《《教學查房》ppt課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《《教學查房》ppt課件（48頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、內(nèi)分泌科房佳佳 科室： 內(nèi)分泌科床號：+4床姓名：邵文威年齡：43歲性別：男住院號： B86938 ID號 073891 診 斷：尿毒癥 主 訴：腰酸、泡沫尿22年，腎替代治療18年，納差3天。 現(xiàn)病史：患者緣于1992年7月勞累后出現(xiàn)腰酸、泡沫尿，顏面及雙下肢浮腫，伴尿少、乏力、未見血尿。無尿頻、尿急、尿痛。就診于解放軍第413醫(yī)院，查尿蛋白(+)，肌酐548mmol/L，診斷為慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭尿毒癥期”3天前患者出現(xiàn)乏力、納差，無惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉。為進一步治療收治入院。自發(fā)病以來，精神欠佳，大便正常，體重無明顯改變。 患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔均為2.5MM對光反射靈敏 體

2、溫：36.6 脈搏：72分 呼吸：19次/分 血壓：12070復查生化：血清肌酐1353umol/L，尿素氮25.9mmol/L。 尿 毒 癥概 述 表 現(xiàn) 病 因 治 療 內(nèi) 容 護 理 尿 毒 癥 是 慢 性 腎 疾 病 的 終 末階 段 ， GRF707umol/L， 以 各 系 統(tǒng) 癥狀 和 血 生 化 異 常 為 表 現(xiàn) 的 臨床 綜 合 癥 。 原 發(fā) 性 腎 臟 疾 病 ： 慢 性 腎 小 球 腎 炎 、 慢 性 腎 盂腎 炎 、 多 囊 腎 、 遺 傳 性 腎 炎等 。慢 性 腎 小 球 腎 炎 是 尿 毒 癥 的首 要 病 因 繼 發(fā) 性 腎 臟 病 變 ： 系 統(tǒng) 性 紅

3、斑 狼 瘡 性 腎 病 、 糖尿 病 腎 病 、 高 血 壓 腎 小 動 脈 硬 化 、 藥 物及 金 屬 引 起 的 腎 病 等 。 尿 路 梗 阻 性 腎 病 ： 尿 路 結(jié) 石 、 前 列 腺 肥 大 等 。 尿 毒 癥 的 臨 床 表 現(xiàn) 系 統(tǒng)癥 狀 （ 一 ）心血管系統(tǒng)：胃腸道表現(xiàn)： 血液系統(tǒng)： 尿 毒 癥 的 臨 床 表 現(xiàn) 系 統(tǒng)癥 狀 （ 二 ）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：皮膚癥狀：呼吸系統(tǒng)： 尿 毒 癥 臨 床 表 現(xiàn) 水 、 電 解 質(zhì)、 酸 堿 平 衡 失 調(diào)高鈉或低鈉血癥水腫或脫水高鉀或低鉀血癥低鈣血癥代謝性酸中毒 病 因 治 療1對 癥 治 療2透 析 治 療3腎 移 植4 病

4、因 治 療 治 療 原 發(fā) 病 和 糾 正 加 重 腎 衰 竭 的 因素 ： 及 時 糾 正 水 電 解 質(zhì) 紊 亂 、 控制 感 染 、 消 除 尿 路 梗 阻 、 治 療 心 力衰 竭 等 ， 是 防 止 腎 功 能 進 一 步 惡 化， 促 進 腎 功 能 有 不 同 程 度 恢 復 的 關鍵 。 對 癥 治 療 （ 一 ）糾 正 水 電 解 質(zhì) 、 酸 堿 平 衡 失 調(diào) ： 水 鈉 平 衡 失 調(diào) ： 適 當 限 制 鈉 水 攝 入 ， 預 防 水腫 鉀 平 衡 失 調(diào) ： 高 血 鉀 時 減 少 鉀 的 攝 入 ， 靜 脈使 用 NAHCO3和 CA2+， 必 要 時 血 透 。

5、低 鉀 時 應口 服 或 靜 脈 補 鉀 代 謝 性 酸 中 毒 ： 口 服 或 靜 脈 使 用 NAHCO 3 對 癥 治 療 （ 二 ） 改 善 系 統(tǒng) 癥 狀 ：胃 腸 道 癥 狀 ： 治 療 腹 脹 腹 瀉 、 消 化 道 出 血 等 。心 血 管 系 統(tǒng) ： 治 療 高 血 壓 、 心 衰 、 心 包 炎 等 。 血 液 系 統(tǒng) ： 用 EPO糾 正 貧 血 、 控 制 感 染 、 治 療 出 血 等 。 透 析 治 療透 析 治 療 ： 是 替 代 腎 功 能 的 治療 方 法 ， 分 為 血 液 透 析和 腹 膜 透 析 兩 種 ， 兩 者均 只 能 代 替 腎 的 排 泄 功能

6、 ， 無 法 代 替 其 內(nèi) 分 泌功 能 和 代 謝 功 能 。 1、急性腎功能衰竭透析指征、血清肌酐354umol/L,血尿素氮21.4mmol/L 或尿量6.5mmol/L。、嚴重代謝性酸中毒。、利尿劑難以控制的水超負荷，如球結(jié)膜水腫、胸腔積液、心包積液、肺水腫、持續(xù)嘔吐、煩躁或嗜睡等。、敗血癥休克，多臟器衰竭患者提倡腎臟支持治療，即早期開始透析。 血液透析液潴留水分毒物電解質(zhì)透析膜彌散對流吸附超濾滲透 腎 移 植 治 療腎 移 植 ： 成 功 的 腎 移 植 可 使徹 底 治 療 尿 毒 癥 ， 但 術 后 長期 使 用 免 疫 抑 制 劑 ， 費 用 高， 同 時 術 后 排 斥 反

7、 應 、 感 染等 并 發(fā) 癥 可 導 致 腎 移 植 失 敗。 存 在 的 護 理 問 題 （ 一 ） 活 動 無 耐 力 ： 與 貧 血 及 心 臟 負 荷 過 重 有 關 體 液 過 多 ： 與 鈉 、 水 潴 留 有 關 營 養(yǎng) 失 調(diào) ： 低 于 機 體 需 要 與 限 制 蛋 白 質(zhì) 攝 入 和 透 析 是 營 養(yǎng) 丟 失 有 關 潛 在 并 發(fā) 癥 ： 出 血 與 血 小 板 功 能 異 常 和 透 析 時 使 用 大 量 肝 素 有 關 存 在 的 護 理 問 題 （ 二 ） 潛 在 并 發(fā) 癥 ： 心 力 衰 竭 與 鈉 水 潴 留 所 致 的 心 臟 負 荷 過 重 及 心

8、 肌 梗 死 有 關 潛 在 并 發(fā) 癥 ： 感 染 與 白 細 胞 功 能 下 降 及 機 體 抵 抗 力 下 降 及 留 置 導 管 有 關 知 識 缺 乏 ： 缺 乏 尿 毒 癥 的 相 關 知 識 1、病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善 2、能遵守飲食計劃 3、自訴活動耐力增強 4、住院期間不發(fā)生感染 5、能按照診療計劃配合治療和護理，對治療有信心 6、術后未發(fā)生相關并發(fā)癥,協(xié)助病員促進內(nèi)瘺成熟 尿 毒 癥 病 人 的 護 理 措 施 護 理 措 施 活 動 無 耐 力 休 息 與 活 動 指 導 協(xié) 助 生 活 護 理 必 要 時 吸 氧 安 全 指 導 糾 正 貧

9、 血 ， 提 高 活 動 耐 力 護 理 措 施 體 液 過 多 病 情 觀 察 ： 出 入 量 、 水 腫 等 飲 食 指 導 ： 低 鹽 、 限 制 入 量 定 期 透 析 ： 透 析 前 后 護 理 皮 膚 護 理 ： 保 持 皮 膚 完 整 1）每日水分的攝取為每日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。 2）飲品中加入薄荷葉、檸檬片。 3）將飲品制成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖。 4）分餐：先盛出少鹽的飲食患者用，再加鹽家人吃。 5）正確估算食物重量和含水量。 6）清水漱口后吐掉。 7）使用潤唇膏。 ?？勺詣訙p少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發(fā)癥。以

10、對于維持性血液透析病人來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3 g/d5 g/d。 護 理 措 施 營 養(yǎng) 失 調(diào) 飲 食 護 理 ： A 補 充 足 夠 的 能 量 B 進 食 優(yōu) 質(zhì) 蛋 白 C 補 充 維 生 素 增 進 食 欲 合 理 用 藥 ， 糾 正 貧 血 治療飲食：原則是堅持三高、四低，即高碳水化合物、高維生素、高鈣，低鹽、低鉀、低磷、低脂肪及水分。蛋白供給為1.2g/kg。透析間期病人的體重增長不能超過干體重的5%。 （1）宜軟食、忌硬食及油炸食品患者由于毒素在體內(nèi)潴留以及血液微循環(huán)障礙等原因致胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài)，由于慢性腎衰、尿毒癥患者凝血功能存在障礙，出血難止，就會

11、導致死亡。（2）飲食宜清淡、忌辛辣刺激性食物慢性腎衰、尿毒癥患者胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài)，如進食辣椒、白酒等刺激性食物，常會加重胃腸粘膜的糜爛，導致胃內(nèi)膜血管的滲血。（3）攝入足夠的蛋白質(zhì) 透析可丟失一定量的蛋白質(zhì)和氨基酸，同時有促進蛋白異化作用，造成負氮平衡。蛋白攝入量以1.2 kg/d較合適,注意蛋白質(zhì)的優(yōu)質(zhì)化，優(yōu)質(zhì)蛋白比植物蛋白人體必需氨基酸的含量高，合成人體蛋白質(zhì)的利用率高，產(chǎn)生代謝廢物(如尿素)少。 （4） 攝入適量的熱卡 充足的熱量能夠抑制蛋白異化并維持理想的體重；若熱量不足，食物中的蛋白質(zhì)就會作為熱量來源被消耗。由于蛋白分解代謝加快，糖原異生增加，可產(chǎn)生更多的代謝廢物。應多攝取

12、不飽和脂肪酸如植物油，可降低膽固醇、游離脂肪酸和三酰甘油，以免加重動脈硬化。（5）維持水平衡， 限制食鹽攝入病人少尿或無尿，嚴格控制水的攝入，飲食中盡量少吃水分多的食物。維持水平衡是預防并發(fā)癥、提高存活率的重要環(huán)節(jié)。原則上每日進水量=尿量+透析超濾水量/透析間隔天數(shù)+500 ml。判斷水分限制的最好指標是體重的變動，兩次透析間期體重增加應控制在1.5 kg以內(nèi)為宜。 （6）限制鉀、磷的攝入 血鉀過高會引起心律不齊、心臟麻痹，避免使用高鉀蔬菜，水果。及時監(jiān)測血鉀濃度，并根據(jù)尿量隨時調(diào)整鉀的攝入量，以避免血鉀過高或過低。高磷血癥是引起腎性骨病重要因素，所以在飲食中限制磷的攝取就極為重要。低磷飲食是

13、透析病人避免高磷血癥的第一步措施。（7）增加鈣的攝入，補充水溶性維生素 由于病人活性維生素d缺乏以及機體對活性維生素d作用抵抗，且飲食中限制磷的攝入，往往造成血鈣濃度偏低。應在嚴密監(jiān)測血清鈣磷水平條件下，給病人補充足夠的鈣劑和維生素d。特別是葉酸和維生素b。 項目高鉀低鉀水果香蕉、榴蓮、芒果、棗子、橘類蘋果、菠蘿、甘蔗、鴨梨、西瓜、桃蔬菜菠菜、西紅柿、土豆、海帶、菇類、豆類冬瓜、絲瓜、佛手瓜、西葫蘆、豆芽、花菜肉類鵝肉、豬肝羊肉、豬肉谷類玉米大米、小米、小麥飲品茶、咖啡百令可樂、蜂蜜水 護 理 措 施 皮 膚 完 整 性 受 損 的 危 險 保 護 皮 膚 完 整 緩 解 皮 膚 瘙 癢 水

14、腫 的 護 理 皮膚護理 患者由于體內(nèi)尿素氮及毒素經(jīng)汗腺由皮膚毛孔排出時，體表皮膚會出現(xiàn)大量脫屑，瘙癢，患者常會用力抓撓致皮膚破潰。由于大多數(shù)患者手足部皮膚有水腫，極易出現(xiàn)皮膚感染。故患者應每日用溫清水洗澡或擦浴，保持皮膚清爽，同時做到勤剪指甲，防止抓傷皮膚。尤應注意患者皮膚有無發(fā)生壓瘡。壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。應做好壓瘡的預防工作。 護 理 措 施 潛 在 并 發(fā) 癥 出 血 觀 察 出 血 癥 狀 避 免 誘 發(fā) 因 素 一 旦 出 血 ， 及 時 處 理 護 理 措 施 潛 在 并 發(fā) 癥 感 染 觀 察 感 染

15、 癥 狀 : T、 血 象 等 避 免 誘 因 ： 環(huán) 境 、 保 暖 、 自 身 衛(wèi) 生 增 強 免 疫 力 ： 飲 食 、 用 藥 （ PO升 白 胺 ，IH吉 賽 新 、 胸 腺 肽 等 ） 合 理 使 用 抗 生 素 日常護理 病室宜安靜、舒適、整潔、安全，室內(nèi)空氣清新，必要時凈化空氣，盡量做到1人1間，避免交叉感染，周邊噪音應低于3540分貝，溫度保持在1822，相對濕度為50%60%，濕度過高，蒸發(fā)作用弱，抑制出汗，病人會感到潮濕、氣悶，尿排出量增加，加重腎臟負擔，濕度過低可造成空氣干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、煩渴等不適感覺。病人應臥床休息，減少活動量，以降低代謝率，從而改善水鈉潴

16、留，利于病情恢復。 嚴防上呼吸道感染 由于慢性腎衰病程長，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水腫等，患者極易出現(xiàn)上呼吸道感染，而感染常使本病加重或復發(fā)。護理上應保持病室內(nèi)空氣新鮮流通，禁止患者去公共場所，避免交叉感染。要求病人預防感冒，適時增減衣物、被褥，避免受涼。 1、動靜脈內(nèi)瘺管的護理 (1)避免劇烈活動以防由于牽拉致導管滑脫, 在穿脫衣服時需特別注意一旦滑出立即壓迫局部止血。 (2)做好個人衛(wèi)生保持局部清潔干燥,如需淋浴應先將導管及皮膚出口處用3M膠布密封,以免淋濕后導致感染,淋浴后及時更換敷料。 (3)每日監(jiān)測體溫變化,觀察置管處有無腫、痛等現(xiàn)象.如有體溫異常、局部紅、腫、熱、痛等癥狀應立即告知醫(yī)務人員,

17、及時處理。 (4) 選擇合適的臥位休息,以臥向健側(cè),避免搔抓置管局部,以免導管脫出。 (5)中心靜脈留置導管是患者透析專用管路,一般不作其它用途,如輸血血、輸液、抽血等。 2、控制飲食，對于慢性腎衰竭患者是一種基本的治療方式，可以減低尿毒素的產(chǎn)生，亦可維持身體最低的營養(yǎng)需求量和電解質(zhì)的平衡。 (1)首先應該根據(jù)理想體重確定每天需要攝入的蛋白質(zhì)和熱量理想體重應該是多少？標準體重（kg）=身高（cm）-1000.9體重浮動在10%都是正常的體重需要的蛋白和熱量如何計算？總蛋白（克）=每公斤標準體重蛋白質(zhì)攝入標準體重（公斤） 總熱量（千卡）= 每公斤標準體重熱量攝入標準體重（公斤）因植物性蛋白質(zhì)在體

18、內(nèi)的利用率較低，代謝后產(chǎn)生較多含氮廢物（尿素），所以不可任意食用，如：豆類（紅豆、綠豆、毛豆、蠶豆、毛豆、碗豆仁），豆類制品（豆腐、豆干、豆?jié){），面筋制品（面筋、面腸、烤麩），核果類（瓜子、花生、核桃、腰果、粟子）等。 3、如何避免攝入含鉀高的食物 1）不用菜湯或肉湯拌飯。 2）蔬菜水煮3min再炒；薯類切片后泡水20min后汁液倒掉不用。 3）不用低鈉鹽、薄鹽醬油、代鹽。 4）超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3。高鉀蔬菜：綠葉蔬菜（如菠菜、空心菜、莧菜、萵苣）、菇類、紫菜、海帶、胡蘿卜、馬鈴薯。高鉀水果：香蕉、番茄、棗子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、楊桃（容易打嗝），建議每次以

19、一種水果為主，份量約1/6為宜。低鉀水果：鳳梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、檸檬等，但也不宜吃大量。 (4)降低磷的措施： 1）吃飯同時咀嚼磷的結(jié)合劑如碳酸鈣或醋酸鈣。必須注意鈣磷結(jié)合劑要和含磷的食物一起服用才能起到降血磷、升血鈣的作用。 2）注意烹調(diào)的方法如熬骨頭湯或燉排骨應將其在清水中煮沸3分鐘棄去水后加水熬燉，可除去骨中磷1/3-1/2。 3）攝入膳食纖維，保持大便通暢 可以增加毒素的排出，減少磷的吸收。一天保持1-2次大便較好。 磷主要存在于奶制品、蛋黃、動物內(nèi)臟（心、肝）、蝦仁、花生、堅果類、豆制品等食物中，注意適當控制；菜湯中含有溶解的磷，應少喝為佳。 預防感染、糾正貧血、作息規(guī)律，加

20、強社會支持和自我護理，提高生活質(zhì)量。 自我檢測 病人自己每日檢測2次或3次瘺管有無震顫或血管雜音，以免瘺管閉塞，發(fā)現(xiàn)問題立即來醫(yī)院就診。如有假性動脈瘤，應用彈力繃帶加以保護，避免繼續(xù)擴張或意外撞破。 防止瘺管受壓 避免瘺側(cè)肢體受壓、提重物、戴手表，睡眠時不壓向瘺側(cè)肢體，禁在瘺側(cè)靜脈注射、測血壓、輸液，防止發(fā)生靜脈炎。 內(nèi)瘺僅限于透析用。不得用于取血或注射藥物，且不能在內(nèi)瘺側(cè)肢體側(cè)量血壓。 鼓勵病人進行功能鍛煉 瘺側(cè)肢體適當活動，但要注意防止外傷。經(jīng)?；顒游丛殳浿w，以促進血液循環(huán)。穿刺點愈合后可洗澡和從事日?；顒?，注意防止感染。 1、病人身體營養(yǎng)狀況有所改善，貧血有所好轉(zhuǎn) 2、能遵守飲食計劃, 3、自訴活動耐力增強 4、體溫正常未發(fā)生感染 5、情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律，定時服藥和透析 6、術后未發(fā)生相關并發(fā)癥,病員能主動觀及保護內(nèi)瘺和股靜脈置管