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1、老年醫(yī)學科臨床營養(yǎng)管理指導意見 中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會 2015年 9月 老年患者營養(yǎng)管理操作流程 營養(yǎng)篩查 營養(yǎng)評估 營養(yǎng)干預 監(jiān)測 入院 定期再評估 無風險 院外隨訪 有風險 預 篩 65歲、預計生存期 3m 2Q： 1.非意愿性 體重 10%（ 6m） or 5%（ 3m） 3個月內(nèi)體重下降。 2. 攝入 （ 25%or50%）。 （ MNA-SF） / NRS 2002 營養(yǎng)評估 營養(yǎng)初篩 營養(yǎng)評估 入院 定期復查 8 MNA-SF 11：營養(yǎng)不良風險 MNA-SF8：營養(yǎng)不良 NRS20023： 營養(yǎng)風險 MNA-SF 12 NRS2002 3 營養(yǎng)干預 MNA-SF 1. 過去三月

2、內(nèi)食物攝入與食欲 是否減少？ 2. 過去三月內(nèi)體重下降情況 3. 活動能力 4. 過去三月內(nèi)是否有急性疾病或重大壓力？ 5. 精神心理問題（癡呆或抑郁） 6. 體質(zhì)指數(shù) (BMI) (kg/m2) 無法測得 BMI時，可用小腿圍替代 Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372 12-14分：正常 8-11分：營養(yǎng)不良風險 7分：營養(yǎng)不良 www.mna- MNA 亞洲人 BMI22.627.5， 死亡風險最低 營養(yǎng)不良指標 24-30分：正常 17-23.5：營養(yǎng)不良風險 17分： 營養(yǎng)不良 NRS2002住院患者營養(yǎng)風險初篩表 1 B

3、MI 20.5 是（ ） 否（ ） 2 過去 3月是否有體重丟失？ 是（ ） 否（ ） 3 過去 1周是否有飲食攝入減少？ 是（ ） 否（ ） 4 是否有嚴重疾?。ㄈ缃邮軓娀?療、 ICU）？ 是（ ） 否（ ） 如果有任何一項問題為 “ 是 ” ，進入表 2的篩查。 如果所有問題均為 “ 否 ” ，每周復查。 如果病人要做大手術應考慮預防性營養(yǎng)支持。 NRS2002 目的：確定住院患者出現(xiàn)營養(yǎng)風險的可能性 分初篩和復查二部分 營養(yǎng)評估 1. 病史（食欲、膳食變化） 2. 癥狀體征 3. 生化： ALB、 PA、 CRP等 4. 人體測量： Wt、 BMI、小腿圍等 5. 其他：如肌力、吞咽

4、功能等 營養(yǎng)評估 營養(yǎng)干預 預計 3-5天不能進食或無法達到推薦目 標量 60%以上 體重 10%（ 6m）或 5%（ 3m ） BMI20 營養(yǎng)不良表現(xiàn) 定期再評估 營養(yǎng)篩查 查體（每年）、住院（次）、護理院（月） 營養(yǎng)不良的風險因素 CGA CGA 營養(yǎng)不良的相關因素 衰老： 味覺、嗅覺、視力改變、厭食 食物消化： 自我進食能力 牙齒 /口腔問題 吞咽困難 慢?。河绊懯秤?心衰 、吸收不良、 胃輕癱、膽石癥 消耗增加 COPD、 癌癥 、骨折、感染 急?。?骨折、感染 心理原因： 抑郁 ,失眠、偏執(zhí)； 社會因素： 獨居、缺乏照顧、信仰 /偏好 便秘 ,疼痛 , 癡呆 , 少肌癥 /衰弱

5、 癥等 GS，功能殘障 心理 軀體 社會因素 社會 營養(yǎng)評估 1. 病史（食欲、膳食變化） 2. 癥狀體征 3. 生化： ALB、 PA、 CRP等 4. 人體測量： Wt、 BMI、小腿圍等 5. 其他：如肌力、吞咽功能等 營養(yǎng)評估 營養(yǎng)干預 預計 3-5天不能進食或無法達到推 薦目標量 60%以上 體重 10%（ 6m）或 5%（ 3m ） BMI20 營養(yǎng)不良表現(xiàn) 定期再評估 營養(yǎng)篩查 營養(yǎng)評估 營養(yǎng)干預 營養(yǎng)干預 時機：血流動力學基本穩(wěn)定 途徑： ONS：攝入不足目標量 80% TF： 昏迷、吞咽障礙不能經(jīng)口攝入或不足目標量 60% PN ： EN禁忌或不耐受， EN達不到目標量 60

6、% 目標： 20-30kcal/kg/d， Pro1.0-1.5 g/kg/d 配方選擇： 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 標準整蛋白配方適合大多數(shù)患者 消化吸收功能障礙者：短肽和氨基酸配方 限液或高代謝者：高能配方 糖尿病者： DM專用配方 肝膽胰疾病者：含 MCT配方 慢性腎?。簝?yōu)質(zhì)蛋白配方 腹瀉 /便秘患者：含混合膳食纖維配方 方式和速度： ONS： 400-600kcal/d，建議二餐間或餐時服用； or50-100ml/h，啜飲 TF： 10-20ml/h 起始，漸增量 PN：不超過 1w的首選外周靜脈輸注， PICC或輸液港是較 長時間 PN輸注途徑 干預調(diào)整： EN+PN者， EN達到目標量 80

7、%，即可停用 PN ONS+管飼者，經(jīng)口攝入量達到目標量的 50%，可逐漸 減少管飼喂養(yǎng)量；達 80%，即可停管飼 飲食 +ONS者， ONS減量至 200kcal/d后， BMI 20kg/m2或 體重增加 1-2kg/月，可停 ONS 隨疾病康復，管飼由連續(xù)輸注過渡到間斷輸注， ONS由 少量多次，過渡到餐間口服 干預 監(jiān)測 調(diào)整與隨訪 ONS 管飼 PN 營養(yǎng)評估（同前） 代謝變化：血糖、血脂、電解質(zhì)等 臟器功能：肝腎功能等 其他：感染性并發(fā)癥、瘺，再喂養(yǎng)綜合征、過度喂養(yǎng) 主訴：口感、饑餓感、惡心、嘔吐、腹脹、便秘等 胃腸道耐受性：大便次數(shù)和性質(zhì)、腹圍等 ONS并發(fā)癥：誤吸、腹瀉、便秘等

8、 主訴：饑餓感、惡心、嘔吐、腹脹、便秘等 胃腸道耐受性：大便次數(shù)和性質(zhì)、腹圍等 管飼并發(fā)癥：誤吸、腹瀉、便秘、堵管、壞死性小腸 結(jié)腸炎等 主訴：饑餓感、腹脹、便秘等 臟器功能：生命體征、水負荷、大便次數(shù)和性質(zhì)、腹 圍等 PN并發(fā)癥：腸源性 /導管性 /穿刺部位感染、導管移 位等，制動 先少后多、先慢后快、逐步過渡 碳水化合物攝入量占總能量的 50 65% 輕 -中度慢性腎病者（ CrCl 30ml/min） 不必 限制蛋白質(zhì)攝入量 脂肪不超過總能量 35，飽和脂肪酸總能量 10%， 多不飽和脂肪酸占總能量 6% 11%，盡可能增加單 不飽和脂肪酸 膳食纖維攝入量 25 30g/d 液體量約 30ml/kg/d ONS 管飼 院外隨訪 院內(nèi)每周評估 1次 院外營養(yǎng)干預期間每 2-4W隨訪 1次，干預結(jié)束后每 3 個月隨訪 1次 營養(yǎng)評估 營養(yǎng)干預 監(jiān)測 院外隨訪 營養(yǎng)支持在 全人管理中不可或缺 老年科醫(yī)師的必備技能 預防疾病 疾病治療的一部分 MNA-SF、 NRS2002 首選 ONS 根據(jù)代謝 、 器官功能、疾病狀況決定配方 標準均衡型營養(yǎng)配方適合大多數(shù)老人 只要能耐受，配方中應含膳食纖維 NoImag e