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1、1 心房顫動 : 心室率控制或轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律 ? 阜外心血管病醫(yī)院 張澍 CSPE ， 2002 成都 2 房顫發(fā)生率及危害 房顫發(fā)生率 Framingham Study （ USA， 90s） 0.3-0.4% ATRIA Study (USA,2001） 0.9% 最多見的住院病人心律失常 房顫對病人的危害 血液動力學(xué)障礙 死亡率增加 治療困難 , 醫(yī)療費用高 生活質(zhì)量 (QOL)下降 : 生理、心理、社會 心動過速性心肌病 血栓并發(fā)癥 3 房顫的分類 (時間 ) 第一次 復(fù)發(fā) 持續(xù)性 電藥 轉(zhuǎn)復(fù) 永久性 竇律 自動 轉(zhuǎn)復(fù) 陣發(fā)性 不能 轉(zhuǎn)復(fù) 復(fù)發(fā) 竇性心律 房顫 7-14天 4 房顫的癥

2、狀 一般癥狀 : 心悸、胸悶、疲勞、頭暈 嚴(yán)重癥狀 : 暈厥 無癥狀 Asymptomatic AF 癥狀與損害的心功能和不規(guī)則心跳有關(guān) 5 房顫病人的處理策略 試用兩種藥物 試用介入治療 心室率控制 試用兩種藥物 試用介入治療 癥狀 QoL 死亡率 抗 凝 節(jié)律控制 6 癥狀的緩解 心功能改善 運動耐量提高 預(yù)防血栓 1、節(jié)律控制 維持困難 AAD副作用 優(yōu) 點 缺 點 竇性心律 優(yōu)點 7 Heart rate (bpm) 60 40 20 0 Initial 4 days 2 months 8 months AF 75* SR 80 SR 80 SR 60 30 29 48 52 EF (

3、% ) Grogan M. Am J Cardiol. 1992;69:1570-1573. 8 藥物 (Ia) Sokolow, 1950 電復(fù)律 Lown, 1962 藥物 (III) 導(dǎo)管消融、 IAD 轉(zhuǎn)復(fù)成功率 90% 有效維持 30-50%(12月 ) 維 持 ? 9 “atrial fibrillation may be the rhythm of choice” -B.Lown 1984 10 2、心室率控制 . 11 控制心室率方法 藥物 鈣拮抗劑 阻斷劑 洋地黃 非藥物 His-bundle ablation + PM 12 60 40 20 0 Initial 1 mon

4、th 4 months 8 months AF 120 AF 70 AF 76 AF 70 Heart rate (bpm) 30 40 60 60 EF (% ) Primary Rx: digoxin and propranolol Grogan M. Am J Cardiol. 1992;69:1570-1573. 13 節(jié)律控制 vs 心室率控制 傳統(tǒng)觀點 /大部分醫(yī)生觀點 癥狀的緩解 心功能改善 運動耐量提高 預(yù)防血栓 竇性心律 優(yōu)點 14 選擇 節(jié)律控制 因素 房顫類型 慢性 or 復(fù)發(fā)性 AF? 基本心臟病類型 維持竇律可能性 -復(fù)發(fā)的危險 左房大小 房顫持續(xù)時間 (36m) 瓣

5、膜病 癥狀 藥物副作用 療效 風(fēng)險 15 首選節(jié)律控制 急性房顫 (24-48 hr) 慢性房顫 12 月 房顫時癥狀嚴(yán)重 從未轉(zhuǎn)復(fù)過 心房大小 12個月 左房直徑 6 cm AAD藥物副作用 急性期房顫 房顫無 /少癥狀 23 節(jié)律控制 vs 心室率控制 哪一方法更優(yōu) ? 答案 多中心臨床試驗 24 1、 PAIF: The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation 比較癥狀 /生活質(zhì)量 心室率控制組 125例 硫氮卓酮 節(jié)律控制組 127例 胺碘酮 隨訪一年 癥狀或生活質(zhì)量 -NS 運動耐量在節(jié)律控制組 好于心室率控制組 而節(jié)律

6、控制組卻有更多 的住院次數(shù) 德國 25 2、 RACE試驗 : The Rate Control vs Electrical Cardioversion 心室率控制 vs 電復(fù)律療效的研究， 共入選 522例 , 平均隨訪 2.3年。 結(jié)果 : 主要終點事件 NS (死亡及嚴(yán)重心血管事件 ) 心室率控制組 17.2%， 節(jié)律控制組 22.6% 荷蘭 26 德國 3、 STAF試驗 The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation 每組 200例 平均隨訪 19個月。 復(fù)合終點事件 節(jié)律控制組 -9， 心室率控制組 -10 節(jié)律控制組有更長住院

7、時間 NS 任何原因的死亡 腦血管事件 心肺復(fù)蘇 體循環(huán)栓塞 暈厥、出血、 心衰加重 生活質(zhì)量 27 4、 PAF II試驗 Paroxsmal Atrial Fibrillation 共入選 137例房顫患者， Abl+PM后隨機分成兩組： 心室率控制組 69例 (不用藥 ) 節(jié)律控制組 68例 (用藥 ) 隨訪 12-24.(平均 164)個月。 結(jié)果 : 生活質(zhì)量、心功能等指標(biāo)均無差別 節(jié)律控制組有更多的心衰發(fā)作及住院事件。 意 大 利 28 房顫患者 (n=5300) 篩選 注冊 隨機分組 心室率控制 節(jié)律控制 加抗凝 NIH AFFIRM Study 設(shè)計 加拿大 美國 29 AFF

8、IRM Study 共入選 4060例患者 (65y)，平均隨訪 3.5年 心室率控制組 : 口服地高辛、 受體阻滯劑或鈣拮抗劑等 , 節(jié)律控制組 : 電復(fù)律 胺碘酮（ 39%），索他洛爾（ 33%），和普 羅帕酮（ 10%） 華法林 心室率控制組 85 95%， 節(jié)律控制組為 70% 30 AFFIRM Study 一級終點事件死亡率 兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異，但節(jié)律控制組 有增高趨勢（死亡 353 vs. 302， p=0.06） 腦卒中發(fā)生率 節(jié)律控制組 7.3% 心室率控制組 5.7% 聯(lián)合終點事件（ 死亡、致殘性腦卒中、缺血性腦病、心 臟復(fù)蘇以及致命性出血 ）在兩組中無明顯區(qū)別 31 AF

9、FIRM Study 對于老年患者或合并腦卒中危險因素的 房顫患者，在控制死亡率方面，心室率 控制至少與節(jié)律控制一樣有效， 而死亡率與住院治療次數(shù)（決定醫(yī)療花 費的不同）的差異，提示心室率控制可 能優(yōu)于節(jié)律控制 32 節(jié)律控制 vs 心室率控制 小結(jié) 觀點的改變 “節(jié)律控制” 和“心室率控制”的效果不 僅產(chǎn)生了爭議而且?guī)砹艘粋€觀念上的革命 性變化 5 Trials 33 治療方案選擇 房顫的類型、 臨床代償狀況 基礎(chǔ)心臟病 全身狀況 節(jié)律控制 vs 心室率控制 節(jié)律控制 心室率控制 益處？ 可作為一線 小結(jié) 目前建議 抗凝！ 34 小結(jié) 首選控制心室率 房顫血流動力學(xué)平穩(wěn) 臨床癥狀不明顯者

10、慢性房顫 心房明顯擴大 基礎(chǔ)病因未解除者 節(jié)律控制 vs 心室率控制 藥物 : 鈣拮抗劑、 阻滯劑 地高辛 介入 : Abl+PM 35 小結(jié) 首選節(jié)律控制 持續(xù)性房顫伴有快速心室率， 合并顯性預(yù)激綜合征的患者， 血流動力學(xué)不穩(wěn)定或伴有明顯心悸、氣 促等癥狀時 應(yīng)用心律平、索托洛爾、胺碘酮等； 節(jié)律控制 vs 心室率控制 36 小結(jié) 抗凝治療 對有合并動脈栓塞高?；颊?(高齡、高血壓、糖 尿病及既往有腦卒中及 TIA病史 )配以華法林抗 凝治療 節(jié)律控制 vs 心室率控制 37 節(jié)律控制 vs 心室率控制 小結(jié) 今后的發(fā)展 節(jié)律控制更優(yōu) ? “有效而無毒性”的維持竇律藥物 有效消除房顫的其它方法 Ablation 抗凝治療方案更有效 1 2 3 38