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1、正中神經(jīng)單神經(jīng)病 （腕管綜合癥） 中 南 醫(yī) 院 任善玲 病歷摘要 一位 50 歲的婦女， 是位勤快的園丁 ， 有兩年右手麻木 的病史。 起初 ， 癥狀只出現(xiàn)在早晨起床時(shí)。 在就診前 3 個(gè)月， 這個(gè)癥狀已經(jīng)能使她夜間醒來， 并且在駕車和用 吹風(fēng)機(jī)吹干頭發(fā)時(shí)也能發(fā)生。 她抱怨右手所有的手指已 經(jīng)受累 ， 有時(shí)在腕和前臂的感覺異常并伴有疼痛。 她沒 有感到手的力量有問題。 最近，她的情況基本同前，只是左手也有輕一些的癥狀。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)她右手拇指外展無力 ， 沒有掌凸 面的 肌容積改變 。 反射和感覺檢查是正常的，包括兩點(diǎn)辨別 覺和單根細(xì)絲的分級(jí)觸覺。 她的癥狀在前臂受壓手法下 被復(fù)制，如叩

2、擊腕部的正中神經(jīng) (Tine l)征。 病因 1 腕管腔隙變小 （ 1） 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 ， 70%合并 CTS （ 2） 骨折或非骨折性腕部損傷 （ 3） 腱鞘囊腫 （ 4） 骨質(zhì)增生 、 痛風(fēng) 、 脂肪瘤和血管畸形 （ 5 ） 先天性腕管狹窄 。 病因 2神經(jīng)對(duì)壓迫的易感性增加 （ 1） DM周圍神經(jīng)病或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限所致 （ 2）壓迫易感性遺傳性周圍神經(jīng)病 （ 3） Double-cruch綜合征：近端神經(jīng)受壓后使遠(yuǎn) 端對(duì)壓迫較易感。如 C6、 C7神經(jīng)根病變合并 CTS 等。 病 因 3 易伴有 CTS的其它疾病 （ 1） 妊娠： 18%31%有主觀癥狀 ， 7%10%有客觀體征和神經(jīng)電

3、生理 改變 （ 2） 甲狀腺功能低下 （ 3） 肢端肥大癥 （ 4） 原發(fā)淀粉樣變性 （ 5） 多發(fā)性性骨髓瘤 （ 6）透析 發(fā)生率為 5%64%，單側(cè)或雙側(cè)，但發(fā)生在動(dòng)靜脈瘺者并不 多見。 CTS的發(fā)生與透析開始的年齡、持續(xù)時(shí)間等因素有關(guān)。在 CTS 的病人中發(fā)現(xiàn)淀粉樣蛋白（ 2-巨球蛋白）水平升高，它可沉積在腱 鞘引起 CTS。 病 因 4 家族性 CTS （ 1） 家族性淀粉樣變性 （ 2） 遺傳性壓迫易感性周圍神經(jīng)病 （ 3） 粘多糖沉積癥 （ 4） 原發(fā)家族性 CTS， 不伴其它系統(tǒng)性病 病 因 5與過勞和某些特定職業(yè)有關(guān)的 CTS 最常見的原因，占所有 CTS的 47%。手腕部反復(fù)

4、 用力和反復(fù)創(chuàng)傷者（如：打磨工、使用氣鉆的工 人、屠宰工、包裝工、編織工、縫紉工、理發(fā)師、 打字員及計(jì)算機(jī)操作員等）。 臨床表現(xiàn) 好發(fā)年齡是 4060歲 ， 女 :男為 3:1 常常先累及優(yōu)勢手 首發(fā)癥狀手麻木和疼痛 ， 夜間疼醒 疼痛經(jīng)常向肘部和肩部擴(kuò)展 ， 甩手后疼痛 減輕或消失 ， 后者有鑒別診斷價(jià)值 。 夜間患者由于拇指、食指和中指的針刺樣感覺和 疼痛醒來 在駕駛時(shí)漸漸進(jìn)展的手指麻木 客觀檢查 （ 1） 感覺障礙：正中 N分布區(qū) （ 1） Tinel征 （ +） ：在腕部扣擊正中 N （ 3） Phalen征 （ +） ：屈腕 3060秒 （ 4） 指壓試驗(yàn) （ +） （ 4） 重癥或

5、病程長 ， 可見肌肉萎縮和無力 正中神經(jīng)感覺分布 手部肌肉的萎縮 體檢對(duì) 于嚴(yán)重的 CTS 病例的診斷有幫助， 因?yàn)樵谶@樣的病例中大魚際肌的萎縮是常 見的。 手部功能受累主要表現(xiàn)為拇指外展 和對(duì)指力弱。 體檢時(shí)讓患者前臂旋后使于 掌放平，然后讓拇指垂直于手掌，檢查其 抵抗回力的程度。 其他由正中神經(jīng)支配的 前臂肌肉，特別是掏長屈肌?？刹皇芾?。 對(duì)于可疑的 CTS ，誘發(fā)試驗(yàn)提供了支持的佐證而 非確定診斷的根據(jù) 。 陽性的蒂 內(nèi)爾征包括叩擊 腕部時(shí)產(chǎn)生放射到特定手指的電擊樣感覺 。 蒂 內(nèi)爾和哈倫手法 (用力屈腕以產(chǎn)生感覺異常 )應(yīng) 該按標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行以提高其反應(yīng)的可靠性。 在 判定為陰性結(jié)果前

6、，哈倫手法應(yīng)該保持至少 1 分 鐘。在常用的三種誘發(fā)試驗(yàn)中 ，壓力試驗(yàn)是最可 靠的 。作用與腕管 (近端于掌而非腕部 )的壓力應(yīng) 維持 20-30 秒， 以 產(chǎn)生正中神經(jīng)分布區(qū)的感覺 異常。 EMG 拇短展肌神經(jīng)源性損害 ， 伴有或不伴有自 發(fā)電位 小指展肌正常 。 NCV 正中 SCV、波幅 ； ML和波幅 尺 N和橈 N的 SCV和 ML正常 輕者 ML正常，只表現(xiàn)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常（約占 75%）。 CTS的嚴(yán)重程度與正中神經(jīng) SCV和 ML改變的程 度有關(guān)，后者是手術(shù)的指征。手術(shù)后隨診情況。 電生理檢查有一些明顯的局限性，肢體溫 度過低，不能識(shí)別正常的解剖變異或技術(shù) 誤差可造成假陽性

7、結(jié)果。 對(duì)于正常值邊緣 的結(jié)果不能過度解釋。 在理想情況下， 2 個(gè)相關(guān)參數(shù)的異常可作為結(jié)論性診斷。假 陰性結(jié)果也可能出現(xiàn)，有 1 0% 的具有強(qiáng)烈 提示 CTS 病史的患者電診斷評(píng)估結(jié)果是正 常的。 診斷 1臨床癥狀 2明確的體征 3電生理的檢測 鑒別診斷 1、最常見的鑒別診斷是頸 7-8 的 神經(jīng)根病 變 ， 它可 產(chǎn)生類似 CTS 的麻木分布 (如第 1-3指 ) 。 神經(jīng)根病變的患者通常有頸部痛 或放射痛。 神經(jīng)傳導(dǎo)檢查和針電極肌電圖可以鑒別這些疾病。 CTS的病人在正中神經(jīng)的傳到上有陽性的結(jié)果發(fā) 現(xiàn)，而尺神經(jīng)的檢測是正常的。 針電極檢測在大魚際肌上有失神經(jīng)損害的自發(fā)點(diǎn) 位和而尺神經(jīng)支

8、配的小魚際肌或第一骨間肌卻沒 有陽性的發(fā)現(xiàn)。 腕管綜合征早期實(shí)際上從不表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)癥狀。 如 果拇指外展無力，并有其他運(yùn)動(dòng)功能受累的證據(jù)， 應(yīng)該尋找其他的病變，排除累及更廣泛的神經(jīng)病。 2 、限于前臂內(nèi)側(cè)肌肉的萎縮和乏力提示正中神 經(jīng)病變，特別是在肘部的表現(xiàn) (旋前肌綜合征 )。 3、如果證實(shí)有更廣泛的無力，沒有感覺癥狀和 體征，在診斷中須考慮 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病和多灶 性運(yùn) 動(dòng)神經(jīng)病。 4 、因?yàn)?CTS通常是雙側(cè)的，而且患者經(jīng) 常認(rèn)為所有 5 個(gè)手指均受累。 這種情況特 別容易出現(xiàn)在 糖尿病 患者中， 他們并沒有 注意到足部的感覺缺失 (與手相 比 ) 。 臨床 檢查和肌電圖可以澄清這個(gè)問題。 治

9、療 須避免可使病情加重的活動(dòng)或體位。 CTS 患者通常在夜間帶腕部薄夾板， 以提供保護(hù) 性治療， 機(jī)制為使腕管直徑最大化，使神經(jīng)受壓 程度最輕。 對(duì)于重復(fù)使用手部的職業(yè)可采用工作場所的環(huán)境 改造方法。 如果先前有 CTS 的患者急性加重， 可局部注射 皮質(zhì)類固醇以緩解疼痛，但很少能永久解決問題。 重復(fù)注射會(huì)增加屈肌肌腱破裂的風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于不斷增加的感覺癥狀的患者，特別 是那些具有持久感覺癥狀和掌部萎縮的明 顯軸索受累的患者，應(yīng)進(jìn)行外科誠壓術(shù) 。 有時(shí)終末期的 CTS 的老年患者表現(xiàn)為神經(jīng) 傳導(dǎo)檢查上運(yùn)動(dòng)和感覺反應(yīng)消失。 對(duì)這些患者的外科干預(yù)真正的目的只是解 除疼痛 (如果存在的話 ) 。 在神經(jīng)病變晚期 不可能出現(xiàn)明顯的感覺或手掌肌力的恢復(fù)。 內(nèi)鏡技術(shù)已用于腕管減壓術(shù)中，但與傳統(tǒng) 外科減壓術(shù)相比沒有證實(shí)更大的益處。 預(yù)后 預(yù)后主要依賴損傷是脫髓峭、 軸索病變、 或兩者都存在。 如果是軸索病變， 恢復(fù)有 賴于受損軸索的數(shù)目，病因持續(xù)日才間 或 解除的時(shí)間。 神經(jīng)損傷的恢復(fù)取決于神經(jīng)到其所支配肌 肉或皮膚區(qū)域的距離，以及患者年齡和 合并癥。 脫髓鞘病變一般在局部壓迫或嵌 頓解除后自然恢復(fù)。