覆蓋” 邀請(qǐng)積極分子談心得體會(huì) 組織烹調(diào)心得分享等患者小組活動(dòng),我院的課表,患者的反映 我得糖尿病5年，今天才搞懂怎么吃藥！,如何吸引聽眾？,課程內(nèi)容簡練 故事引路 甩包袱 互動(dòng)，準(zhǔn)備小禮品 總結(jié)提煉，容易理解記憶和操作 健身操：伸張正義,患者自我管理小組的活動(dòng)組織,選擇要管理的重點(diǎn)慢性病 選擇患者中的積極分子（熱情，溝通，有時(shí)間） 組建患者小組和網(wǎng)絡(luò)化組織方式 協(xié)調(diào)活動(dòng)計(jì)劃和內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)技能的提高 互動(dòng)與獎(jiǎng)勵(lì),主要討論內(nèi)容,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的組建 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作 門診慢性病管理流程及護(hù)士工作方式 門診健康教育的組織與實(shí)施 案例介紹 如何保證管理

9、質(zhì)量提高工作效率,案例介紹,新患者 老患者 電話隨訪,糖尿病新患者的門診管理：篩查,問題： 2型糖尿病 早期癥狀是什么？,2020/9/30,38,廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科培訓(xùn),糖尿病患者的門診管理：篩查,特別是2型糖尿病，以典型 “三多一少”發(fā)病的極少， 應(yīng)想到糖尿病的癥狀：乏力，視力下降，反復(fù)泌尿道感染、婦科炎癥、皮膚感染； 通過定期體檢發(fā)現(xiàn)確診。 建議臨床醫(yī)生對(duì)首診患者（尤其肥胖患者）普查血糖、血壓,2020/9/30,39,廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科培訓(xùn),糖尿病患者的門診篩查案例,例1：女性68歲，反復(fù)泌尿道感染，盆腔炎，HPV陽性到婦產(chǎn)科診治連續(xù)6個(gè)月，反復(fù)不愈。 偶測

10、隨機(jī)血糖，高達(dá)23mmol/L，確診糖尿病。 經(jīng)過降糖治療3個(gè)月，婦科炎癥痊愈，HPV轉(zhuǎn)陰 例2：男性48歲，反復(fù)皮膚癤腫，遷延不愈3個(gè)月，偶查空腹血糖14.7 mmol/L，給予降糖治療后1個(gè)月皮膚感染愈。,2020/9/30,廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科培訓(xùn),40,門診管理：新病人登記與評(píng)估,第一時(shí)間：記錄聯(lián)系方式（Tel），健康檔案建立，預(yù)約下次門診時(shí)間（技巧？） 檢查“四血一體重（血壓、心率、血糖、血脂、血尿酸和體重腰圍）”，檢查眼底，尿微量白蛋白，來確定綜合治療方案。馬上給予飲食處方和運(yùn)動(dòng)處方。（個(gè)體化食譜，舉例1700千卡）,2020/9/30,廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科培訓(xùn)

11、,41,門診管理：新病人登記與評(píng)估,進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估，分為一般管理和強(qiáng)化管理兩個(gè)層次：血脂異常，慢性并發(fā)癥（如高血壓）均為強(qiáng)化管理 心血管風(fēng)險(xiǎn)增加注包括：男性50歲，女性60歲合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素者： 心血管疾病家族史 高血壓， 吸煙， 血脂異常 蛋白尿（包括微量白蛋白尿）。 技巧：邊查邊解釋,2020/9/30,42,廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科培訓(xùn),注：引自中國糖尿病防治指南2010年版 北京大學(xué)伊雪出版社， 2011年9月第1版，第32頁,糖尿病患者的門診管理：心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)估規(guī)范管理患者的基礎(chǔ) 評(píng)估基礎(chǔ)上的分層管理 糖尿病治療中的個(gè)體化原則的集中體現(xiàn),2020/9/30

12、,43,廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科培訓(xùn),糖尿病患者的門診管理：確定個(gè)體化治療方案,對(duì)于新診斷的中青年患者 胰島素強(qiáng)化或部分替代治療2-3月，以恢復(fù)胰腺內(nèi)分泌功能 在治療性生活方式改變前提下，甚或可以停藥觀察。 超早期保護(hù)胰島功能,2020/9/30,廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科培訓(xùn),44,糖尿病患者的門診管理確定個(gè)體化治療方案,對(duì)于中老年，有家族史，有冠心病缺血性腦血管病和腎臟病史者 可以先口服藥物綜合治療應(yīng)對(duì)心血管綜合風(fēng)險(xiǎn) 降糖，降壓，他汀類調(diào)脂，降血尿酸，抗血小板 謹(jǐn)慎確定血糖與血壓達(dá)標(biāo)目標(biāo)，預(yù)防低血糖與低血壓所誘發(fā)的心、腦、腎并發(fā)癥 “走好平衡木”,2020/9/30,45,廣州紅

13、山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科培訓(xùn),對(duì)于肥胖等糖尿病前期患者 生活方式干預(yù)為前提 送給愛吃者：每人面前一堆糧，早吃完早拉倒，晚吃完晚拉倒 服用二甲雙胍或阿卡波糖遏制病情進(jìn)程速度,2020/9/30,46,廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科培訓(xùn),糖尿病患者的門診管理確定個(gè)體化治療方案,電話隨訪基本要求總談話時(shí)間為15到20分鐘,介紹與問候語：2分鐘； 了解最近病情：3分鐘； 確定目前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥物：3分鐘； 完成評(píng)價(jià)：5分鐘； 設(shè)立或回顧目標(biāo)、教育病人、傾聽病人意見：5分鐘； 預(yù)約下一次電話時(shí)間，說“再見”2分鐘。,主要討論內(nèi)容,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的組建 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作 門診慢性病

14、管理流程及護(hù)士工作方式 門診健康教育的組織與實(shí)施 案例介紹 如何保證管理質(zhì)量提高工作效率,如何保證管理治療與工作效率,工作痕跡管理 注意總結(jié)溝通 定期如每3個(gè)月進(jìn)行總結(jié)和培訓(xùn) 討論取得的進(jìn)步和存在的問題 特別是協(xié)作方面需要改進(jìn)的地方 學(xué)習(xí)新的管理知識(shí)和技能，以不斷提高慢性病防治管理效率和水平,高血壓糖尿病社區(qū)干預(yù)活動(dòng)記錄,小結(jié)：醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)如何密切合作,統(tǒng)一培訓(xùn)熟悉流程和醫(yī)護(hù)銜接點(diǎn) 明確分工，全科醫(yī)生為主體 必要預(yù)演熟練基本知識(shí) 及時(shí)反饋解決存在問題 完善工作記錄定期總結(jié)，不斷提高效率與工作質(zhì)量,我們的體會(huì),醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)大約同時(shí)可以管理20-30位患者， 約3個(gè)月患者病情控制，也學(xué)會(huì)自我管理 病情穩(wěn)定患者進(jìn)入一般管理 再吸納新患者 如此往復(fù)，一年下來循環(huán)累計(jì)能有150200人,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)有力量！,,謝謝分享！,