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1、腦卒中康復的重要性 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 邢曉紅 我國是全球卒中的第一大國 中 國 3個 城 市 的 卒 中 發(fā) 病 率Stroke. 2006;37:63-68我 國 每 年 新 發(fā) 腦 卒 中 200萬 人 ， 卒 中 死 亡 人 數(shù) 165萬 人World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http:/www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/ 每年因卒中死亡的人數(shù)（萬） 3個 國 家 每 年 卒 中 死 亡 人 數(shù)中 國 印 度 俄 羅 斯

2、 年齡校正的發(fā)病率（/10萬人年） 北 京 長 沙 上 海 020406080100120140160 05010015020076.1 150135 165 77 51 腦 卒 中 病 人 腦卒中是一個高復發(fā)疾病 列寧共發(fā)生4次卒中1922年 ， 列 寧 第 一 次 發(fā) 生 卒中 ， 他 的 右 側(cè) 肢 體 偏 癱 ； 同年 12月 ， 列 寧 再 一 次 發(fā) 生 卒中 ， 這 次 卒 中 終 止 了 他 社 會工 作 ； 次 年 三 月 ， 卒 中 又 一次 襲 擊 了 他 ， 這 次 卒 中 奪 走了 他 左 側(cè) 肢 體 的 活 動 能 力 和語 言 能 力 ； 1924年 1月 21日

3、 ，列 寧 經(jīng) 歷 了 他 人 生 的 最 后 一次 卒 中 ， 這 次 卒 中 的 并 發(fā) 癥將 這 位 偉 大 革 命 導 師 的 生 命引 向 終 點 。 中國是腦卒中復發(fā)率最高的國家之一中 國 城 市 急 診 卒 中 登 記 研 究 （ n=1091） 與 加 拿 大 卒 中 登 記 的 比 較 房 顫 高 血 壓 心 肌 梗 死 糖 尿 病 高 脂 血 癥 卒 中 史 /TIA史 吸 煙 地 區(qū)中 國加 拿 大構 成 比 （ ） 高 危 因 素 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.08.8 13.0 58.556.013.016.3 22.017

4、.9 29.0 41.520.016.921.0 復發(fā)造成的殘疾和死亡是倍增的腦 卒 中 發(fā) 作腦 卒 中 復 發(fā)腦 卒 中 復 發(fā) 一，腦血管病的概念 腦血管病是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床綜合征。包括有：腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。其中腦梗死包括：腦血栓形成、腦梗塞和腔隙性腦梗死。 二、腦血管病的危險因素高血壓是在最重要和獨立的危險因素。心臟病糖尿病短暫性腦缺血吸煙和酗酒高脂血癥年齡、性別、氣候、家族史等。 三、腦血管病的康復定義 腦血管病的康復是指采取一切措施防殘疾的的發(fā)生和減輕殘疾的影響，以便使腦血管病患者重返到正常的社會

5、生活中。 康復不僅是指訓練患者去適應周圍環(huán)境，而且也指調(diào)整周圍環(huán)境和社會條件以利于他們重返社會。 康復計劃的實施應有患者本人、他們的家屬和他們所在的社區(qū)。 腦 血 管 病 的 康 復 治 療 小 組 康 復 醫(yī) 生 物 理 治 療 師 作 業(yè) 治 療 師 語 言 治 療 師 心 理 治 療 師 矯 形 支 具 師 社 會 工 作 者 康 復 護 士 四、腦血管病康復醫(yī)療的主要內(nèi) 容預防、認識和處理腦血管病時各種神經(jīng) 功能缺損和醫(yī)學合并癥、并發(fā)癥，避免“廢用綜合癥”和“誤用綜合癥”。使患者最大限度地生活獨立和提高生活質(zhì)量。使患者和家屬在心理上最大限度地適應。通過社會的參與預防繼發(fā)性的殘疾。預防腦

6、血管病的再發(fā)。 五、腦血管病的主要康復目的預防殘疾的發(fā)生和改善功能、語言交流、 認知及其他受損的功能。盡可能恢復患者的日常生活活動能力。使患者在精神心理和社會上再適應，以恢復其自立的能力、社會活動和人際關系 ，提高患者的生存質(zhì)量。 六、腦血管病康復的適應癥腦血管病病情穩(wěn)定48小時后有一定的認知功能可以完成學習任務有一定的交流能力可以和治療師完成交流性活動。有維持主動活動性康復的最基本體力。 六、腦血管病康復的禁忌癥病情過于嚴重或在進行性加重中，如深度昏迷、高顱壓、嚴重的精神障礙、血壓過高、神經(jīng)學癥狀仍在發(fā)展中等。伴有嚴重的合并癥，如嚴重感染、糖尿病酮癥、急性心梗等。嚴重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，如失代償

7、性心功能不全、心絞痛、急性腎衰等。 七、康復醫(yī)療的基本原則 根據(jù)WHO1990腦血管病康復專家委員會建議，腦血管病應遵循五個原則正確選擇病例，掌握適應癥和禁忌癥主動限性康復訓練應及早開始分階段進行按照一定的康復程序進行進行全面的康復管理 七、康復醫(yī)療的基本原則 基本原則的實踐腦血管病急性期康復應與神經(jīng)科同步進行，康復治療應當貫穿于急性期、亞急性期、恢復期和后遺癥期的全過程。 住院期間實施的康復治療，要延續(xù)到出院后的家庭和社區(qū)。 七、康復醫(yī)療的基本原則一旦病情穩(wěn)定，就應當在2448小時開始康復治療，但必須記住，患者病情不穩(wěn)定時，一定不要盲目進行康復活動，待病情穩(wěn)定后再做。 七、康復醫(yī)療的基本原則

8、康復醫(yī)生應對腦血管病患者全面管理，主要內(nèi)容：領導康復小組進行康復評定、制定康復治療計劃、評價康復效果、對患者的預后做出準確的判斷、對患者及家屬進行康復教育。 康 復 小 組 ： 多 學 科 小 組 康 復 小 組 需 要 多 種 學 科 小 組 完 成 多 種 人 員 配 備 七、康復醫(yī)療的基本原則對于單方面損傷，如今有偏癱，只須用物理治療師和作業(yè)治療師。如存在兩方面以上損傷時，如偏癱、失語、吞咽障礙，需組成康復小組進行訓練，小組的治療活動必須一致。 七、康復醫(yī)療的基本原則康復治療主要是主動性功能訓練，患者要有足夠的訓練強度，康復醫(yī)護人員要激發(fā)患者訓練的積極性，使患者主動配合康復訓練。 七、康

9、復醫(yī)療的基本原則康復醫(yī)生要重視患者、配偶和家庭成員的心理問題。因為心理問題對康復最終結(jié)局有較大的影響。應讓家庭成員參與整個康復計劃，這對康復效果十分重要。 七、康復醫(yī)療的基本原則康復訓練首先著眼于喪失功能的恢復，只有當損傷不能恢復時，才可采取替代的方法，補償患者的功能缺損，達到最大程度整體功能恢復。 八、腦卒中的臨床表現(xiàn)（一） 運動障礙 1 ，偏癱：多表現(xiàn)為一側(cè)肢體的癱瘓。 2 ，共同運動：共同運動是指偏癱患者肢體在做隨意運動時不能做單關節(jié)的分離活動，只能做多個關節(jié)的同時活動。共同運動可分為屈曲型和伸展型 3 ，異常的肌張力：偏癱患者肌張力增高的特點是上肢屈肌張力高，下肢伸肌張力高，足部表現(xiàn)為

10、足下垂合并足內(nèi)翻。 八、腦卒中的臨床表現(xiàn)（二） 感覺障礙 主要表現(xiàn)為痛覺、溫度覺、觸覺、本體覺和視覺的減退或喪失。 腦卒中的臨床表現(xiàn)（三） 言語障礙 （1）失語癥：是由于大腦半球言語區(qū)損 傷所致，表現(xiàn)為聽、說、讀、寫的能力障礙。（2）構音障礙：是由于腦損傷引起發(fā)音器官的肌力減退、協(xié)調(diào)不良或肌張力改變而導致的語言形成障礙。 腦卒中的臨床表現(xiàn)（四） 共濟障礙是指四肢協(xié)調(diào)動作和行走時的身體平衡發(fā)生障礙。 腦卒中常見的共濟失調(diào)有 大腦性共濟失調(diào) 小腦性共濟失調(diào) 共濟失調(diào)性偏癱 腦卒中的臨床表現(xiàn)（五） 腦卒中后認知障礙的表現(xiàn)形式多種多樣。 常見的認知障礙有：注意障礙、記憶障礙、語言障礙、執(zhí)行功能障礙、定

11、向障礙等，患者可出現(xiàn)一種或多種癥狀。 腦卒中的臨床表現(xiàn)（六） 心理障礙 （1）抑郁心理：腦卒中抑郁心理障礙較多見。主要表現(xiàn)為情緒低落、自感體力差、記憶力減退、失眠、自責和內(nèi)疚、食欲差等。 （2）焦躁心理：主要表現(xiàn)為煩惱、固執(zhí)、多疑、嫉妒等。 腦卒中的臨床表現(xiàn)（六）（3）情感障礙：主要表現(xiàn)為患者不能以正常方式表達自己的情感，在情緒激動或緊張時可有哭泣或呆笑，常伴有肌張力明顯增高，動作不協(xié)調(diào)等。 腦卒中的臨床表現(xiàn)（七） 日常生活活動能力障礙 腦卒中患者由于運動功能、感覺功能、認知功能等多種功能障礙并存，導致日常生活活動能力嚴重障礙。 腦卒中的臨床表現(xiàn)（八） 其它障礙 （1）大小便障礙和自主神經(jīng)功能

12、障礙。（2）面神經(jīng)功能障礙：額紋消失、鼻唇溝變淺、口角歪斜等。（3）球麻痹：分為真性和假性球麻痹，主要表現(xiàn)為吞咽功能障礙和構音障礙。 腦卒中的臨床表現(xiàn)（九） 廢用綜合征：壓瘡、肩手綜合征、肌萎縮、骨質(zhì)疏松、體位性低血壓、肺部感染等。 腦卒中的臨床表現(xiàn) 誤用綜合征：治療方法不當引起的異常痙攣模式、異常步態(tài)、足下垂合并足內(nèi)翻、關節(jié)肌肉損傷、骨折、肩髖疼痛、痙攣加重等。 九、康復評定肢體運動功能評定：Brnnstorm運動功能評定，fuglmeyel評測法日常生活活動能力評定：Bathel、FIM失語癥評定：ABC、CRRCAE、BDAE失語癥嚴重程度分級標準等。吞咽障礙評定：洼田飲水試驗、吞咽障礙

13、嚴重程度分級等。認知功能評定：心理精神方面評定 十、腦卒中的康復治療（一）急性期康復治療 腦卒中急性期的康復治療一般是在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療（包括原發(fā)病治療，合并癥治療，控制血壓、血糖、血脂等治療）的基礎上，患者病情穩(wěn)定48小時后開始進行，本期康復治療的目的是預防可能出現(xiàn)的壓瘡、關節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。 同時，配合患側(cè)各種感覺刺激和心理 疏導，以及相關的康復治療如吞咽功能 訓練，發(fā)音器官運動訓練、呼吸功能訓 練等，有助于腦卒中患者受損功能的改 善。 腦卒中運動障礙的康復治療（一）急性期康復治療1 、床上正確的體位擺放 ： 患側(cè)臥位 見圖2-1 健側(cè)臥位 見圖2-2 仰

14、臥位 見圖2-3 圖2-1 患側(cè)臥位 圖2-2 健側(cè)臥位 圖2-3 仰臥位 2、患肢關節(jié)的被動活動目的 防肌肉萎縮、關節(jié)攣縮、變形等，促進全身功能恢復 活動順序應從近端關節(jié)到遠端關節(jié)活動肩胛骨：一手握住患側(cè)上肢，保持肩關節(jié)外旋位，另一手沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向上方、前方運動，避免向后運動，以防肩關節(jié)回縮強化 圖2-4 肩關節(jié):內(nèi)旋和外旋、屈曲和外展 圖2-5 牽張跟腱，預防足下垂 （二）亞急性期（恢復早期）康復治療 本期約相當于Brunnstrom運動功能分期的2-3期，主要治療目標除前述的預防常見并發(fā)癥以外，應減輕患肢肌痙攣的程度和避免加強異常運動模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式），促進分離

15、運動恢復，加強患側(cè)肢體的主動活動并與日常生活活動相結(jié)合。 一般認為，發(fā)病后3個月是康復治療和功能恢復的最佳時期。 依據(jù)評定，針對個體情況，靈活使用1、1、Bobath技術、 2、Brunnstrom技術、 3、Rood技術、 4、神經(jīng)肌肉本體促進技術（PNF） 等神經(jīng)發(fā)育療法, 按照人體發(fā)育順序，反復強化訓練，達到運動控制和協(xié)調(diào)功能的改善。同時，調(diào)動患者和家屬的積極性，使其主動參與。 康復治療目標：恢復肌張力，打破痙攣，促進運動分離，重建正確的運動模式，增強肌力；恢復步行能力，改善步態(tài)；增強肢體協(xié)調(diào)性和精細運動，恢復和提高日常生活活動能力；合理使用輔助器具，以補償患肢的功能；重視心理、社會及家

16、庭環(huán)境改造，使患者重返家庭和社會。 1.軟癱強化治療內(nèi)容： Rood感覺刺激 關節(jié)主動和被動活動訓練分離運動的誘發(fā)和強化訓練運動再學習 如軟癱期長期不恢復可用下列方法：聯(lián)合反應(associated reaction) 共同運動（synergy movement） 2.床上和床邊活動訓練圖2-6 Bobath握手 2.床上和床邊活動訓練圖2-7 上肢自助被動運動 2.床上和床邊活動訓練圖2-8 雙側(cè)橋式運動 2.床上和床邊活動訓練 圖2-9 單橋訓練 2.床上和床邊活動訓練 圖2-10 牽張腘繩肌 2.床上和床邊活動訓練 坐位及平衡訓練 床上坐位 2.床上和床邊活動訓練圖2-13 椅上坐位 握

17、小立柱 2.床上和床邊活動訓練坐位平衡訓練 坐-站立 、站-坐位 站立平衡訓練 患肢負重和健腿負重 Dscn3884.avi 康 復 教 育 必 要 性 腦 血 管 病 患 者 的 健 康 教 育 醫(yī) 務 人 員 的 康 復 培 訓十一、腦血管病的康復教育 康 復 教 育 必 要 性臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)許多腦血管病患者及其家屬并不知道卒中的臨床表現(xiàn)及其治療的緊迫性。美國卒中學會統(tǒng)計，美國約40%的公民不知道卒中的先兆，只有1%的人知道卒中史美國公民死亡的主要原因。德國只有5%的人知道卒中的先兆。 許多因素延誤卒中患者到醫(yī)院進一步治療。在普通人群中對卒中健康教育的宣傳十分重要。 腦 血 管 病 患 者 的 健 康 教 育促進樹立維護自身健康的意識和對自己他人的關愛。要改變不良的生活習慣，如吸煙、飲酒，過度疲勞等不良習慣。積極控制危險因素，預防再次卒中的發(fā)生。 醫(yī) 務 人 員 的 康 復 培 訓康復教育需培訓的另一個群體是醫(yī)務人員，包括內(nèi)科醫(yī)生、急診科醫(yī)生、老年科醫(yī)生、護士、導醫(yī)、輔助醫(yī)療的人員。他們在腦血管病的正確診療過程中起重要作用，培訓的目的：識別腦血管病的先兆、鑒別腦出血還是腦缺血、處理早期并發(fā)癥、使患者盡快轉(zhuǎn)到卒中單元，進行規(guī)范的臨床治療和康復2質(zhì)量。 再 見祝 大 家 工 作 順 利 !身 體 健 康 ! 祝 大 家 生 活 愉 快 !