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1、中國成人腎病綜合征免疫抑制治療專家共識(shí) 中 山 大 學(xué) 附 屬 第 三 醫(yī) 院 粵 東 醫(yī) 院 腎 內(nèi) 科 內(nèi)容 前言12 成人腎病綜合征免疫抑制治療的目的、原則及注意事項(xiàng) 3 不同病理類型成人腎病綜合征患者免疫抑制治療建議 4 成人腎病綜合征診斷要點(diǎn) 前言v腎 病 綜 合 征 （ nephroticsyndrome， NS)是 臨 床 常見 的 一 組 腎 臟 疾 病 綜 合 征 ， 以 大 量 蛋 白 尿（ 3.5g/d)、 低 白 蛋 白 血 癥 （ 人 血 白 蛋 白 3.5g/d)v2.低 白 蛋 白 血 癥 （ 人 血 白 蛋 白 30 g/L)v3.水 腫v4.高 脂 血 癥 診

2、斷標(biāo)準(zhǔn) 前 兩 項(xiàng) 是 診 斷 腎 病 綜 合 征 的 必 備 條 件 。 臨 床 上 只要 滿 足 該 兩 項(xiàng) 必 備 條 件 ， 腎 病 綜 合 征 的 診 斷 即 可成 立 。 腎 病 綜 合 征 根 據(jù) 病 因 不 同 ， 可 分 為 原 發(fā) 性和 繼 發(fā) 性 。 腎 病 綜 合 征 診 斷 確 立 后 ， 應(yīng) 積 極 尋 找可 能 存 在 的 繼 發(fā) 性 病 因 ， 排 除 繼 發(fā) 性 腎 病 綜 合 征后 ， 方 可 診 斷 為 原 發(fā) 性 腎 病 綜 合 征 。 (二）腎病綜合征的主要病理類型及概述v中 國 成 人 原 發(fā) 性 腎 病 綜 合 征 中 常 見 的 病 理 類 型

3、包括 ： 微 小 病 變 性 腎 病 （ MCD)、 局 灶 節(jié) 段 性 腎 小 球硬 化 （ FSGS)、 非 IgA型 系 膜 增 生 性 腎 小 球 腎 炎 （MsPGN)、 IgA腎 病 （ IgAN)、 膜 性 腎 病 （membranousnephropathy， MN)和 膜 增 生 性 腎 小 球腎 炎 (MPGN)等 。 (二）腎病綜合征的主要病理類型及概述 (二）腎病綜合征的主要病理類型及概述v1.微 小 病 變 性 腎 病 ： 本 型 約 占 我 國 成 人 腎 病 綜 合征 的 10%25%。 本 型 患 者 男 性 多 于 女 性 ， 兒 童 高 發(fā)， 成 人 發(fā) 病

4、 率 較 兒 童 降 低 ， 但 60歲 后 發(fā) 病 率 又 出現(xiàn) 小 高 峰 。 臨 床 表 現(xiàn) 中 血 尿 和 高 血 壓 少 見 。v60歲 以 上 的 患 者 中 ， 高 血 壓 和 腎 功 能 損 害 較 為 多見 。 大 多 數(shù) 患 者 （ 約 80%90%)對(duì) 糖 皮 質(zhì) 激 素 治 療敏 感 ， 一 般 治 療 1014天 后 開 始 出 現(xiàn) 利 尿 效 應(yīng) ， 蛋白 尿 可 在 數(shù) 周 內(nèi) 轉(zhuǎn) 陰 ， 人 血 白 蛋 白 逐 漸 恢 復(fù) 正 常， 但 易 復(fù) 發(fā) 。 反 復(fù) 發(fā) 作 者 ， 應(yīng) 積 極 尋 找 誘 因 并 及時(shí) 調(diào) 整 治 療 方 案 。 (二）腎病綜合征的主

5、要病理類型及概述v2.局 灶 節(jié) 段 性 腎 小 球 硬 化 ： 本 型 約 占 我 國 成 人 腎病 綜 合 征 的 5%10%， 本 型 患 者 以 青 壯 年 男 性 多 見， 約 50%以 上 患 者 伴 有 不 同 程 度 的 血 尿 ， 1/3患 者起 病 時(shí) 伴 有 高 血 壓 、 腎 功 能 損 害 。 持 續(xù) 腎 病 綜 合征 的 患 者 ， 510年 內(nèi) 50%以 上 進(jìn) 展 全 終 末 期 腎 病 （ESRD)。 (二）腎病綜合征的主要病理類型及概述v3.非 IgA型 系 膜 增 生 性 腎 小 球 腎 炎 ： 本 型 是 我 國 原發(fā) 性 腎 病 綜 合 征 中 較 常

6、 見 的 病 理 類 型 ， 約 占20%30%， 顯 著 高 于 歐 美 國 家 。 本 病 好 發(fā) 于 青 年 ，多 數(shù) 患 者 起 病 前 有 上 呼 吸 道 感 染 等 前 驅(qū) 感 染 癥 狀， 部 分 患 者 起 病 隱 匿 ， 多 數(shù) 患 者 伴 有 不 同 程 度 血尿 。 (二）腎病綜合征的主要病理類型及概述v4.IgA腎 病 ： 本 型 約 占 我 國 成 人 腎 病 綜 合 征 的 5%10%。 有 些 患 者 可 同 時(shí) 合 并 微 小 病 變 性 腎 病 ， 這 部分 患 者 接 受 糖 皮 質(zhì) 激 素 治 療 后 ， 療 效 同 微 小 病 變性 腎 病 。 若 患

7、者 持 續(xù) 存 在 大 量 蛋 白 尿 ， 則 提 示 預(yù)后 不 良 。 (二）腎病綜合征的主要病理類型及概述v5.膜 性 腎 病 ： 本 型 約 占 我 國 成 人 腎 病 綜 合 征 的20%30%， 且 近 年 來 有 上 升 趨 勢 。 患 者 發(fā) 病 年 齡 多見 于 40歲 以 上 ， 男 女 比 例 約 為 2:1。 患 者 血 栓 和 栓塞 等 并 發(fā) 癥 的 發(fā) 生 率 明 顯 高 于 其 他 病 理 類 型 ， 其中 以 腎 靜 脈 血 栓 最 常 見 （ 約 為 10%40%)。 MN的 自然 病 程 差 異 較 大 ， 約 1/3患 者 ;出 現(xiàn) 自 然 緩 解 ， 1

8、/3患 者 持 續(xù) 蛋 白 尿 但 腎 功 能 穩(wěn) 定 ， 1/3患 者 510年 進(jìn)展 至 ESRD。 (二）腎病綜合征的主要病理類型及概述v6.膜 增 生 性 腎 小 球 腎 炎 ： 本 型 在 我 國 原 發(fā) 性 腎 病綜 合 征 中 較 為 少 見 ， 好 發(fā) 于 青 壯 年 。 50%70%患 者有 持 續(xù) 性 低 補(bǔ) 體 血 癥 ， 是 本 病 的 重 要 特 征 。 高 血壓 貧 血 及 腎 功 能 損 害 較 為 常 見 ， 常 呈 持 續(xù) 進(jìn) 行 性進(jìn) 展 ,本 病 治 療 較 為 困 難 ， 50%患 者 在 10年 左 右 進(jìn)展 至 ESRD。 (三）難治性腎病綜合征v難

9、 治 性 腎 病 綜 合 征 是 指 對(duì) 糖 皮 質(zhì) 激 素 抵 抗 ， 依 賴和 (或 ） 頻 繁 復(fù) 發(fā) 的 腎 病 綜 合 征 。 診 治 難 治 性 腎 病綜 合 征 的 過 程 中 應(yīng) 特 別 注 意 感 染 、 血 栓 形 成 、 依從 性 差 等 因 素 。 (三）難治性腎病綜合征v1.糖 皮 質(zhì) 激 素 抵 抗 型 腎 病 綜 合 征 （ SRNS):使 用 糖 皮 質(zhì) 激 素治 療 （ 潑 尼 松 1mgkg-1-d-1或 相 應(yīng) 劑 量 的 其 他 類 型 的 糖 皮質(zhì) 激 素 ） 8周 無 效 ;若 病 理 類 型 為 FSGS， KDIGO指 南 定 義 為足 量 激

10、素 治 療 16周 。 根 據(jù) 我 國 患 者 情 況 ， 我 們 建 議 FSGS患者 足 量 激 素 治 療 12周 無 效 時(shí) 定 義 為 激 素 抵 抗 。v2.糖 皮 質(zhì) 激 素 依 賴 型 腎 病 綜 合 征 （ SDNS):糖 皮 質(zhì) 激 素 治 療取 得 完 全 緩 解 后 ， 于 減 量 或 停 藥 后 2周 內(nèi) 復(fù) 發(fā) ， 連 續(xù) 2次 以上 。v3.頻 繁 復(fù) 發(fā) 型 腎 病 綜 合 征 （ FRNS):糖 皮 質(zhì) 激 素 治 療 取 得 完全 緩 解 后 ， 6個(gè) 月 內(nèi) 復(fù) 發(fā) 2次 ， 12個(gè) 月 內(nèi) 復(fù) 發(fā) 3次 或 以 上 。 (四）腎病綜合征的臨床轉(zhuǎn)歸v1.完

11、 全 緩 解 （ complete remission， CR):24h尿 蛋 白 定 量0.3g或 尿 蛋 白 /肌 酐 (uPCR)35g/L， 尿 蛋 白 定 性 陰 性 。v2.部 分 緩 解 （ partial remission， PR)： 24h尿 蛋 白 定 量0.3g， 但 3.5g;或 uPCR在 3003500mg/g;或 24h尿 蛋 白 定量 比 基 線 水 平 下 降 50%且 腎 功 能 穩(wěn) 定 （ 血 肌 酐 較 基 線 水 平上 升 3.5g， 且下 降 幅 度 小 于 基 線 水 平 的 50%。v4.復(fù) 發(fā) (relapse):經(jīng) 治 療 后 緩 解 的

12、患 者 重 新 出 現(xiàn) 24h尿 蛋白 定 量 3.5g， 或 uPCR3500mg/g。 成 人 腎 病 綜 合 征 免 疫 抑 制 治 療（ 一 ） 免 疫 抑 制 治 療 目 的（ 二 ） 免 疫 抑 制 治 療 原 則（ 三 ） 免 疫 抑 制 治 療 的 注 意 事 項(xiàng) （ 一 ） 成 人 腎 病 綜 合 征 免 疫 抑 制 治 療 的 目 的v腎 病 綜 合 征 理 想 的 免 疫 治 療 方 案 是 誘 導(dǎo) 期 盡 快 獲 得 緩 解 ，并 在 維 持 期 以 最 小 劑 量 的 糖 皮 質(zhì) 激 素 或 免 疫 抑 制 劑 維 持 完全 緩 解 或 部 分 緩 解 .減 少 復(fù)

13、發(fā) 和 感 染 等 并 發(fā) 癥 。 免 疫 抑 制治 療 的 主 要 目 的 包 括 ：v 1.盡 快 獲 得 完 全 或 部 分 緩 解 ： 越 來 越 多 的 證 據(jù) 表 明 ， 與 治 療 失 敗 相 比.即 使 獲 得 部 分 緩 解 的 患 者 ， 其 腎 臟 存 活 率 也 明 顯 改 善 。 因 此 實(shí) 現(xiàn) 完全 或 部 分 緩 解 是 誘 導(dǎo) 期 治 療 的 重 要 目 標(biāo) 。v 2.減 少 復(fù) 發(fā) 和 并 發(fā) 癥 ： 腎 病 綜 合 征 患 者 在 獲 得 緩 解 后 ， 維 持 期 治 療 的主 要 目 的 就 是 維 持 緩 解 ， 盡 可 能 減 少 復(fù) 發(fā) 和 感 染

14、 等 并 發(fā) 癥 ， 從 而 改 善患 者 的 長 期 預(yù) 后 。v 3.保 護(hù) 腎 功 能 ： 減 少 或 延 緩 ESRD的 發(fā) 生 。 (二）免疫抑制治療的基本原則v1.糖 皮 質(zhì) 激 素 及 免 疫 抑 制 劑 使 用 前 ， 必 須 注 意 排 除 患 者 可能 存 在 的 活 動(dòng) 性 感 染 （ 特 別 是 活 動(dòng) 性 肝 炎 、 結(jié) 核 ） ， 腫 瘤等 情 況 ； 治 療 效 果 不 佳 或 反 復(fù) 復(fù) 發(fā) 的 患 者 ， 應(yīng) 首 先 積 極 尋找 可 能 的 誘 因 ， 包 括 ： 潛 在 隱 性 感 染 ， 血 栓 栓 塞 ， 嚴(yán) 重 水腫 ， 用 藥 不 當(dāng) 等 。v2.

15、使 用 糖 皮 質(zhì) 激 素 應(yīng) 遵 循 “ 足 量 ， 緩 慢 減 量 ， 長 期 維 持 ”的 原 則 。v (1)起 始 劑 量 要 足 :潑 尼 松 （ 1.0mg-kg-1-d-1)頓 服 （ 最 大 劑 量60mg/d)， 連 用 6-8周 ， 部 分 患 者 可 根 據(jù) 病 理 類 型 延 長 至 12周 。 目 前 常 用 的 糖 皮 質(zhì) 激 素 是 潑 尼 松 ， 肝 功 能 損 害 者 可 選用 口 服 等 效 劑 量 的 潑 尼 松 龍 ， 或 靜 脈 滴 注 甲 基 潑 尼 松 龍 。 (二）免疫抑制治療的基本原則v (2)緩 慢 減 量 ： 每 12周 減 去 原 用

16、量 的 10%;當(dāng) 減 至 20mg左 右 時(shí) 病 情 易 復(fù) 發(fā) ， 需要 注 意 觀 察 ， 并 盡 量 避 免 感 冒 、 勞 累 等 誘 因 ， 對(duì) 已 多 次 復(fù) 發(fā) 患 者 ， 可 以 延 緩藥 物 減 量 速 度 或 加 用 免 疫 抑 制 劑 。v (3)小 劑 量 維 持 治 療 ： 常 復(fù) 發(fā) 患 者 在 完 全 緩 解 2周 或 完 成 8周 大 劑 量 療 程 后 開 始逐 漸 減 量 ， 當(dāng) 減 至 低 劑 量 時(shí) (0.40.5mgkg-1d-1)， 可 將 兩 日 劑 量 的 激 素 隔日 一 次 頓 服 ， 一 般 完 全 緩 解 后 ， 至 少 維 持 治 療

17、 36個(gè) 月 。v 3.根 據(jù) 患 者 具 體 情 況 制 定 個(gè) 體 化 免 疫 抑 制 治 療 方 案 。 對(duì) 于 糖 皮 質(zhì) 激 素敏 感 的 患 者 ， 應(yīng) 力 爭 達(dá) 到 完 全 緩 解 ； 對(duì) 于 糖 皮 質(zhì) 激 素 減 量 過 程 中 復(fù) 發(fā)的 患 者 ， 需 排 除 可 能 誘 因 ， 重 新 給 予 一 個(gè) 有 效 劑 量 誘 導(dǎo) 緩 解 ， 然 后 緩慢 減 量 ； 對(duì) 于 糖 皮 質(zhì) 激 素 抵 抗 、 依 賴 以 及 頻 繁 復(fù) 發(fā) 的 患 者 ， 則 應(yīng) 及 時(shí)聯(lián) 合 免 疫 抑 制 劑 ； 對(duì) 于 單 用 糖 皮 質(zhì) 激 素 療 效 差 的 病 理 類 型 （ 如

18、MN等 ）， 應(yīng) 在 開 始 治 療 時(shí) 即 聯(lián) 合 免 疫 抑 制 劑 以 改 善 患 者 遠(yuǎn) 期 預(yù) 后 ； 對(duì) 于 治 療效 果 不 理 想 的 病 理 類 型 （ 如 MPGN等 ） ， 或 年 老 體 弱 的 患 者 ， 治 療 目 標(biāo)應(yīng) 以 延 緩 腎 損 害 進(jìn) 展 為 主 ， 不 宜 盲 目 追 求 臨 床 緩 解 ， 避 免 過 度 免 疫 抑制 治 療 。 (三）免疫抑制治療注意事項(xiàng)v1.糖 皮 質(zhì) 激 素 及 免 疫 抑 制 劑 主 要 不 良 反 應(yīng)v(1)糖 皮 質(zhì) 激 素 主 要 不 良 反 應(yīng) ： 包 括 誘 發(fā) 或 加 重 感 染 、 消化 性 潰 瘍 、 水

19、鈉 潴 留 、 高 血 壓 ， 精 神 癥 狀 、 醫(yī) 源 性 皮 質(zhì) 醇增 多 癥 、 類 同 醇 性 糖 尿 病 、 骨 質(zhì) 疏 松 、 股 骨 頭 無 菌 性 壞 死等 。 在 治 療 過 程 中 應(yīng) 注 意 對(duì) 其 不 良 反 應(yīng) 的 觀 察 和 防 治 。v(2)烷 化 劑 主 要 不 良 反 應(yīng) ： 包 括 骨 髓 抑 制 、 肝 損 害 、 出 血性 膀 胱 炎 、 胃 腸 道 反 應(yīng) 、 感 染 、 脫 發(fā) 及 性 腺 損 害 等 。 用 環(huán)磷 酰 胺 （ CTX)當(dāng) 天 多 飲 水 ， 適 當(dāng) 水 化 以 及 盡 量 上 午 用 藥 ，可 減 少 出 血 性 膀 胱 炎 的

20、發(fā) 生 。 常 規(guī) 在 用 藥 前 ， 用 藥 后 1， 3， 7及 14d監(jiān) 測 血 常 規(guī) 和 肝 功 能 ， 有 助 于 及 時(shí) 發(fā) 現(xiàn) 和 預(yù) 防 骨髓 抑 制 及 肝 損 害 的 發(fā) 生 。 性 腺 損 害 常 與 CTX累 積 劑 量 相 關(guān)。 (三）免疫抑制治療注意事項(xiàng)v(3)鈣 調(diào) 神 經(jīng) 磷 酸 酶 抑 制 劑 （ CNI)主 要 不 良 反 應(yīng) ： 環(huán) 孢 素的 主 要 不 良 反 應(yīng) 包 括 ： 感 染 ， 肝 腎 毒 性 ， 高 血 壓 ， 手 顫 ，高 尿 酸 血 癥 ， 多 毛 等 。 環(huán) 孢 素 長 期 使 用 可 導(dǎo) 致 腎 小 管 萎 縮、 腎 間 質(zhì) 纖 維

21、 化 和 腎 小 動(dòng) 脈 硬 化 的 風(fēng) 險(xiǎn) ， 因 此 對(duì) 于 治 療 前已 有 血 肌 酐 升 高 ， 和 （ 或 ） 腎 活 檢 有 明 顯 腎 間 質(zhì) 小 管 病 變者 應(yīng) 慎 用 。 用 藥 期 間 需 密 切 監(jiān) 測 血 藥 濃 度 及 肝 腎 功 能 。 他克 莫 司 的 主 要 不 良 反 應(yīng) 包 括 ： 血 糖 升 高 ， 高 血 壓 腎 毒 性等 。 用 藥 期 間 需 密 切 監(jiān) 測 血 藥 濃 度 ， 腎 功 能 和 血 糖 。v(4)嗎 替 麥 考 酚 酯 （ MMF)主 要 不 良 反 應(yīng) ： 感 染 、 胃 腸 道 反應(yīng) 、 骨 髓 抑 制 、 肝 損 害 等 。

22、 用 藥 期 間 應(yīng) 密 切 監(jiān) 測 血 常 規(guī) 、肝 功 能 。 (三）免疫抑制治療注意事項(xiàng)v2.加 強(qiáng) 患 者 教 育 、 提 高 患 者 依 從 性v3.長 期 應(yīng) 用 激 素 和 （ 或 ） 免 疫 抑 制 劑 有 引 發(fā) 機(jī) 會(huì)性 感 染 （ 結(jié) 核 、 真 菌 、 巨 細(xì) 胞 病 毒 、 卡 氏 肺 囊 蟲等 ） 的 風(fēng) 險(xiǎn) 。 免 疫 抑 制 宿 主 肺 炎 是 導(dǎo) 致 腎 病 綜 合征 患 者 死 亡 的 重 要 原 因 ， 需 要 定 期 隨 訪 、 密 切 監(jiān)視 免 疫 功 能 ， 高 度 疑 似 患 者 需 及 時(shí) 停 用 免 疫 抑 制劑 和 適 當(dāng) 減 少 激 素 用

23、 量 等 。 五、不同病理類型成人腎病綜合征患者免疫抑制治療建議 v(一 )微 小 病 變 性 腎 病v1.MCD初 始 治 療 ： 糖 皮 質(zhì) 激 素 作 為 初 發(fā) MCD腎 病 綜合 征 患 者 的 初 始 治 療 ， 建 議 潑 尼 松 1mg.kg-1.d-1頓 服 （ 最 大 劑 量 60mg/d)， 維 持 68周 。 達(dá) 到 緩 解后 ， 糖 皮 質(zhì) 激 素 在 6個(gè) 月 內(nèi) 緩 慢 減 量 。 MCD患 者 完全 緩 解 率 高 （ 成 人 完 全 緩 解 率 高 達(dá) 80%)， 但 復(fù) 發(fā)率 亦 高 。 對(duì) 于 使 用 糖 皮 質(zhì) 激 素 有 相 對(duì) 禁 忌 證 或 不能

24、耐 受 大 劑 量 糖 皮 質(zhì) 激 素 的 患 者 (如 伴 有 股 骨 頭 壞死 ， 精 神 疾 病 ， 嚴(yán) 重 的 骨 質(zhì) 疏 松 等 ） ， 可 單 用 CNI并 密 切 觀 察 。 五、不同病理類型成人腎病綜合征患者免疫抑制治療建議 v(一 )微 小 病 變 性 腎 病v2.非 頻 繁 復(fù) 發(fā) 的 患 者 ： 復(fù) 發(fā) 時(shí) 建 議 采 用 初 發(fā) MCD相同 的 治 療 方 案 ， 效 果 欠 佳 者 加 用 免 疫 抑 制 劑 。v3.難 治 性 MCD治 療 ： 成 人 難 治 性 MCD腎 病 綜 合 征 包括 激 素 抵 抗 ， 頻 繁 復(fù) 發(fā) ， 激 素 依 賴 MCD腎 病

25、綜 合 征建 議 加 用 口 服 或 靜 脈 注 射 CTX200mg， 隔 日 用 藥 ，達(dá) 到 累 計(jì) 劑 量 （ 68g)。 五、不同病理類型成人腎病綜合征患者免疫抑制治療建議 v(一 )微 小 病 變 性 腎 病v與 單 用 糖 皮 質(zhì) 激 素 相 比 ， CTX可 更 持 久 地 維 持 緩 解但 應(yīng) 注 意 其 相 關(guān) 的 不 良 反 應(yīng) ， 使 用 CTX后 復(fù) 發(fā) 和 希望 保 留 生 育 能 力 的 患 者 ， 建 議 使 用 CNI12年 （ 他克 莫 司 0.050.10mg.kg-1d-1或 環(huán) 抱 素A3.0mg.kg-1.d-1起 始 ， 分 2次 口 服 ， 間

26、隔 12小 時(shí)） ， 后 根 據(jù) 血 藥 濃 度 調(diào) 整 劑 量 ， 藥 物 濃 度 ： 他 克莫 司 （ 510ng/ml)， 環(huán) 孢 素 A(100150ng/ml)， 待有 效 后 ， 逐 漸 減 量 至 低 劑 量 維 持 。 五、不同病理類型成人腎病綜合征患者免疫抑制治療建議 v(一 )微 小 病 變 性 腎 病v建 議 CNI與 小 劑 量 糖 皮 質(zhì) 激 素 （ 潑 尼 松0.40.5mg.kg-1.d-1)聯(lián) 合 用 藥 ， 也 有 研 究 提 示 單用 CNI可 能 有 效 ， 有 研 究 提 示 ， 對(duì) 于 激 素 依 賴 或 抵抗 患 者 ， CNI較 CTX可 更 快

27、達(dá) 到 緩 解 并 有 可 能 獲 得更 高 的 完 全 緩 解 率 .但 復(fù) 發(fā) 率 較 高 。 若 對(duì) 上 述 治 療不 耐 受 或 效 果 不 佳 ， 可 用 糖 皮 質(zhì) 激 素 加 MMF治 療 ，MMF劑 量 為 0.51.0g.bid。 五、不同病理類型成人腎病綜合征患者免疫抑制治療建議 v(一 )微 小 病 變 性 腎 病 五、不同病理類型成人腎病綜合征患者免疫抑制治療建議 v(二 ） 局 灶 節(jié) 段 性 腎 小 球 硬 化v1.FSGS初 始 治 療 ： 表 現(xiàn) 為 腎 病 綜 合 征 的 FSGS患 者其 初 始 治 療 可 使 用 糖 皮 質(zhì) 激 素 ， 潑 尼 松 1mg

28、.kg-1.d-1， 晨 頓 服 （ 最 大 劑 量 60mg/d)。 初 始 大 劑 量糖 皮 質(zhì) 激 素 使 用 至 少 8周 ， 如 能 耐 受 最 長 可 使 用 至12周 。 達(dá) 到 完 全 緩 解 后 ， 糖 皮 質(zhì) 激 素 在 6個(gè) 月 內(nèi) 緩慢 減 量 。v2.非 頻 繁 復(fù) 發(fā) 的 患 者 ： 復(fù) 發(fā) 時(shí) 建 議 采 用 初 發(fā) FSGS相 同 的 治 療 方 案 。 五、不同病理類型成人腎病綜合征患者免疫抑制治療建議 v(二 ） 局 灶 節(jié) 段 性 腎 小 球 硬 化v3.難 治 性 FSGS治 療 ： 成 人 難 治 性 FSGS包 括 糖 皮 質(zhì) 激 素 抵 抗型 、

29、頻 繁 復(fù) 發(fā) 型 、 糖 皮 質(zhì) 激 素 依 賴 型 FSGS。 建 議 糖 皮 質(zhì) 激素 聯(lián) 合 口 服 或 靜 脈 CTX200mg， 隔 日 用 藥 ， 達(dá) 到 累 計(jì) 劑 量 （68g)。v使 用 CTX后 復(fù) 發(fā) 和 希 望 保 留 生 育 能 力 的 患 者 ， 建 議 使 用 CNI， 具 體 用 法 同 難 治 性 MCD。 薈 萃 分 析 表 明 ， CNI聯(lián) 合 小 劑 量糖 皮 質(zhì) 激 素 （ 潑 尼 松 0.40.5mg-kg-1.d-1)比 激 素 單 藥 治療 更 可 能 獲 得 臨 床 緩 解 。 研 究 提 示 ， 對(duì) 于 糖 皮 質(zhì) 激 素 依 賴或 抵 抗

30、 患 者 ， CNI較 CTX可 更 快 達(dá) 到 緩 解 并 有 可 能 獲 得 更 高的 完 全 緩 解 率 若 對(duì) 上 述 治 療 不 耐 受 或 效 果 不 佳 .可 用 糖 皮質(zhì) 激 素 加 MMF治 療 ， MMF劑 量 為 0.51.0g， bid。 五、不同病理類型成人腎病綜合征患者免疫抑制治療建議 v(二 ） 局 灶 節(jié) 段 性 腎 小 球 硬 化 五、不同病理類型成人腎病綜合征患者免疫抑制治療建議 (三 )IgA腎 病v表 現(xiàn) 為 腎 病 綜 合 征 的 IgA腎 病 患 者 建 議 以 下 治 療 方 案 。v1.糖 皮 質(zhì) 激 素 治 療 ： 腎 活 檢 病 理 為 MC

31、D樣 改 變 伴 系 膜 區(qū) IgA沉 積 的 IgA腎 病 ， 這 部 分 患 者 的 治 療 同 MCD。v2.糖 皮 質(zhì) 激 素 聯(lián) 合 免 疫 抑 制 劑 ： 有 研 究 探 討 糖 皮 質(zhì) 激 素 聯(lián)合 使 用 免 疫 抑 制 劑 （ 包 括 ： MMF、 CTX、 硫 唑 嘌 呤 和 CNI)治療 IgA腎 病 的 療 效 和 安 全 性 ， 但 是 針 對(duì) 表 現(xiàn) 為 腎 病 綜 合 征的 IgA腎 病 的 大 樣 本 RCTs尚 缺 乏 。 五、不同病理類型成人腎病綜合征患者免疫抑制治療建議 (四 ） 特 發(fā) 性 膜 性 腎 病 表 現(xiàn) 為 腎 病 綜 合 征 的 特 發(fā) 性

32、膜 性 腎 病 （ IMN)患 者 ， 保守 治 療 無 效 ， 通 常 單 用 糖 皮 質(zhì) 激 素 效 果 不 佳 ， 需 同 時(shí)聯(lián) 用 免 疫 抑 制 劑 。 1.特 發(fā) 性 膜 性 腎 病 的 初 始 治 療 方 案 一 ： 糖 皮 質(zhì) 激 素 +烷 化 劑 ： 初 次 治 療 可 采 用Ponticelli方 案 ， 即 糖 皮 質(zhì) 激 素 及 烷 化 劑 每 月 為 周 期的 交 替 治 療 。 烷 化 劑 首 選 CTX， 療 程 為 6個(gè) 月 ， 具 體 方案 見 表 2。 Ponticelli方 案 在 成 人 IMN患 者 中 的 完 全 緩解 率 為 40%、 總 緩 解

33、率 為 80%-90%左 右 ， 但 復(fù) 發(fā) 率 較 高。 五、不同病理類型成人腎病綜合征患者免疫抑制治療建議 (四）特發(fā)性膜性腎病 1.特發(fā)性膜性腎病的初始治療 五、不同病理類型成人腎病綜合征患者免疫抑制治療建議 (四 ） 特 發(fā) 性 膜 性 腎 病 1.特 發(fā) 性 膜 性 腎 病 的 初 始 治 療 根 據(jù) 我 國 患 者 的 用 藥 情 況 ， 建 議 采 用 糖 皮 質(zhì) 激 素 +靜 脈注 射 或 口 服 CTX方 案 ， CTX200mg， 隔 日 靜 脈 用 藥 ， 達(dá) 到累 計(jì) 劑 量 (6-8g)。 如 果 患 者 沒 有 明 顯 緩 解 ， 可 考 慮 其 他 免 疫 抑 制

34、 劑 。 在出 現(xiàn) 腎 功 能 惡 化 （ 12個(gè) 月 內(nèi) 肌 酐 翻 倍 ） ， 可 根 據(jù) 患 者的 年 齡 和 腎 功 能 調(diào) 整 CTX劑 量 ， 必 要 時(shí) 可 考 慮 重 復(fù) 腎 活檢 或 改 用 其 他 免 疫 抑 制 劑 。 五、不同病理類型成人腎病綜合征患者免疫抑制治療建議 (四 ） 特 發(fā) 性 膜 性 腎 病 1.特 發(fā) 性 膜 性 腎 病 的 初 始 治 療 方 案 二 ： 糖 皮 質(zhì) 激 素 +CNI:CNI類 藥 物 的 具 體 用 法 同 難治 性 MCD。 建 議 從 最 低 推 薦 劑 量 起 始 ， 逐 漸 增 加 劑 量 以避 免 急 性 腎 毒 性 。 初

35、 始 治 療 期 間 應(yīng) 密 切 監(jiān) 測 CNI血 藥 濃度 ， 血 藥 谷 濃 度 控 制 在 他 克 莫 司 (510ng/ml)， 環(huán) 孢 素A(100150ng/ml)。 一 旦 出 現(xiàn) 不 明 原 因 的 血 清 肌 酐 升 高 (20%)應(yīng) 及 時(shí) 進(jìn) 行檢 測 。 CNI與 小 劑 量 糖 皮 質(zhì) 激 素 (0.40.5mg.kg-1.d-1)聯(lián) 合 用 藥 方 案 起 效 較 快 ， 并 有 可 能 獲 得 比 Ponticelli方 案 更 高 的 完 全 緩 解 率 和 (或 )總 緩 解 率 。 五、不同病理類型成人腎病綜合征患者免疫抑制治療建議 (四 ） 特 發(fā) 性 膜

36、 性 腎 病 2.初 始 治 療 無 效 IMN的 治 療 對(duì) 糖 皮 質(zhì) 激 素 聯(lián) 和 烷 化 劑 方 案 抵 抗 的 IMN患 者 可 選 擇CNI治 療 方 案 ； 對(duì) 糖 皮 質(zhì) 激 素 聯(lián) 合 CNI方 案 抵 抗 的 IMN患者 也 可 使 用 糖 皮 質(zhì) 激 素 聯(lián) 合 烷 化 劑 的 治 療 方 案 。 3.成 人 IMN腎 病 綜 合 征 復(fù) 發(fā) 的 治 療 IMN所 致 腎 病 綜 合 征 復(fù) 發(fā) 者 ， 建 議 重 新 使 用 與 初 始 治 療相 同 的 方 案 。 對(duì) 采 用 6個(gè) 月 糖 皮 質(zhì) 激 素 聯(lián) 和 烷 化 劑 為 初始 治 療 方 案 者 ， 若 出

37、 現(xiàn) 復(fù) 發(fā) ， 建 議 該 方 案 僅 可 再 使 用 1次 。 五、不同病理類型成人腎病綜合征患者免疫抑制治療建議 (四）特發(fā)性膜性腎病 治療策略流程圖：見圖3。 五、不同病理類型成人腎病綜合征患者免疫抑制治療建議 (五 ） 膜 增 生 性 腎 小 球 腎 炎 該 型 患 者 的 免 疫 抑 制 治 療 效 果 總 體 不 佳 。 1.糖 皮 質(zhì) 激 素 +CTX:可 獲 得 一 定 的 緩 解 率 ， 早 期 復(fù) 發(fā) 率較 高 。 2.糖 皮 質(zhì) 激 素 +MMF:可 降 低 蛋 白 尿 ， 并 有 可 能 保 護(hù) 腎 功能 。 六、總結(jié) 綜 上 所 述 ， 腎 病 綜 合 征 免 疫

38、抑 制 治 療 目 標(biāo) 是 誘 導(dǎo) 期 盡早 獲 得 完 全 緩 解 或 部 分 緩 解 。 并 密 切 監(jiān) 測 免 疫 抑 制 劑的 不 良 反 應(yīng) 。 維 持 期 治 療 目 標(biāo) 是 以 最 小 的 有 效 劑 量 維持 疾 病 的 穩(wěn) 定 ， 減 少 復(fù) 發(fā) 和 盡 量 避 免 不 良 反 應(yīng) ， 保 護(hù)腎 功 能 。 新 型 免 疫 抑 制 劑 的 不 斷 出 現(xiàn) ， 使 提 高 腎 病 綜合 征 的 緩 解 率 、 減 少 不 良 反 應(yīng) 成 為 可 能 。 臨 床 治 療 中， 應(yīng) 參 考 指 南 ， 并 根 據(jù) 患 者 的 具 體 情 況 實(shí) 施 個(gè) 體 化 治療 ， 提 高 療 效 ， 減 少 不 良 反 應(yīng) ， 維 持 腎 功 能 的 穩(wěn) 定 。