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1、臨床心理學案例分析 案例分析：費利西婭的多重問題費利西婭，13歲，出于憂郁、拒絕上學，在家和學校都社交退縮、睡眠紊亂等而被帶來咨詢。大約一年前，她的父母開始注意到她的問題，那時正好是她的母親因肺炎住院的時候。她的社會性行為也日益變糟。她希望每時每刻都能與母親親近，經(jīng)常要母親陪她做功課或者做家務(wù)。她變得特別安靜，看上去總是很傷心或者不快樂，而且非常逃避參與社交活動。不久后，她變得寢食難安。成績也從大多數(shù)的B掉到了C，最后變?yōu)镈。她說，沒有人喜歡她，自己一無是處，而且覺得生活毫無希望。 發(fā)展性思考：首先應(yīng)該對來訪者進行發(fā)展性思考。這包括從年齡、性別、種族、文化背景的考慮。因為年齡告訴我們她的這種行

2、為對她的年齡來說意外著什么，從發(fā)展的角度來評估障礙對未來可能造成的損失。性別差異也會影響評估和治療，不同性別處理行為障礙的方式是不同的，因而需要加以考慮。 評估障礙：臨床晤談：臨床晤談采用的是靈活的會談方式，這有助于兒童或者父母提供盡可能完整的信息。鼓勵她和家長講述他們的故事，讓他們以最接近其日常生活的方式說出想法和感覺。并注意他們的非言語性交流：面部表情、身體姿勢、音調(diào)、手勢等。首先跟父母進行一小時左右的晤談，了解她的成長歷程、喜好和反感、行為的強項和缺陷、對規(guī)矩的反應(yīng)、人際關(guān)系和學校表現(xiàn)等。然后和她交談前，可以用手工藝品、電子游戲等方式讓她放松，并最好讓她的母親陪伴一起參入。晤談試圖了解她

3、的自我認知和他人認知，對來診的看法、進步的期望和對關(guān)鍵事件的看法等。 費利西婭的發(fā)展史和家庭狀況：她的父母說，她是母親意外懷孕而生的。在此之前，她的母親有過一次流產(chǎn)，領(lǐng)養(yǎng)了一個兒子，生過一個女兒。費利西婭是在胎兒期和出生后的最初階段都沒有什么復雜的情況發(fā)生，總的來說是愉快的。但后來，她的發(fā)展相對就比較慢了，在很多發(fā)展任務(wù)上需要特別的幫助，而且她非常沉默、不喜歡與人交流，出現(xiàn)過口吃問題。她的父母說，因為女兒發(fā)展緩慢，所有他們總是把她看作是“小嬰兒”。在老師眼里，她基本上被認為是發(fā)展不成熟的，盡管她正常上學，而且在重讀了一年級后學業(yè)成績一直良好。 她的領(lǐng)養(yǎng)哥哥，23歲，在當?shù)匾凰髮W就讀，住在家里

4、。姐姐16歲，上高中，也住在家里。她的母親是注冊護士，父親是化學博士，在一個大公司主管研究部門。對于其他的孩子，她的父母認為都沒有什么問題，除了覺得她的哥哥還不夠獨立以外。她的母親談到，自己每次懷孕后都會發(fā)生嚴重的抑郁，而且一年前她的外公去世了，這令她感覺非常傷心。她的父親說自己沒有什么問題，一向被認為是一個穩(wěn)定、可靠的人。 就上內(nèi)容的分析：她的父母總是稱她“寶寶”，這可能反映了她過度依賴父母的一種慣常模式，而這種模式恰恰可能導致她對學校的拒絕。她的母親曾一度在懷孕后有嚴重抑郁，這說明她有發(fā)生抑郁的家庭風險。一年前她的外公的去世或許是一個誘發(fā)事件，致使她和她的母親發(fā)生情緒困擾。 費利西婭的心理

5、狀況她表現(xiàn)的相當安靜，不善交流，是個只會使用基本社交技巧的倔強女孩。很少與人視線接觸，說話聲音幾乎讓人聽不見，而且非常少言，很少主動開口，說不出自己有什么好的地方。她承認自己感到抑郁，且否認所有積極的因素，而且很簡略的訴說自己的經(jīng)歷。她也承認自己有睡眠困難，但否認有焦慮或者驚恐發(fā)作，也否認有自殺、殺人的念頭、意圖。她沒有知覺或者思維混亂，能辨別人，地點和時間。 行為評估：對行為評估中所發(fā)現(xiàn)的信息進行組織的一個常用有效的框架為“評估ABCS”A：前提或者剛好先于行為出現(xiàn)的事件。B：所關(guān)注的行為。C；結(jié)果或者緊隨行為之后的事件。在費利西亞的案例中，A：當她的母親讓她去上學的時候（前提），B：她說她

6、自己胃痛，不想上學（行為），C：她的母親接著同意她呆在家里（結(jié)果）。這樣的行為順序意味著，她的抱怨自己身體不適的行為得到了母親的強化，因此她可能再次這么做。 功能分析：前提：在學校被嘲笑行為：拒絕上學結(jié)果：不再被嘲笑前提：我一無是處行為：抑郁癥狀結(jié)果：形成低自我認知。前提：對上學很焦慮行為：拒絕上學結(jié)果：焦慮降低。 角色扮演來評估她的社交技能：首先做情境描述，比如她正在一個單獨吃午餐，這時一位她的同班同學走過來，這時由治療師扮演同學，與她交流并觀察她在特定情境中的社交技能。心理測驗：費利西亞在韋氏（第四版）的言語理解智商為107，知覺推理為105，全量表智商為106，說明她的智商處于中等水平。

7、 對費利西亞的臨床評估顯示，需要用聯(lián)合治療法來同時處理三個突出的問題：拒絕上學、抑郁和社交困難。拒絕上學：設(shè)計行為治療過程，要求她每天去上課，如果她能去上學、參與班級活動和完成作業(yè)，就可以獲得點數(shù)，并用這些點數(shù)來換取她喜歡的事物。即代幣制法。如果她拒絕上學，則失去點數(shù)，且在短時間內(nèi)取消她的正強化。 抑郁癥狀：采用認知行為療法。首先我們幫助她懂得，她的抑郁可能有很多原因外公的去世、太多的消極情緒和沒有朋友。然后，我們教她如何通過放松來快速緩解痛苦，并讓她獲得一次成功的體驗。接下來，我們讓她學會如何監(jiān)控和評定每天的情緒狀況，并學會識別影響她積極和消極情緒的思維和事件。通過學習識別、挑戰(zhàn)和改變消極認

8、知，她增加了積極思維，經(jīng)過幾個星期的治療，她開始覺得抑郁減輕，這從她每日的積極情緒和她父母的報告也可以看得出來。 社交困難：我們采用社交技能訓練。包括三個部分：首先對她進行行為上的社交技能訓練。包括直到、示范適當?shù)?、不適當?shù)纳缃恍袨?、角色扮演和模擬練習、反復練習、反饋和最后的角色扮演。訓練放在我們和她認為有問題的情境中進行。第二部分在她的認知技能上。包括一般問題的解決技巧、自我評估和自我強化。教會她學習評估自己社交行為的適當性和社交技巧的進步情況。第三部分：行為治療程序。她做出準確的判斷和有效的運用技巧則可以獲得點數(shù)（代幣制）。 結(jié)果反饋：隨著治療的進行，她在家里的情緒表達和社交反應(yīng)開始增加。她的笑容變多了，而且開始恰當?shù)淖晕铱隙?。她與老師、同學的交往和交流越來越多，她的心情開朗了許多。到了治療的最后階段，她變得越來越主動與自信，且越來越從容的與他人交往。治療一年后，她報告已經(jīng)沒有抑郁癥狀，很少感到?jīng)]有希望。她很規(guī)律的上學、學習成績良好，能積極參與學?；顒右约芭c他人交往。