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1、case report Jiangshan Wang 2014-9-4 病例特點(diǎn) 盧 ,男性， 88歲 病歷號(hào)： 1803802 主訴： 突發(fā)胸悶、胸痛、惡心 3小時(shí) 2014年 8月 24日 13： 22分 就診 現(xiàn)病史： 3小時(shí)前無明顯誘因突發(fā)胸悶、感胸骨后 及劍突下持續(xù)鈍痛，無肩背部放射痛，改變體位 后疼痛無緩解。伴惡心，曾嘔吐胃內(nèi)容物一次 。 既往史： 高血壓病史 8年，血壓最高 190/110mmHg， 平日 控制可。有竇性心動(dòng)過緩及 下肢靜脈血栓病史，具體不詳 生命體征： P 61次 /min， BP 198/70mmHg,SPO2 96% 如何考慮？下一步檢查？ 心電圖檢查發(fā)現(xiàn)

2、III導(dǎo)聯(lián)及 AVF導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 0.1- 0.2mV 心肌酶（ -） WBC： 10.78*109/L， NEUT% 78.6， AMY 327U/L， LIP 3650U/L 腹部 BUS：膽囊結(jié)石，膽總管寬約 1.3cm，肝內(nèi) 三級(jí)膽管可見，腹腔未見明顯積液 腹盆 CT+胰腺薄掃 診斷 -急性胰腺炎 與疾病相一致的腹痛 血清淀粉酶和 /或脂肪酶升高 3倍上限 典型的影像學(xué)特征？ 治療：禁食水，抑酸，補(bǔ)液，胃腸減壓，抑制胰酶 分泌，頭孢他啶 +甲硝唑 心臟超聲（ 8-27）：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室 下壁基部無運(yùn)動(dòng) 2013ACG急性胰腺炎治療指南 2006 ACG: practice

3、 guidelines in acute pancreatitis 2013 ACG: Management of Acute pancreatitis 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)：中國急性胰腺炎診療指南（ 2013， 上海） ACG American College of Gastroenterology AP診斷 以下 3條符合 2條： 與疾病相一致的腹痛 血清淀粉酶和 /或脂肪酶升高 3倍上限 典型的影像學(xué)特征 胰腺增強(qiáng) CT和 /或 MRI應(yīng)用于診斷不清或入院 48-72h后臨床 未改善的患者 初始評(píng)估及危險(xiǎn)分層 ACG 2006(93-Atlanta) MAP 無器官功能衰竭 無局部并發(fā)

4、癥 SAP 局部并發(fā)癥 和 /或 器官功能衰竭 ACG 2013 MAP 無器官功能衰竭 無局部并發(fā)癥 MSAP 局部并發(fā)癥 和 /或 一過 性器官功能衰竭 （ 48H） GIB500ml/d SBP90mmHg PaO2 60% Cr2mg/dl 持續(xù)性器官功能衰竭由改良 Marshall評(píng)分確定： 0 1 2 3 4 呼吸 PaO2/FiO2 400 301-400 201-300 101-200 90 90（ 補(bǔ)液可 糾正 ） 90（ 補(bǔ)液不 可糾正 ） 90 （ pH7.3） 90 （ pH7.2） 腎臟 Cr/mmol/L 439 2分提示器官功能衰竭 嚴(yán)重程度預(yù)測 各種評(píng)分系統(tǒng)價(jià)值

5、有限 缺乏實(shí)用或準(zhǔn)確的試驗(yàn)室指標(biāo) CT及 MRI早期也無法判斷 AP的嚴(yán)重程度 評(píng)估 早期液體丟失 、 低血容量性休克 及 器 官功能障礙 的癥狀是重要的 與其依賴評(píng)分系統(tǒng)，醫(yī)生應(yīng)更關(guān)注使疾病 嚴(yán)重化的內(nèi)在危險(xiǎn)因素 (下表 ) 與初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估嚴(yán)重度相關(guān)的臨床指標(biāo) 試驗(yàn)室檢查 BUN7.14或 BUN升 高 HCT44%或 HCT升高 Cr升高 影像學(xué)檢查 胸腔積液 肺浸潤 多處或廣泛的胰腺外 液體積聚 病人的特征 年齡 55 BMI30kg/m2 精神狀態(tài)改變 合并癥 SIRS P90次 /分 R20次 /分或 PaCO232mmHg T38 或 12000/uL或 10% 最初一周內(nèi)，死因多

6、是由于器官功能的持續(xù)性、 進(jìn)展性進(jìn)展導(dǎo)致。 SIRS 在起始 24h內(nèi)熬制對于 AP進(jìn)展為器官衰竭或 死亡率有高敏感性，但低特異性 初始治療 ACG 2006 支持治療 的關(guān)鍵是 防止低氧血癥 和 保證充分補(bǔ)液 ACG 2013（推薦） 早期強(qiáng)化靜脈 水化 (250-500ml/h等滲晶體 液 )，除非合并心 血管或腎臟疾病，最初的 12-24h內(nèi)獲益 最大（ Ab） 首選乳酸林格液（ Bb） 最初 6h及 24-48h內(nèi)，應(yīng)對所需液體量反復(fù)評(píng)估 ，補(bǔ)液的目 標(biāo)是降低 病人血清 BUN水平（ Ac） ERCP的作用（推薦） AP合并 急性膽管炎 者應(yīng)在入院 24h內(nèi)行 ERCP(Ab) 多數(shù)無

7、進(jìn)行性膽管梗阻的膽源性胰腺炎者無需行 ERCP(Ac) 無膽管炎或黃疸表現(xiàn)，高度懷疑膽總管結(jié)石的病人，應(yīng)選擇 MRCP或 EUS檢查 (Bc) 放置胰管內(nèi)支架和術(shù)后直腸給藥（ NSAIDs）可降低 ERCP術(shù)后嚴(yán) 重胰腺炎高危病人的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) (Bb) 100mg雙氯芬酸置肛 2013 上海 對于膽源性 AP患者，如果符合重癥指標(biāo)，和（或）有膽管炎、 黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷為 MAP但在治療中病情惡化者， 應(yīng)行鼻膽管引流或 EST 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑 2006ACG：對次全或全胰腺壞死的患者， PPI可減少十二指腸 潰瘍的發(fā)生 2013ACG：無特殊建議 2013 上海： 生長抑素

8、及其類似物可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮 作用 H2拮抗劑或 PPI可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌 ，還可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生 蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能廣泛抑制 AP發(fā)展有 關(guān)酶類的釋放和活性， ，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用 營養(yǎng)支持 2006ACG 2013ACG 2013上海 MAP 一般于住院 3-7日內(nèi)可恢復(fù)進(jìn)食 先接受清淡或流質(zhì)飲食 一旦惡心、嘔吐癥狀消失、腹痛 緩解，應(yīng)立即經(jīng)口飲食（ Bb） 早期予低脂固體飲食和無渣流質(zhì) 飲食同樣安全（ Bb） 只需短期禁食 SAP 對于需要營養(yǎng)支持的患者，推薦腸內(nèi)營養(yǎng)而非 全腸外營養(yǎng) 鼻胃管 /鼻空腸管 推薦腸內(nèi)營養(yǎng)以預(yù)防感染性并發(fā) 癥的

9、發(fā)生，除非腸內(nèi)營養(yǎng)通路無 法建立、病人不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)、 腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足病人營養(yǎng)需求， 否則應(yīng)盡量避免腸外營養(yǎng)支持 （ Aa） 經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)支持和經(jīng)鼻空腸管 在療效和安全性方面均相當(dāng) （ Ab） MSAP和 SAP患者常先 施行腸外營養(yǎng)，待胃腸 動(dòng)力能耐受時(shí)及早 （ 48h）加用腸內(nèi)營 養(yǎng) 最常用的途徑是放置空 腸營養(yǎng)管 抗生素的應(yīng)用 胰腺外感染（膽管炎、導(dǎo)管相關(guān)感染、菌血癥、肺炎等）（ Aa） 不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素（ Ab） 入院 7-10天病情無改善或病情惡化的患者若伴有胰腺或胰外壞死，應(yīng) 考慮存在感染性壞死灶，可行 CT-FNA指導(dǎo)抗生素應(yīng)用或經(jīng)驗(yàn)使用抗生 素治療（ Ac）或者經(jīng)驗(yàn)性

10、應(yīng)用 感染性壞死者抗生素推薦應(yīng)用碳青霉烯類、喹諾酮類、甲硝唑（ Bc） 2013 上海 非膽源性 AP不推薦預(yù)防使用抗生素 膽源性 AP或伴有感染的 MSAP和 SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素 無法用細(xì)菌感染解釋的發(fā)熱，考慮到真菌感染可能時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性用抗真 菌藥 手術(shù)治療 膽源性 AP： 存在膽囊結(jié)石的 MAP患者出院前應(yīng)行膽囊切除術(shù)以防止 AP復(fù)發(fā)（ Ab） 壞死性膽源性 AP患者應(yīng)待炎癥消退，液體積聚吸收或穩(wěn)定后行膽囊切 除（ Ab） 無菌性壞死 /假性囊腫： 無癥狀（胃出口梗阻、膽管梗阻等）者無需外科處理（ Ab） 感染性壞死：非必需、延遲、微創(chuàng) 穩(wěn)定的感染性壞死患者，推薦至少 4w后行手術(shù)、介入或內(nèi)鏡引流（ Ac） 存在感染性壞死且有癥狀的患者，行微創(chuàng)壞死組織清除術(shù)優(yōu)于開放手 術(shù)壞死組織清除術(shù)（ Ac）