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1、正 常 心 電 圖 第 一 節(jié) 臨 床 心 電 學(xué) 的 基 本 常 識(shí) 心 電 圖 產(chǎn) 生 原 理n 心 電 圖 (electrocardiogram, ECG) ： 利 用 心 電 圖 機(jī) 從 體 表 記 錄 心 臟 每 一 心 動(dòng) 周 期所 產(chǎn) 生 的 電 活 動(dòng) 的 曲 線 圖 形 心 電 圖 產(chǎn) 生 原 理n 電 偶 學(xué) 說(shuō)n 心 肌 細(xì) 胞 在 除 極 過(guò) 程 中 ， 相 鄰 細(xì) 胞 膜 瞬 間 產(chǎn) 生 電 位差 ， 形 成 一 系 列 于 細(xì) 胞 表 面 上 運(yùn) 動(dòng) 著 的 電 動(dòng) 力 ， 稱(chēng)為 電 偶 ， 電 偶 是 由 一 對(duì) “ 電 源 ” 和 “ 電 穴 ” 組 成 。尚

2、未 除 極 的 細(xì) 胞 表 面 成 為 “ 電 源 ” ， 剛 被 除 極 的 心肌 細(xì) 胞 成 為 “ 電 穴 ” n 心 肌 激 動(dòng) 的 傳 導(dǎo) （ 除 極 波 的 擴(kuò) 展 ） 如 同 一 系 列 移 動(dòng)的 電 偶 ， “ 電 源 ” 在 前 ， “ 電 穴 ” 在 后單 個(gè) 心 肌 細(xì) 胞 的 除 極 和 復(fù) 極 過(guò) 程 以 及 產(chǎn) 生 的 電 偶 變 化 心 電 圖 產(chǎn) 生 原 理n 心 電 向 量n 向 量 (Vector) ： 物 理 學(xué) 上 用 來(lái) 表 明 既 有 數(shù) 量 大 小 ， 又 有 方 向 性 的 量 叫 做 向 量n 心 電 向 量 ： 心 肌 除 極 過(guò) 程 中 ，

3、 每 一 瞬 間 除 極 面 的 方 向 及 大 小 （ 即 “ 量 ” ） 用 向 量表 示 ， 即 “ 心 電 向 量 ” 。 心 電 向 量 表 示 心 肌 的 具 有 強(qiáng) 度 和 方 向 性 的 電 活 動(dòng) ， 箭 頭表 示 向 量 的 方 向 ， 箭 頭 長(zhǎng) 度 表 示 其 電 位 強(qiáng) 度 n 心 電 綜 合 向 量 (resultant vector)： 心 臟 是 由 幾 個(gè) 部 分 心 肌 組 成 的 ， 除 極 時(shí) ， 是 不同 方 向 的 電 偶 向 量 同 時(shí) 活 動(dòng) ， 各 自 產(chǎn) 生 不 同 方 向 的 電 動(dòng) 力 ， 把 幾 個(gè) 不 同 方 向 的 心電 向 量 綜

4、 合 成 一 個(gè) 向 量 ， 就 代 表 整 個(gè) 心 臟 的 綜 合 心 電 向 量 心 電 向 量 與 心 電 圖 的 關(guān) 系n 空 間 心 電 向 量 環(huán) 是 一 個(gè) 立 體 圖 形 ， 通 常采 用 空 間 心 電 向 量 環(huán) 在 三 個(gè) 不 同 的 互 相垂 直 的 平 面 的 投 影 來(lái) 觀 察 。 把 投 影 在 每一 面 的 形 態(tài) 繪 成 平 面 圖 ， 由 這 三 個(gè) 平 面圖 組 成 空 間 立 體 圖 象 ， 即 臨 床 上 常 規(guī) 記錄 的 心 電 向 量 圖 心 電 向 量 與 心 電 圖 的 關(guān) 系n 心 電 向 量 圖 包 括 額 面 、 橫 面 、 矢 狀 面

5、心 電 向 量 圖 ， 各 平 面 心 電 向 量圖 均 由 P環(huán) 、 QRS環(huán) 和 T環(huán) 組 成n P環(huán) 亦 稱(chēng) P向 量 環(huán) ， 代 表 心 房 肌 除 極 過(guò) 程 n QRS環(huán) 代 表 心 室 肌 的 除 極 過(guò) 程n T環(huán) 代 表 心 室 肌 的 復(fù) 極 過(guò) 程 心 電 向 量 圖 與 心 電 圖 的 關(guān) 系 額 面 向 量 環(huán) 投 影 在 六 軸 系 統(tǒng) 各 導(dǎo) 聯(lián) 軸 上 ， 形 成 肢 體 導(dǎo) 聯(lián) 心 電 圖R L 心 電 向 量 圖 與 心 電 圖 的 關(guān) 系n 橫 面 向 量 環(huán) 投 影 在 胸 導(dǎo) 聯(lián) 的 各 導(dǎo) 聯(lián) 軸 上 就 是 胸 導(dǎo) 聯(lián) 心 電 圖R L 心 臟 的

6、 傳 導(dǎo) 系 統(tǒng) 心 電 圖 各 波 段 的 組 成 和 命 名竇 房 結(jié) 發(fā) 放 沖 動(dòng)激 動(dòng) 心 房 P波 ： 心 房 的 除PR段 ： 心 房 的 復(fù) ， 房 室 結(jié) 、 希 氏 束 、 束支 的 電 活 動(dòng)希 氏 束 - QRS波 群 各 波 的 命 名n R波 ： 首 先 出 現(xiàn) 的 位 于 參 考 水 平 線 以 上 的 正 向 波n Q波 ： R波 之 前 的 負(fù) 向 波n S波 ： R波 之 后 的 第 一 個(gè) 負(fù) 向 波n R波 ： S波 之 后 的 正 向 波 n QS波 ： QRS波 只 有 負(fù) 向 波n 振 幅 小 可 稱(chēng) 為 q、 r、 s、 r、 s 心 電 圖 導(dǎo)

7、 聯(lián) 體 系 (lead system)n 心 電 圖 導(dǎo) 聯(lián) ： 在 人 體 不 同 部 位 放 置 電 極 ， 并 通 過(guò) 導(dǎo) 聯(lián) 線 與 心 電圖 電 流 計(jì) 的 正 負(fù) 極 相 連 ， 這 種 記 錄 心 電 圖 的 電 路連 接 方 法n 常 規(guī) 12導(dǎo) 聯(lián) 體 系 n 肢 體 導(dǎo) 聯(lián)n 胸 導(dǎo) 聯(lián) 1. 肢 體 導(dǎo) 聯(lián) (limb leads)標(biāo) 準(zhǔn) 導(dǎo) 聯(lián) ： 為 雙 極 導(dǎo) 聯(lián) ， 反 映 兩 個(gè) 電 極 所 在 部 位 之 間 的 電 位 差 變 化n 標(biāo) 準(zhǔn) 導(dǎo) 聯(lián) ： 右 臂 （ R） 左 臂 （ L）n 標(biāo) 準(zhǔn) 導(dǎo) 聯(lián) ： 右 臂 （ R） 左 腿 （ F） n 標(biāo) 準(zhǔn)

8、 導(dǎo) 聯(lián) ： 左 臂 （ L） 左 腿 （ F） 肢 體 導(dǎo) 聯(lián) 加 壓 單 極 肢 體 導(dǎo) 聯(lián) (augmented unipolar limb lead)： 代 表 檢 測(cè) 部 位 的 電 極 變 化n 加 壓 單 極 肢 體 導(dǎo) 聯(lián) aVR： 中 心 電 端 右 臂 n 加 壓 單 極 肢 體 導(dǎo) 聯(lián) aVL ： 中 心 電 端 左 臂n 加 壓 單 極 肢 體 導(dǎo) 聯(lián) aVF ： 中 心 電 端 左 腿 中 心 電 端 (central terminal)： 把 左 、 右 臂 和 左 腿 的 電 極 板 連 在 一 起 ， 其 綜 合 電 位幾 乎 為 零 ， 該 綜 合 電 極 稱(chēng)

9、 為 “ 中 心 電 端 ” 額 面 六 軸 系 統(tǒng) (hexaxial system) 2. 胸 導(dǎo) 聯(lián) (chest leads) 胸 導(dǎo) 聯(lián) 為 單 極 導(dǎo) 聯(lián) ， 中 心 電 端 胸 壁 電 極 胸 導(dǎo) 聯(lián)n V1導(dǎo) 聯(lián) ： 胸 骨 右 緣 第 4肋 間n V2導(dǎo) 聯(lián) ： 胸 骨 左 緣 第 4肋 間n V3導(dǎo) 聯(lián) ： V2與 V4兩 點(diǎn) 連 線 的 中 點(diǎn) n V4導(dǎo) 聯(lián) ： 左 鎖 骨 中 線 與 第 5肋 間 相 交 處n V5導(dǎo) 聯(lián) ： 左 腋 前 線 與 V4同 一 水 平 處n V6導(dǎo) 聯(lián) ： 左 腋 中 線 與 V4同 一 水 平 處 前壁病變 胸 導(dǎo) 聯(lián)n V7導(dǎo) 聯(lián)

10、： 左 腋 后 線 與 V4同 一 水 平 處n V8導(dǎo) 聯(lián) ： 左 肩 胛 骨 線 與 V4同 一 水 平 處n V9導(dǎo) 聯(lián) ： 左 脊 旁 線 與 V4同 一 水 平 處 n V3R V6R: 電 極 放 于 右 胸 部 與 V3 V6 導(dǎo) 聯(lián) 相 對(duì) 稱(chēng) 處 后 壁 心 肌 梗 死右 室 心 肌 梗 死 心 電 圖 產(chǎn) 生 的 原 理 小 結(jié) 由 于 細(xì) 胞 內(nèi) 外 重 要 的 離 子 濃 度 不 同 ， 在 靜 息 狀 態(tài) 下 形 成 跨 膜 電 位 ， 細(xì) 胞 內(nèi) 為 不 同程 度 的 負(fù) 電 位 竇 房 結(jié) 的 起 搏 細(xì) 胞 自 發(fā) 性 除 極 領(lǐng) 先 于 下 級(jí) 起 搏 點(diǎn) ，

11、 因 而 形 成 主 要 的 心 臟 起 搏 點(diǎn) 自 起 搏 點(diǎn) 傳 來(lái) 的 激 動(dòng) 在 心 肌 纖 維 上 產(chǎn) 生 電 偶 ， 沿 心 肌 纖 維 的 傳 導(dǎo) 發(fā) 生 電 源 在 前 ，電 穴 在 后 的 現(xiàn) 象 心 臟 的 傳 導(dǎo) 系 統(tǒng) 使 心 房 肌 首 先 除 極 ， 其 綜 合 心 電 向 量 產(chǎn) 生 P向 量 環(huán) ， 心 室 肌 的 除極 產(chǎn) 生 的 綜 合 向 量 環(huán) 為 QRS向 量 環(huán) ， 心 室 肌 的 復(fù) 極 產(chǎn) 生 的 綜 合 向 量 環(huán) 為 T向 量 環(huán) 心 房 除 極 、 心 室 除 極 和 心 室 復(fù) 極 的 三 個(gè) 立 體 向 量 環(huán) ， 第 一 次 投 影

12、在 額 面 上 ， 形 成額 面 向 量 環(huán) ； 再 次 投 影 在 肢 體 導(dǎo) 聯(lián) 軸 上 ， 形 成 肢 體 導(dǎo) 聯(lián) 心 電 圖 。 三 個(gè) 立 體 向 量 環(huán) ， 自 上 而 下 第 一 次 投 影 在 橫 面 上 ， 形 成 橫 面 向 量 環(huán) ， 此 環(huán) 第 二 次 投 影 在 胸 導(dǎo) 聯(lián) 軸 上 ，形 成 胸 導(dǎo) 聯(lián) 心 電 圖 第 二 節(jié) 心 電 圖 的 測(cè) 量 和 正 常 數(shù) 據(jù) 一 、 心 電 圖 的 測(cè) 量n 橫 坐 標(biāo) 為 時(shí) 間 ， 如 通常 采 用 25mm/s紙 速 記錄 ， 小 格 =1mm=0.04秒 n 縱 坐 標(biāo) 為 電 壓 ， 標(biāo) 準(zhǔn)電 壓 ， 1小 格

13、=1mm= 0.1mV （ 一 ） 心 率 的 檢 測(cè)n 心 律 齊 ： 心 率 =n 心 律 不 齊 ：n 測(cè) 量 15cm長(zhǎng) 心 電 圖 內(nèi) （ 即 6秒 ） P波 或 QRS波 群出 現(xiàn) 的 數(shù) 目 ， 將 該 數(shù) 目 乘 以 10 n 測(cè) 量 P-P或 R-R間 期 ： 測(cè) 量 5個(gè) 或 5個(gè) 以 上 P-P或 R-R間 期 ， 計(jì) 算 其 平 均 值 ， 60除 以 該 周 期 即 為 每 分 種 的心 率 。n 正 常 范 圍 ： 60 100次 /分 60RR(或 PP)間 期 （ 二 ） 各 波 段 振 幅 的 測(cè) 量n 正 向 波 電 壓 ： 從 基 線 的 上 緣 至 正

14、向 波 頂 點(diǎn)n 負(fù) 向 波 電 壓 ： 從 基 線 的 下 緣 到 負(fù) 向 波 底 端 n 基 線 為 T-P段 （ 三 ） 各 波 段 時(shí) 間 的 測(cè) 量n 單 導(dǎo) 聯(lián) 心 電 圖 儀 記 錄n P波 和 QRS波 時(shí) 限 ： 選 擇 最 寬 的 波 形 測(cè) 量n PR間 期 ： 選 擇 有 Q波 的 導(dǎo) 聯(lián) 測(cè) 量n QT間 期 ： 選 擇 最 長(zhǎng) 的 QT間 期 測(cè) 量 值 n 12導(dǎo) 聯(lián) 同 步 心 電 圖 儀 記 錄n P波 和 QRS波 時(shí) 限 ： 選 擇 12導(dǎo) 聯(lián) 中 最 早 的 P或 QRS起 點(diǎn) -最 晚 的 P或 QRS波 終 點(diǎn)n PR間 期 ： 選 擇 12導(dǎo) 聯(lián)

15、中 最 早 的 P起 點(diǎn) -最 早 的 QRS起 點(diǎn)n QT間 期 ： 選 擇 12導(dǎo) 聯(lián) 中 最 早 的 QRS波 起 點(diǎn) -最 晚 的 T波 終 點(diǎn) （ 四 ） 平 均 心 電 軸n 心 電 軸 一 般 指 的 是 平 均 QRS電 軸 （ mean QRS axis）n 平 均 QRS電 軸 ： 心 室 除 極 過(guò) 程 中 全 部 瞬 間 向 量 的 綜 合 ， 以 說(shuō) 明 心 室 在 除 極過(guò) 程 這 一 總 時(shí) 間 內(nèi) 的 平 均 QRS電 勢(shì) 的 方 向 和 強(qiáng) 度 。n 心 電 圖 學(xué) 中 的 電 軸 通 常 所 指 的 是 QRS向 量 投 影 在 額 面 上 的 心 電 軸

16、平 均 心 電 軸 的 測(cè) 量n 測(cè) 定 方 法 ：n 目 測(cè) 法 ： 根 據(jù) 、 導(dǎo) 聯(lián) QRS波 群 的 主 波 方 向 平 均 心 電 軸 的 測(cè) 量n 目 測(cè) 法 平 均 心 電 軸 的 測(cè) 量心 電 軸 偏 移 心 電 軸 值 范 圍正 常 -30 +90電 軸 左 偏 -30 -90電 軸 右 偏 +90 +180 不 確 定 電 軸 -90 -180 平 均 心 電 軸 的 測(cè) 量n 作 圖 法 ： 分 別 測(cè) 量 、 導(dǎo) 聯(lián) QRS波 群 振 幅 的 代 數(shù) 和 分 別 在 肢 體 導(dǎo) 聯(lián) 軸 的 、 導(dǎo) 聯(lián) 軸 上 標(biāo) 記 上 述 2個(gè) 數(shù) 值 分 別 經(jīng) 這 2個(gè) 數(shù) 值

17、畫(huà) 垂 直 線 ， 獲 得 兩 條 垂 線 的 交 點(diǎn) 連 接 軸 心 與 垂 線 交 點(diǎn) 即 為 心 電 軸 ， 該 軸 與 導(dǎo) 聯(lián) 軸 正 向 的 夾 角 即 為 心 電 軸 的 角 度 平 均 心 電 軸 的 測(cè) 量n 查 表 法 ： 分 別 測(cè) 出 導(dǎo) 聯(lián) 和 導(dǎo) 聯(lián) QRS波 群 振 幅 的 代 數(shù) 和 ，查 心 電 軸 表 平 均 心 電 軸 的 臨 床 意 義n 心 臟 解 剖 位 置 n 橫 位 心 電 軸 可 左 偏n 垂 位 心 電 軸 可 右 偏n 左 右 心 室 的 對(duì) 比 n 左 室 肥 大 ， 電 軸 左 偏n 右 室 肥 大 ， 電 軸 右 偏嬰 幼 兒 右 室

18、比 例 大 ， 電 軸 右 偏 平 均 心 電 軸 的 臨 床 意 義n 心 室 內(nèi) 除 極 順 序 異 常 導(dǎo) 致 心 電 軸 方 向 改 變n 激 動(dòng) 起 源 于 心 室 室 性 心 動(dòng) 過(guò) 速 心 室 起 搏 心 律n 室 內(nèi) 傳 導(dǎo) 阻 滯n 心 肌 局 灶 纖 維 化 ， 心 肌 梗 死 （ 五 ） 心 臟 循 長(zhǎng) 軸 轉(zhuǎn) 位 及 意 義n 自 心 尖 朝 心 底 部 方 向 觀 察n 順 鐘 向 轉(zhuǎn) 位 ：n V3、 V4波 形 出 現(xiàn) 在 V5、 V6導(dǎo) 聯(lián) n 逆 鐘 向 轉(zhuǎn) 位 ：n V3、 V4波 形 出 現(xiàn) 在 V1、 V2導(dǎo) 聯(lián) 二 、 正 常 心 電 圖 波 形 特

19、點(diǎn) 和 正 常 值P波n 意 義 ： 心 房 肌 除 極 的 電 位 變 化n 形 態(tài) ： 鈍 圓 形n 時(shí) 限 ： 0.12s n 振 幅 ： 0.25mV（ 肢 導(dǎo) 聯(lián) ） 0.2mV（ 胸 導(dǎo) 聯(lián) ） n 方 向 ： 綜 合 向 量 指 向 左 、 前 、 下 竇 性 心 律 ： 、 、 avF, V4-V6導(dǎo) 聯(lián) 直立 ， avR導(dǎo) 聯(lián) 倒 置 P波 終 末 電 勢(shì) (PtfV1): V1負(fù) 向 P波 的 時(shí) 間 負(fù) 向 P波 振 幅 心 電 圖 波 形 特 點(diǎn) 和 正 常 值PR間 期n 意 義 ： 心 房 開(kāi) 始 除 極 至 心 室 開(kāi) 始 除 極 的 時(shí) 間n 時(shí) 限 ： 0.1

20、2 0.20S （ 延 長(zhǎng) 可 見(jiàn) 于 老 年 人 和 心 動(dòng) 過(guò) 緩 時(shí) ， 但 0.22S） 心 電 圖 波 形 特 點(diǎn) 和 正 常 值QRS波 群 (1) 意 義 ： 心 室 肌 除 極 的 電 位 變 化 (2) 時(shí) 限 ： 大 多 0.06 0.10s（ 0.12s） ； Q波 0.04s 不 高 于 同 導(dǎo) 聯(lián) R波 的 1/4 心 電 圖 波 形 特 點(diǎn) 和 正 常 值 (3) QRS波 群 形 態(tài) ： 方 向 ： I、 II、 V4 V6導(dǎo) 聯(lián) 主 波 向 上 avR、 V1導(dǎo) 聯(lián) 主 波 向 下 變 化 規(guī) 律 ： V1至 V6 R波 逐 漸 變 大 ， S波 逐 漸 變 小

21、 ， R/S由 小 變 大 振 幅 ： 至 少 一 個(gè) 肢 導(dǎo) 聯(lián) QRS波 群 電 壓 絕 對(duì) 值 和 0.5mV 至 少 一 個(gè) 胸 導(dǎo) 聯(lián) QRS波 群 電 壓 絕 對(duì) 值 和 0.8mV R 1.5mV， RavR 0.5mV, RavL 1.2mV， RavF 2.0mV， RV1 1.0mV， RV5 2.5mv 心 電 圖 波 形 特 點(diǎn) 和 正 常 值 QRS波 群 (4) R峰 時(shí) 間 (R peak time):室 壁 激 動(dòng)時(shí) 間 測(cè) 量 ： ORS起 點(diǎn) 至 R波 頂 點(diǎn)垂 直 線 的 間 距 正 常 值 ： V1 、 V2 導(dǎo) 聯(lián) 0.04s V5 、 V6 導(dǎo) 聯(lián)

22、0.05s 心 電 圖 波 形 特 點(diǎn) 和 正 常 值QRS波 群(5) Q波 V1 、 V2 導(dǎo) 聯(lián) 不 應(yīng) 出 現(xiàn) Q波 （ 偶 爾出 現(xiàn) QS波 ） Q波 同 導(dǎo) 聯(lián) R波 （ 除 avR導(dǎo) 聯(lián) ） 心 電 圖 波 形 特 點(diǎn) 和 正 常 值J點(diǎn)n 定 義 ： ORS波 群 終 末 與 ST起 始 的 交 接 點(diǎn)n 意 義 ： n J點(diǎn) 多 位 于 等 電 位 線 上n 可 隨 ST段 的 偏 移 而 移 位 心 電 圖 波 形 特 點(diǎn) 和 正 常 值ST段n 意 義 ： QRS終 點(diǎn) 至 T波 起 點(diǎn) 的 線 段 ， 代 表 心 室 緩 慢 復(fù) 極n ST段 一 般 位 于 等 電 線

23、 上 ， 無(wú) 明 顯 偏 移n ST段 偏 移 的 正 常 范 圍 ： n 下 移 ： 所 有 導(dǎo) 聯(lián) ST段 下 移 0.05mVn 抬 高 ： （ 新 進(jìn) 展 V1-V3 ST段 抬 高 小 于 0.2mV） 心 電 圖 波 形 特 點(diǎn) 和 正 常 值T波n 意 義 ： 心 室 快 速 復(fù) 極 的 電 位 變 化n 方 向 ： T波 方 向 與 QRS主 波 方 向 一 致 （ 雙 肢 不 對(duì) 稱(chēng) ）n 振 幅 ： T波 振 幅 1/10同 導(dǎo) 聯(lián) R波 （ 除 外 ， aVL， aVF， V1-V3） 心 電 圖 波 形 特 點(diǎn) 和 正 常 值QT間 期n 意 義 ： QRS波 起 點(diǎn) 至 T波 終 點(diǎn) 的 間 距 ，代 表 心 室 除 極 、 復(fù) 極 的 時(shí) 間 總 和n 正 常 范 圍 ： 約 0.32-0.44s （ 心 率 正 常 時(shí) ） n 校 正 Q-T間 期 （ QTc） QT RR 心 電 圖 波 形 特 點(diǎn) 和 正 常 值U波n 意 義 ： 心 室 后 繼 電 位 ， 機(jī) 制 不 清n 正 常 U波n V3V4導(dǎo) 聯(lián) 較 明 顯 ， 應(yīng) 較 低 小 n 方 向 與 T波 一 致n U波 異 常 增 高 ： 低 血 鉀