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1、咳嗽變異 性 哮喘 哮喘指南 Diagnosis A new definition of asthma for clinical practice Emphasis on confirming the diagnosis of asthma, to avoid both under- and over-treatment Key changes in GINA Strategy Report 2014 GINA 2014 診斷標(biāo)準(zhǔn) -中國(guó)指南 1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、 化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性

2、，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延 長(zhǎng) 3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解 4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽 5. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下 1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng) 性：（ 1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；（ 2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 陽(yáng)性 FEV1增加 12%，且 FEV1增加絕對(duì)值 200 ml；（ 3）呼氣流量峰 值（ PEF）日內(nèi)（或 2周）變異率 20% 符合 1 4條或 4、 5條者，可以診斷為哮喘 慢性咳嗽和咳嗽變異性哮喘 (CVA) 指南 慢性 咳嗽 以咳嗽為主要或唯一癥狀 咳嗽時(shí)間 8周 胸部 X線檢查無(wú)明顯異常 CVA-GINA 20

3、14 Patients with cough-variant asthma have chronic cough as their principal, if not only, symptom associated with airway hyper-responsiveness It is more common in children and often more problematic at night Lung function may be normal Documentation of variability in lung function is important CVA-G

4、INA 2014 CVA must be distinguished from eosinophilic bronchitis in which patients have cough and sputum eosinophils but normal spirometry and airway responsiveness 2009咳嗽診斷與治療指南 CVA診斷標(biāo)準(zhǔn) - 慢性咳嗽，常伴明顯的夜間刺激性咳嗽 - 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性、呼氣峰流速（ PEF）日間 變異率 20或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 - 支氣管舒張劑治療有效 漏診 漏診 長(zhǎng)期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎” 大量使用抗菌藥物治療

5、而無(wú)效 或者因診斷不清重復(fù)進(jìn)行各種檢查，不僅增加了 患者的痛苦，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 過(guò)診 ACCP慢性咳嗽指南 CVA診斷具有挑戰(zhàn)性 - 體格檢查和肺功能檢查可能完全正常 - 支氣管激發(fā)試驗(yàn)?zāi)茏C實(shí) BHR存在 - 診斷只有通過(guò)抗哮喘治療好轉(zhuǎn)才能證實(shí) - 絕大部分患者對(duì)吸入支氣管擴(kuò)張劑和吸入激素有反應(yīng) - 少部分需要加入白三烯受體拮抗劑和 /或短程口服激素 CHEST 2006; 129:75S79S 1. 胸片檢查 2009咳嗽診斷與治療指南 建議將 X線胸片 作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)明顯病變 ，依據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。 如無(wú)明顯病變，則按慢性 咳嗽診斷順序 胸部 CT檢查 有助于

6、發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、 縱隔腫大淋巴結(jié)，特別是胸部 X線檢查不易發(fā)現(xiàn)的病變， 對(duì)一些少見(jiàn)的慢性咳嗽病因如支氣管結(jié)石、支氣管異物等 具有重要診斷價(jià)值 高分辨率 CT有助于診斷晚期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管 擴(kuò)張 咳嗽的診斷與醫(yī)治指南（ 2009版） 2. 支氣管激發(fā)試驗(yàn) 支氣管激發(fā)試驗(yàn) BHR, merely consistent with, but is not diagnostic of, CVA 慢性咳嗽患者支氣管高反應(yīng)性（ BHR）僅僅與 CVA 一致，而不是 CVA的唯一診斷依據(jù) CHEST 2006; 129:75S79S 支氣管激發(fā)試驗(yàn) 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可見(jiàn)于許多疾病

7、，如慢性阻 塞性肺疾病、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、過(guò)敏性 肺炎、呼吸道感染后咳嗽、 UACS等 吸煙者甚至正常人也可有程度不同的變化 有氣道高反應(yīng)性的不一定都是 CVA或哮喘 支氣管激發(fā)試驗(yàn) 由于 BHR非常高的陰性預(yù)測(cè)值，支氣管激發(fā)試 驗(yàn)陰性基本可排除 CVA診斷 CHEST 2006; 129:75S79S 3. FeNO FeNO FeNO升高與嗜酸粒細(xì)胞相關(guān)性氣道炎癥有關(guān) 測(cè)定 eNO可作為輔助診斷經(jīng)典哮喘、 CVA、 EB 的非侵入性檢查方法 FeNO Sato發(fā)現(xiàn)典型哮喘和 CVA患者 FENO值顯著增高 ，應(yīng)用 FeNO從慢性咳嗽患者中診斷哮喘的界值 為 38.8 ppb，敏感度

8、79.2%，特異度 91.3% EB ? AC ? 4. 治療反應(yīng) 治療反應(yīng) CVA只有在特異性抗哮喘治療咳嗽好轉(zhuǎn)后 才能確診 CHEST 2006; 129:75S79S 治療反應(yīng) 治療方法與經(jīng)典哮喘相似 1周吸入支氣管擴(kuò)張劑常取得 部分緩解 完全緩解 需要 8周吸入激素治療 初始方案 吸入支氣管擴(kuò)張劑和吸入激素 重度咳嗽或?qū)ξ爰に夭糠址磻?yīng)：口服激素 CHEST 2006; 129:75S79S 治療反應(yīng) 支氣管擴(kuò)張劑：吸入支氣管擴(kuò)張劑或茶堿 - 吸入支氣管擴(kuò)張劑： 2激動(dòng)劑單獨(dú)制劑？確切療效？ - 茶堿：普通 /緩釋？確切療效？ Relief of cough with bronchod

9、ilator therapy（日本） 治療反應(yīng) 對(duì)激素治療反應(yīng)良好 不能排除非哮喘性嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎（ NAEB） 的可能 不能排除變應(yīng)性咳嗽（ AC）的可能 5. 最需要鑒別的疾病 -EB EB FeNO能否將 CVA從 EB中鑒別出來(lái)？ 經(jīng)驗(yàn)性治療（ ICS + LABA）對(duì)氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎 癥（ EB、 CVA、經(jīng)典哮喘均有效） 支氣管激發(fā)試驗(yàn)至關(guān)重要！ - EB氣道反應(yīng)性正常 - CVA氣道高反應(yīng)性 6. 最需要鑒別的疾病 -感染后 咳嗽 感染后咳嗽 急性呼吸道感染后，咳嗽持續(xù) 3周以上，但不足 8周 ，可考慮為感染后咳嗽 胸片必須正常，因而排除肺炎 咳嗽可最終自行消散 如果咳嗽

10、 8周，應(yīng)考慮其他病因 感染后咳嗽 感染后咳嗽（自限性、 3-8周，不超過(guò) 8周） 3-8周的 CVA? 感染后咳嗽 當(dāng)患者在急性呼吸道感染后仍咳嗽 3- 8周，應(yīng)考慮感染 后咳嗽 感染后咳嗽有多種致病因子 - 病毒感染后氣道炎癥伴 BHR - 粘液高分泌和粘液纖毛清除功能受損 - 上氣道咳嗽綜合癥（ UACS） - 哮喘 - GERD CHEST 2006; 129:138S146S 感染后咳嗽 如咳嗽持續(xù)超過(guò) 8周，應(yīng)考慮其他診斷 可考慮吸入異丙托溴銨，它可能減弱咳嗽 當(dāng)咳嗽嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，吸入異丙托溴銨 后咳嗽持續(xù)， 應(yīng)考慮吸入激素 重度感染后咳嗽，當(dāng)其他常見(jiàn)咳嗽原因被排除后 ，可考慮短期強(qiáng)的松 30-40mg/d CHEST 2006; 129:138S146S 7. Case Report Case CVA診斷同哮喘一樣，屬于排外性診斷！ 謝 謝 ！