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1、掌握：酸堿平衡紊亂的基本概念四種單純型酸、堿中毒的基本概念和特點(diǎn)代償性和失代償性酸、堿中毒的基本特點(diǎn)單純型酸、堿中毒的發(fā)生原因和機(jī)制；機(jī)體的代償機(jī)制不同類型酸、堿中毒對機(jī)體的主要影響了解：反映血液酸堿平衡的常用指標(biāo)及其意義機(jī)體內(nèi)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制 一、酸堿的概念酸 ： 在 化 學(xué) 反 應(yīng) 中 ， 凡 能 釋 放 出 H+的 化 學(xué) 物 質(zhì) 。堿 ： 在 化 學(xué) 反 應(yīng) 中 ， 凡 能 接 受 H+的 化 學(xué) 物 質(zhì) 。 二、 三、酸堿平衡的調(diào)節(jié) （ 一 ） 血 液 的 緩 沖 作 用 （ 二 ） 肺 在 酸 堿 平 衡 中 的 調(diào) 節(jié) 作 用 （ 三 ） 組 織 細(xì) 胞 在 酸 堿 平 衡 中

2、 的 作 用 （ 四 ） 腎 在 酸 堿 平 衡 中 的 調(diào) 節(jié) 作 用 一、酸堿平衡紊亂的分類單 純 型 酸 堿 平 衡 紊 亂混 合 型 酸 堿 平 衡 紊 亂 二、常用檢測指標(biāo)及其意義 （ 一 ） PH和 H+濃 度 （二） （ 三 ） （四） （五） （六） 一、（一） 1.腎 臟 排 酸 保 堿 功 能 障 礙 ： 腎 衰 竭 腎 小 管 功 能 障 礙 應(yīng) 用 碳 酸 酐 酶 抑 制 劑2.HCO3-直 接 丟 失 過 多 ： 腸 道 液 喪 失 燒 傷 血 漿 滲 出 3.代 謝 功 能 障 礙 ： 乳 酸 酸 中 毒 酮 癥 酸 中 毒4.其 他 原 因 ： 外 源 性 固 定

3、 酸 增 多 高 鉀 血 癥 “ 反 常 性 堿 性 尿 ” 血 液 稀 釋 （ 二 ） 分 類 （ 三 ） 機(jī) 體 的 代 償 調(diào) 節(jié) 其他變化：AB、SB、BB均降低，BE負(fù)值增加繼發(fā)性變化：PaCO2下降，血鉀升高 判 斷 ：如 實(shí) 測 PaCO2 在 預(yù) 測 PaCO2 范 圍 之 內(nèi) ， 單 純 型 代 酸如 實(shí) 測 值 預(yù) 測 值 的 最 大 值 ， CO2潴 留 ， 代 酸 +呼 酸如 實(shí) 測 值 預(yù) 測 值 的 最 小 值 ， CO2排 出 過 多 ， 代 酸 +呼 堿例 題例1 .1 糖尿病患者：PH 7 .3 2，HCO 3 - 1 5 mmol/L，PaCO2 30mmH

4、g，預(yù)測 PaCO2 =1 .51 5 +8 2 =3 0 .5 2 =2 8 .5 32.5實(shí)際PaCO2 =30 ， 在 （ 2 8 .5 32.5）范圍內(nèi)，單純型代酸 例1 .2 休克并肺炎患者：PH 7 .2 6，HCO3 - 1 6 mmol/L，PaCO2 3 7 mmHg； 預(yù)測 PaCO2 =1 .51 6 +8 2 =3 2 2 =3 0 34實(shí)際PaCO2 =37 ， 超 過 預(yù) 測 最 高 值 34，為代酸合并呼酸 例1 .3 腎衰并發(fā)熱患者：PH 7 .3 9，HCO3 - 1 4 mmol/L，PaCO2 2 4 mmHg； 預(yù)測 PaCO 2 =1 .51 4 +8

5、 2 =2 9 2 =2 7 31實(shí)際PaCO2 =24 ， 低 于 預(yù) 測 最 低 值 27，為代酸合并呼堿 PH HCO3 - PaCO2 AB SB BB ABSB，BE正值 判 斷 ：如 實(shí) 測 HCO3 - 在 預(yù) 測 HCO3 - 范 圍 之 內(nèi) ， 單 純 型 呼 酸如 實(shí) 測 值 預(yù) 測 值 的 最 大 值 ， HCO3 - 過 多 ， 呼 酸 +代 堿如 實(shí) 測 值 SBBE 正值加大 （四） （五） 三、（一） 1 .酸性物質(zhì)丟失過多 1 .酸性物質(zhì)丟失過多 1 .酸性物質(zhì)丟失過多 1 .酸性物質(zhì)丟失過多 1 . 酸性物質(zhì)丟失過多2 .3 . （ 二 ） 分 類1.鹽 水

6、反 應(yīng) 性 代 謝 性 堿 中 毒補(bǔ) 充 0.9% NaCl即 可 糾 正 的 堿 中 毒見 于 嘔 吐 、 胃 液 吸 引 及 用 利 尿 劑2.鹽 水 抵 抗 性 堿 中 毒用 鹽 水 治 療 無 效見 于 ADS ,Cushin綜 合 征 ， 低 血 鉀 （三） 判 斷 ：如 實(shí) 測 PaCO2 在 預(yù) 測 PaCO2 范 圍 之 內(nèi) ， 單 純 型 代 堿如 實(shí) 測 值 預(yù) 測 值 的 最 大 值 ， CO2潴 留 ， 代 堿 +呼 酸如 實(shí) 測 值 SBBE 正值加大 （四） （四） （ 五 ） 防 治 的 病 理 生 理 基 礎(chǔ)1.鹽 水 反 應(yīng) 性 代 謝 性 堿 中 毒補(bǔ) 充

7、0.9% NaCl即 可 糾 正 的 堿 中 毒見 于 嘔 吐 、 胃 液 吸 引 及 用 利 尿 劑2.鹽 水 抵 抗 性 堿 中 毒用 鹽 水 治 療 無 效見 于 ADS ,Cushin綜 合 征 ， 低 血 鉀 （ 五 ） 防 治 的 病 理 生 理 基 礎(chǔ)1.鹽 水 反 應(yīng) 性 代 謝 性 堿 中 毒補(bǔ) 充 0.9%NaCl， 即 可 促 HCO3 -排 出機(jī) 制 a.擴(kuò) 充 細(xì) 胞 外 液 ， 消 除 濃 縮 性 堿 中 毒 b.循 環(huán) 血 量 HCO3 -從 尿 中 排 出 c.遠(yuǎn) 端 腎 單 位 小 管 液 中 Cl -含 量 集 合 管 泌 HCO3 - 2.鹽 水 抵 抗

8、性 堿 中 毒碳 酸 酐 酶 抑 制 劑 ： 乙 酰 脞 胺 腎泌H+、重吸收HCO3 -抗 醛 固 酮 治 療 ： 螺 內(nèi) 酯 四、 判 斷 ：如 實(shí) 測 HCO3 - 在 預(yù) 測 HCO3 - 范 圍 之 內(nèi) ， 單 純 型 呼 堿如 實(shí) 測 值 預(yù) 測 值 的 最 大 值 ， HCO3 - 過 多 ， 呼 堿 +代 堿如 實(shí) 測 值 預(yù) 測 值 的 最 小 值 ， HCO3 - 過 少 ， 呼 酸 +代 酸例 題例4 .1 癔病患者：PH 7 .4 2，HCO 3 - 1 9 mmol/L，PaCO2 29mmHg，預(yù)測 HCO3 -=2 4 +0 .5（2 9 -4 0） 2 .5 =

9、1 6 21實(shí)際HCO3 - =19 ， 在 （ 1 6 21）范圍內(nèi)，單純型呼堿。 例4 .2 ARDS并休克病人：PH 7 .4 1，HCO3 - 1 0 .2 mmol/L，PaCO2 1 8 mmHg； 預(yù)測 HCO3 - =2 4 +0 .5（1 8 -4 0） 2 .5 =1 0 .5 15.5實(shí)際HCO3 - =10.2， 低 于 預(yù) 測 最 高 低 值 10.5，為呼堿合并代酸。例4 .3 肝硬化腹水患者大量利尿治療后：PH 7 .6 5，HCO3 - 3 2 mmol/L，PaCO2 3 0 mmHg； 預(yù)測HCO3 - =2 4 +0 .5（3 0 -4 0） 2 .5 =

10、1 6 .5 21.5實(shí)際HCO3 - =32 ， 高 于 預(yù) 測 最 高 值 21.5，呼堿合并代堿。 PH PaCO2 HCO3 - AB SB BB ABSBBE 負(fù)值加大 一、雙重性酸堿失衡 （二）相消型/酸堿混合型 二、三重性混合性酸堿平衡紊亂呼 酸 +代 酸 +代 堿呼 堿 +代 酸 +代 堿 +一 劃 ： 將 多 種 指 標(biāo) 簡 化 成 三項 ， 并 用 箭 頭 表 示 其 升 降 SB AB BB，BE(-) HCO3-H 2CO3 PaCO2pH H+ 一 看 pH定 酸 堿 1 pH升 高 ： 失 償 型 堿 中 毒 pH降 低 ： 失 償 型 酸 中 毒 2 pH正 常

11、可 能 是 （ 1 ） 酸 堿 平 衡 （ 2 ） 代 償 性 單 純 性 （ 3 ） 混 合 性 相 消 型 二 看 原 發(fā) 因 素 定 代 呼 病 史 中 有 獲 酸 ， 失 堿 或 相 反 情 況 ， 為 代 謝 性 ABD 病 史 中 有 肺 過 度 通 氣 或 相 反 情況 ， 為 呼 吸 性 ABD 三 看 “ 繼 發(fā) 性 變 化 ” 定 單 混 1 繼 發(fā) 性 變 化 的 方 向 (1 ) 與 原 發(fā) 性 變 化 方 向 一 致 ： 單 純 型 ABD or 混 合 型 ABD (2 )與 原 發(fā) 性 變 化 方 向 相 反 ： 混 合 型 “ 繼 發(fā) 性 變 化 ” 的 數(shù) 值

12、 (代償預(yù)計值） （ 1 ） 數(shù) 值 在 代 償 預(yù) 計 值 范 圍 內(nèi) ， 為 單 純型 ABD （ 2 ） 數(shù) 值 明 顯 超 過 或 低 于 代 償 預(yù) 計 值 ，為 混 合 型 ABD 1 . AG升 高 1 6 mmol/L， 提 示 有 代 酸 ， 3 0 mmol/L肯 定 有 代 酸2 . 在 AG增 高 型 代 酸 ， AG增 高 數(shù) HCO3 -降低 數(shù) 即 AG HCO3 - 潛 在 HCO3 -=HCO3 -實(shí) 測 值 +AG四看定單混，定兩三 1、 呼 酸 、 呼 堿 公 式 中 PaCO2 以 mmHg 數(shù) 值 計 算 ， 需 將 Kpa 換 算 成 mmHg。 1

13、Kpa= 5 mmHg 正 常 PaCO2均 值 為 32Kpa 等 于 40mmHg。 2、 代 酸 有 兩 個 公 式 ， 第 一 個 公 式 中 HCO3 用 實(shí) 際 碳酸 氫 鹽 計 算 。 第 二 個 公 式 中 HCO3 用 標(biāo) 準(zhǔn) 碳 酸 計 算 。代 堿 公 式 中 HCO3 也 用 標(biāo) 準(zhǔn) 碳 酸 氫 鹽 數(shù) 值 計 算 。 標(biāo) 準(zhǔn)碳 酸 氫 鹽 的 均 值 為 24mmoI/L。 3、 公 式 中 表 示 增 加 或 減 少 的 絕 對 值 。 是 增 加 ， 是 減 少 。 第 一 步 ： 根 據(jù) 病 史 和 血 氣 參 數(shù) 分 析 ， 確 定 選 用 代 償予 計 公

14、式 。 第 二 步 ： 用 代 償 予 計 公 式 求 出 計 算 值 （ 代 酸 第 一 個 公 式 無 此 步 驟 ） 第 三 步 ： 計 算 代 償 予 計 值 代 償 予 計 值 均 值 計 算 值 代 償 予 計 值 24 計 算 值 oI/L 代 償 予 計 值 40 計 算 值 把 實(shí) 測 值 和 代 償 予 計 值 進(jìn) 行 比 較 ， 如 果 實(shí) 測 值 在 代 償 予計 值 范 圍 之 內(nèi) ， 可 判 定 為 單 純 型 酸 堿 平 衡 紊 亂 。 如 果 實(shí) 測 值在 代 償 予 計 值 范 圍 之 外 ， 判 定 為 混 合 型 酸 堿 平 衡 紊 亂 。 如 果 pH正 常 ， 而 PaCO2和 血 漿 HCO3-顯 著 偏 離 正 常 范 圍 ，提 示 有 混 合 型 酸 堿 平 衡 紊 亂 。 如 果 AG 16mmoI/L， 提 示 有 AG增 高 型 代 謝 性 酸 中 毒 。