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1、 肌 酸 激 酶 及 其 臨 床 意 義 鄭 大 五 附 院 重 癥 醫(yī) 學(xué) 科 石 宗 華 什 么 是 肌 酸 激 酶 （ CK） ？ CK升 高 有 什 么 意 義 ？ CK有 幾 種 同 工 酶 ？ CK家 族 成 員 有 哪 些 ？ CK-MB升 高 -心 肌 梗 死 ？ CK-MB不 升 高 -排 除 心 肌 梗 死 ？ CK-MB能 高 于 CK么 ？ 有 哪 些 因 素 能 導(dǎo) 致 CK升 高 ？ ？ 肌 酸 激 酶 ( CK)， 舊 稱 磷 酸 肌 酸 激 酶 ， 參 與 能 量 代 謝 ， 分 子量 81000， 兩 個(gè) 亞 基 組 成 ADP+磷 酸 肌 酸 CK ATP+

2、肌 酸 CK在 人 群 中 不 是 正 態(tài) 分 布 ， 正 常 人 CK變 動(dòng) 與 人 種 、 性 別 、 年齡 、 肌 塊 大 小 、 體 力 活 動(dòng) 等 有 關(guān) 。 安 靜 時(shí) 血 清 CK總 活 性 ： 男 ：10-100U/L， 女 ： 10-60 U/L 臨 床 上 測(cè) 定 的 血 清 CK指 的 是 CK的 總 活 性 熬 夜 、 過 勞 、 劇 烈 運(yùn) 動(dòng) 、 某 些 藥 物 (如 秋 水 仙 堿 )也 會(huì) 使 肌 酸激 酶 增 高 運(yùn) 動(dòng) 后 人 體 血 清 CK活 性 升 高 ： 一 是 運(yùn) 動(dòng) 使 肌 細(xì) 胞 膜 通 透 性 升高 ； 二 是 運(yùn) 動(dòng) 導(dǎo) 致 肌 細(xì) 胞 損

3、 傷 血 清 中 CK升 高 一 般 提 示 含 CK的 細(xì) 胞 通 透 性 增 高 或 細(xì) 胞 的 破 壞 CK分 布 于 骨 骼 肌 、 心 肌 、 腦 、 胃 腸 平 滑 肌 、 甲 狀 腺 、肺 組 織 中 。 以 骨 骼 肌 含 量 最 高 ， 其 次 為 心 肌 ， 再 其次 為 腦 和 胃 腸 平 滑 肌 CK有 四 種 同 功 酶 形 式 ： 肌 型 (CK-MM)、 腦 型 (CK-BB)、 雜 化 型(CK-MB)和 線 粒 體 型 (CK-MtMt)。 CK-MM型 主 要 存 在 于 各 種 肌肉 細(xì) 胞 中 ， CK-BB型 主 要 存 在 于 腦 細(xì) 胞 中 ， C

4、K-MB型 主 要 存 在于 心 肌 細(xì) 胞 中 ， CK-MtMt型 主 要 存 在 于 橫 紋 肌 線 粒 體 中 CK主 要 存 于 胞 漿 中 ， 少 量 存 在 于 線 粒 體 、 微 粒 體 中 正 常 情 況 下 ， CK極 少 透 出 細(xì) 胞 膜 ， 細(xì) 胞 外 液 中 CK濃度 僅 是 細(xì) 胞 內(nèi) 液 的 1/10000-1/1000 CK亞 基 CK同 工 酶 主 要 組 織 部 位M MM 骨 骼 肌 、 平 滑 肌B MBBB 心 肌腦Mt MtMt 肝 臟 、 橫 紋 肌 線粒 體 中CK及 其 同 工 酶 的 分 布 表 臨 床 上 ， CK家 族 除 了 CK-M

5、M、 CK-BB、 CK-MB、 CK-MtMt外 ， 還 存 在 巨 CK1(M-CK1)、 巨 CK2(CK-mt) 巨 CK1(M-CK1)： 巨 分 子 酶 ， 多 為 CK-BB與 IgG或 IgA的 復(fù) 合 物 ， 少 數(shù) 為 CK-MM與 IgG或 IgA的 復(fù) 合 物 巨 CK2(M-CK2或 CK-mt):存 在 于 線 粒 體 膜 上 ， 線 粒體 崩 解 時(shí) 隨 碎 片 進(jìn) 入 血 液 ， 呈 低 聚 狀 態(tài) M-CK1不 被 抗 CK-M抗 體 抑 制 ， 活 性 被 100%測(cè) 出 。 故在 測(cè) CK-MB活 性 時(shí) ， 測(cè) 得 的 CK-MB活 性 假 性 增 高

6、M-CK2絕 大 多 數(shù) 不 影 響 CK總 活 力 升 高 常見CK家族成員分布及比例列表小 腸 201.1 2.78 子 宮前 列 腺 5-16 2-20 64-9334-39 2-6 59-60甲 狀 腺 4-26 0-1 73-96 CK同 工 酶 檢 測(cè) 方 法 包 括 1.酶 活 性 法 ： 免 疫 抑 制 、 電 泳 、 離 子 交換 層 析 、 放 射 免 疫 、 化 學(xué) 熒 光 等 ； 2.酶 質(zhì) 量 法 ： mass質(zhì) 量 法 等 1.免 疫 抑 制 法 :具 有 簡 單 、 快 速 、 不 需 手 工 操 等 特 點(diǎn) ， 臨 床 多 用 。 原 理 ： 正 常 人 血 清

7、 CK-BB極 少 可 忽 略 不 計(jì) ， 應(yīng) 用 單 克 隆 抗 體 與 CK中 的 M亞 基 結(jié) 合 ， 抑 制 CK-MM及 CK-MB中 的 M亞 基 活 性 ， 通 過 速 率法 測(cè) 定 B亞 基 , 結(jié) 果 乘 以 2即 CK-MB活 性 免 疫 抑 制 法 的 原 理 是 假 定 標(biāo) 本 中 無 CK-BB活 性 。 但 在 某 些 因 素 下CK-BB升 高 , 必 定 影 響 CK-MB測(cè) 定 結(jié) 果 ， 甚 至 出 現(xiàn) CK-MB CK 此 法 所 測(cè) 值 常 高 于 其 它 方 法 ： 可 能 與 CK-MM分 為 1、 2、 3亞 型 有關(guān) 。 一 般 抗 MM血 清

8、對(duì) MM3抑 制 較 好 ， 但 對(duì) MM1抑 制 較 差 。 正 常 情況 下 血 中 MM亞 型 的 存 在 以 MMl為 主 ， 故 導(dǎo) 致 正 常 值 明 顯 偏 高 。AMI第 一 天 血 中 以 MM3為 主 ， 但 第 二 天 以 后 則 以 MMl為 主 臨 床 CK常 用 檢 測(cè) 方 法 免 疫 抑 制 法 檢 測(cè) CK-MB活 性 原 理 圖 解 注 意 ， 紅 細(xì) 胞 及 許 多 組 織 中 都 含 有 腺 苷 酸 激 酶 (AK)， 催 化 下列 反 應(yīng) ： 2ADP AK ATP+AMP,也 影 響 CK-MB 的 測(cè) 定 結(jié)果 偏 高 ， 故 測(cè) 定 CK活 性 盡

9、 量 不 用 溶 血 標(biāo) 本 AMP及 五 磷 酸 二 腺 苷 （ AP5A） 能 競(jìng) 爭(zhēng) 性 地 抑 制 肌 肉 及 紅 細(xì) 胞 中的 AK， 試 劑 中 加 入 AMP及 AP5A， 能 有 效 抑 制 AK的 干 擾 , 抑 制 率可 達(dá) 90% 95% NaF能 抑 制 AK,但 也 能 和 CK激 活 劑 Mg2+ ， 逐 漸 形 成 MgF2沉淀 ， 所 以 NaF與 Mg2+分 開 配 制 ， 臨 時(shí) 混 合 CK同 工 酶 半 衰 期 短 ， 故 酶 活 性 的 高 低 受 標(biāo) 本 采 集 時(shí) 間 的影 響 也 較 大 2.瓊 脂 糖 凝 膠 電 泳 法 ： 特 點(diǎn) ： 準(zhǔn) 確

10、 可 靠 ； 缺 點(diǎn) ： 靈 敏 性 較 差 原 理 ： 在 電 泳 條 件 下 ， CK-BB遷 移 最 快 ， CK-MB居 中 ， 其 次 CK-Ig的 復(fù) 合 物 （ 巨 CK1型 ） ， CK-MM最 慢 電 泳 法 血 清 CK同 工 酶 正 常 值 ： CK-MB94%-96%； CK-BB 無 或 極 少 量 3.酶 質(zhì) 量 法 -mass質(zhì) 量 法 ： 其 原 理 是 利 用 CK-MB抗 原 性 ， 根 據(jù) 抗原 抗 體 反 應(yīng) 測(cè) CK-MB酶 蛋 白 濃 度 ， 單 位 為 g/L。 準(zhǔn) 確 性 高 ， 但檢 測(cè) 時(shí) 間 長 4.酶 質(zhì) 量 法 ： 近 年 來 應(yīng) 用

11、CK-MB單 克 隆 技 術(shù) 制 備 出 特 異 性 極 高的 只 和 CK-MB作 用 的 抗 體 血 清 。 方 法 簡 單 ， 特 異 性 高 ， 是 目 前重 點(diǎn) 發(fā) 展 的 方 法 ， 國 內(nèi) 應(yīng) 用 不 多 酶 質(zhì) 量 法 和 免 疫 抑 制 法 所 測(cè) 結(jié) 果 有 時(shí) 不 一 致 ： 酶 變 性 失 活 但 仍保 留 抗 原 性 ， 此 時(shí) 用 測(cè) 酶 活 性 的 方 法 結(jié) 果 會(huì) 偏 低 臨 床 中 免 疫 抑 制 法 測(cè) 定 CK-MB， 當(dāng) CK-MB/CK超 過 30%時(shí) ， 如 無 溶 血 ， 須 警 惕 巨 CK1或 CK-BB存 在 ， 應(yīng) 進(jìn) 行 CK同 工 酶

12、 電 泳 法 鑒 別 1.當(dāng) CK-BB CK-BB存 在 時(shí) ， 不 能 被 免 疫 抑 制 法 抗 CK-M抗 體 所 抑 制 ，故 測(cè) 定 得 的 CK-MB 的 檢 測(cè) 值 偏 高 ， 甚 至 高 于 CK總 活 性 檢 測(cè) 值 如 :顱 腦 損 傷 前 列 腺 惡 性 腫 瘤 新 生 兒 嬰 幼 兒 等 2.巨 CK1的 干 擾 ： 正 常 情 況 下 相 應(yīng) 的 酶 有 著 高 分 子 團(tuán) ， 不 被 抗CK-M抗 血 清 所 抑 制 ， 表 現(xiàn) 為 CK-MB/CK 50 ， 而 CK活 力 正 常 或輕 度 或 中 度 增 高 ,CM-MB的 假 陽 性 升 高 。 如 炎 癥

13、 、 惡 性 腫 瘤 等 3.溶 血 的 干 擾 。 紅 細(xì) 胞 中 含 有 腺 苷 酸 激 酶 (AK)能 使 CK-MB的 測(cè) 定結(jié) 果 假 性 升 高 4.當(dāng) CK含 量 很 高 時(shí) ， M亞 單 位 含 量 同 樣 很 高 ， 此 時(shí) 試 劑 中 抗 M抗體 量 可 能 不 足 ， M亞 單 位 沒 有 全 部 被 抑 制 ， CM-MB結(jié) 果 明 顯 偏 高 。如 劇 烈 運(yùn) 動(dòng) 等 5.如 果 酶 變 性 失 活 時(shí) 應(yīng) 用 免 疫 抑 制 法 ， 所 測(cè) 結(jié) 果 會(huì) 偏 低 。 如 標(biāo) 本 放 置時(shí) 間 過 長 等 6.化 學(xué) 發(fā) 光 法 、 酶 質(zhì) 量 法 不 存 在 上 述

14、問 題 ， 但 過 程 相 對(duì) 復(fù) 雜 、 價(jià)格 昂 貴 小 結(jié) :影 響 CK-MB結(jié) 果 的 因 素 CK升高的臨床意義 1 .CK-MB升高的臨床意義 CK-MB主 要 在 于 診 斷 急 性 心 梗 。 當(dāng) 血 清 中 CK-MB絕 對(duì) 值 25U L或者 超 過 正 常 值 上 限 2倍 以 上 ， CK-MB/CK6%為 陽 性 （ 最 高 可 達(dá) 12%-38%， 免 疫 抑 制 法 ） 時(shí) ， 考 慮 急 性 心 肌 梗 死 。 但 不 一 定 就 是 心 肌梗 死 ， 只 能 說 是 存 在 心 肌 損 傷 或 著 存 在 其 它 少 見 的 原 因 。 此 時(shí) 最好 聯(lián) 合

15、 肌 鈣 蛋 白 、 肌 紅 蛋 白 、 心 臟 彩 超 、 心 電 圖 、 心 臟 ECT等 其它 檢 查 并 結(jié) 合 患 者 的 病 史 、 癥 狀 、 體 征 等 ， 綜 合 判 斷 AMI后 8小 時(shí) 內(nèi) CK不 高 ， 不 應(yīng) 輕 易 除 外 AMI診 斷 。 多 見 于 較 年 輕 患者 ， 原 來 心 血 管 功 能 良 好 ， 沒 有 側(cè) 枝 循 環(huán) 建 立 ， 突 然 發(fā) 生 某 支 冠脈 血 管 完 全 梗 死 ； 也 可 能 采 血 不 在 “ 窗 口 期 ” 某 些 AMI患 者 血 中 CK-MB可 以 始 終 不 超 過 正 常 值 ， 特 別 是 不 超 過 參考

16、 值 上 限 的 2倍 。 多 見 于 無 Q波 心 肌 梗 死 CK升 高 ， CK-MB/CK 6%（ 第 8版 診 斷 學(xué) ） ， 應(yīng) 考 慮 骨 骼 肌 損 傷 可能 。 如 多 發(fā) 性 肌 炎 、 肌 營 養(yǎng) 不 良 等 一 般 情 況 下 ， 骨 骼 肌 內(nèi)CK-MB/CK 5 。 但 也 有 例 外 ， 如 少 數(shù) 橫 紋 肌 肉 瘤 患 者血 清 的 CK-MB高 達(dá) 274 U/L， 占 總 CK的 28 CK-MB/CK遠(yuǎn) 大 于 6%， 有 時(shí) 在 38 以 上 ， 甚 至 CK-MB/CK1時(shí) ， 應(yīng)考 慮 CK-MB的 檢 測(cè) 值 受 檢 測(cè) 方 法 或 機(jī) 體 內(nèi)

17、其 他 因 素 的 影 響 而 出現(xiàn) 假 陽 性 升 高 個(gè) 人 經(jīng) 驗(yàn) ： CK-MB/CK 10%， 考 慮 心 肌 梗 死 ， 10% CK-MB/CK5%需 要 排 除 心 肌 梗 死 ； CK-MB/CK 5%不 考 慮 心 肌 梗 死 （ 大 致 ） 除 肌 肉 疾 病 ， 腦 血 管 意 外 、 中 毒 性 休 克 、 創(chuàng) 傷 、 甲 低 、 甲 亢 、急 性 酒 精 中 毒 、 CO中 毒 都 有 CK-MB增 高 因 此 當(dāng) CK-MB增 高 時(shí) ， 臨 床 也 不 一 定 就 一 定 是 心 肌 源 性 ， 更 不一 定 就 是 急 性 心 肌 梗 死 ， 應(yīng) 當(dāng) 排 除

18、CK-BB、 巨 CK1、 溶 血 或 檢 測(cè)時(shí) 試 劑 劑 量 不 足 等 因 素 的 干 擾 如 果 CK-MB增 高 是 心 源 性 ， 也 不 一 定 就 是 急 性 心 肌 梗 死 。 也 應(yīng)排 除 心 肌 炎 、 心 肌 病 、 電 除 顫 、 心 臟 手 術(shù) 、 心 肺 復(fù) 蘇 、 嚴(yán) 重 心衰 等 因 素 因 此 ， 在 作 出 診 斷 前 ， 應(yīng) 同 時(shí) 結(jié) 合 患 者 的 病 史 、 癥 狀 、 體 征 及其 它 多 種 檢 查 ， 綜 合 判 斷 患 者 的 正 確 診 斷 2.CK-BB升 高 的 臨 床 意 義 CK-BB主 要 存 在 于 自 內(nèi) 胚 層 發(fā) 生 的

19、 器 官 ， 當(dāng) 這 些 器 官發(fā) 生 病 變 時(shí) ， 血 中 CK-BB常 升 高 正 常 兒 童 血 清 中 可 檢 出 間 接 反 映 腦 組 織 損 傷 情 況 ： 缺 血 缺 氧 性 腦 病 ， 顱 內(nèi) 出血 ， 腦 膜 炎 某 些 內(nèi) 胚 層 源 性 組 織 腫 瘤 ： 小 細(xì) 胞 肺 癌 、 前 列 腺 癌 、胃 癌 、 膠 質(zhì) 細(xì) 胞 瘤 胃 腸 疾 病 ： 絞 窄 性 腸 梗 阻 ， 某 些 肝 病 婦 科 疾 病 ： 子 宮 壞 死 3.CK-MM升 高 的 臨 床 意 義 特 發(fā) 性高 CK血 癥 特 發(fā) 性高 CK血 癥 4.巨 CK1升 高 的 臨 床 意 義 一 種

20、 巨 分 子 酶 ， 多 為 CK-BB與 IgG或 IgA的 復(fù) 合 物 一 般 認(rèn) 為 是 良 性 現(xiàn) 象 ， 曾 由 健 康 人 血 中 檢 出 發(fā) 生 率 低 ， 僅 0.8-2.3 % 血 清 M-CK1升 高 可 以 作 為 神 經(jīng) 損 傷 的 早 期 肯 定 指 標(biāo) 多 見 于 肌 炎 、 風(fēng) 濕 、 心 臟 病 、 潰 瘍 性 結(jié) 腸 炎 、 老 年 、女 性 是 否 與 自 身 免 疫 性 疾 病 相 關(guān) 尚 不 確 定 5.巨 CK2升 高 的 臨 床 意 義 Mt亞 基 的 松 散 聚 集 物 80-90%不 引 起 CK總 活 力 異 常 升 高 ， 其 余 僅 略 升

21、 高 主 要 來 自 肝 臟 或 腫 瘤 組 織 ， 與 惡 性 腫 瘤 密 切 相 關(guān) 見 于 惡 性 腫 瘤 、 肝 硬 化 、 心 臟 病 、 高 脂 血 癥 等 病 人 什 么 是 肌 酸 激 酶 （ CK） ？ CK升 高 有 什 么 意 義 ？ CK有 幾 種 同 工 酶 ？ CK家 族 成 員 有 哪 些 ？ CK-MB升 高 -心 肌 梗 死 ？ CK-MB不 升 高 -排 除 心 肌 梗 死 ？ CK-MB能 高 于 CK么 ？ 有 哪 些 因 素 能 導(dǎo) 致 CK升 高 ？ 越 學(xué) 越 糊 涂 小 結(jié) 1 小 結(jié) 2 什 么 是 AMI? AMI和 冠 心 病 有 什 么 關(guān) 系 ？ 哪 些 原 因 可 以 導(dǎo) 致 AMI？ THANK YOU!