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變態(tài)心理學(xué),強(qiáng)迫癥,背景：強(qiáng)迫癥是一種在精神疾病中發(fā)病率較高的疾病，國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示終身患病率為２－３％。遭此推算，我國(guó)程度各異的強(qiáng)迫癥患者多達(dá)2000多萬(wàn)人。強(qiáng)迫癥的病因及發(fā)病機(jī)制還不明確，目前認(rèn)為主要與腦內(nèi)５－羥色胺代謝異常有關(guān)。通常于青壯年期發(fā)病，性別分布上無(wú)明顯差別。約２０－３０％的病人由于治療效果不佳或無(wú)效而轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒詮?qiáng)迫癥，多數(shù)強(qiáng)迫癥病人還伴有嚴(yán)重的焦慮及抑郁癥狀，有的甚至有自殺傾向。 強(qiáng)迫癥患者的心里，裝著一個(gè)我們所陌生的世界；他們的腦中，盛著太多無(wú)法擺脫的念頭和痛苦；無(wú)助、無(wú)望的感覺(jué)，刻滿了他們成長(zhǎng)的道路。許多治愈的患者回首過(guò)去的人生經(jīng)歷，恍若經(jīng)歷了一場(chǎng)噩夢(mèng)。對(duì)他們而言，跳出漫無(wú)邊際的"黑洞"，人生才有快樂(lè)、才有笑容、才有生命質(zhì)量。,案例舉例,案例一：關(guān)于清洗的執(zhí)念 案例二：會(huì)計(jì)師的生活儀式,一 定義,強(qiáng)迫癥（obsessive-compulsive disorder）是以強(qiáng)迫癥狀為主要臨床相的一類神經(jīng)癥。 其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，兩者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗(yàn)到觀念和沖動(dòng)系來(lái)源于自我，但違反自己的意愿，需極力抵抗，但無(wú)法控制；病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無(wú)法擺脫。 病程遷延者可表現(xiàn)儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能嚴(yán)重受損。,二、臨床表現(xiàn),（一）強(qiáng)迫觀念 1．強(qiáng)迫思想 2．強(qiáng)迫性窮思竭慮 3．強(qiáng)迫懷疑 4．強(qiáng)迫聯(lián)想 5．強(qiáng)迫回憶 6．強(qiáng)迫意向 （二）強(qiáng)迫動(dòng)作和行為 1．強(qiáng)迫檢查2．強(qiáng)迫洗滌 3．強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作 5．強(qiáng)迫緩慢,二 強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),[癥狀標(biāo)準(zhǔn)] 1、符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以強(qiáng)迫癥狀為主，至少有下列1項(xiàng)： ①以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象、強(qiáng)迫性對(duì)立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等； ②以強(qiáng)迫行為（動(dòng)作）為主，包括反復(fù)洗滌、核對(duì)、檢查，或詢問(wèn)等； ③上述的混合形式； 2、病人稱強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的； 3、強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒(méi)有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試力抵抗，但不能奏效。,[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)] 社會(huì)功能受損。 [病程標(biāo)準(zhǔn)] 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。 [排除標(biāo)準(zhǔn)] 1 排除其他精神障礙的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥，或恐懼癥等； 2 排除腦器質(zhì)性疾病特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀。,與其他疾病的鑒別,1．精神分裂癥 不為強(qiáng)迫癥狀苦惱，無(wú)主動(dòng)克制或擺脫的愿望，無(wú)治療要求，且癥狀內(nèi)容多荒謬離奇，對(duì)癥狀無(wú)自知力。 強(qiáng)迫癥不管患者的強(qiáng)迫觀念內(nèi)容多怪異，或強(qiáng)迫行為多么奇特，患者仍然能保持現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Α?2．恐懼癥和焦慮癥 恐懼癥、焦慮癥和強(qiáng)迫癥均有焦慮表現(xiàn)，確定原發(fā)癥狀是鑒別的關(guān)鍵?？謶职Y的對(duì)象來(lái)自于客觀現(xiàn)實(shí)；焦慮癥，對(duì)于無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽。 同恐懼癥一樣，有潔癖的強(qiáng)迫癥患者也可有回避行為，但強(qiáng)迫觀念和行為常起源于患者的主觀體驗(yàn)，其回避與強(qiáng)迫懷疑和強(qiáng)迫擔(dān)心有關(guān)。,三 病因,1 心理動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)（書(shū)90頁(yè)） 是個(gè)體潛意識(shí)的沖突，強(qiáng)迫觀念和伴隨的沖動(dòng)能夠維持是因?yàn)樗麄兡艹晒Φ挚菇箲]。 2 認(rèn)知行為觀點(diǎn) 行為主義理論認(rèn)為強(qiáng)迫癥是一種對(duì)特定情境的習(xí)慣性反應(yīng)。強(qiáng)迫行為和強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作被認(rèn)為是減輕焦慮的手段，由于這種動(dòng)作僅能暫時(shí)的減輕焦慮，從而導(dǎo)致了重復(fù)的儀式行為的發(fā)生。 3 神經(jīng)科學(xué)觀點(diǎn)--腦結(jié)構(gòu)功能失調(diào),四 治療,行為療法（強(qiáng)迫性思維、強(qiáng)迫性儀式、焦慮有所減輕） 模仿、暴露、反應(yīng)預(yù)防 藥物療法 精神外科治療,,,有一位股票交易員，他的工作就是整天和大量的數(shù)字信息打交道，股票代號(hào)、交易數(shù)量等數(shù)字都需要他在短時(shí)間內(nèi)記住，在獲得較高收入的同時(shí)也承受著很大的壓力。 后來(lái)，他逐漸形成了強(qiáng)迫自己記住一切看到的數(shù)字的"毛病"。走在馬路上，他就要記下迎面開(kāi)過(guò)的汽車牌號(hào)。有時(shí)汽車都開(kāi)走很久了，他還在原地"思考"著那個(gè)車牌，明知這樣不好，可還是難以控制住自己。后來(lái)，這位交易員接受了"神經(jīng)調(diào)控"的手術(shù)，又重新回到了工作崗位。,手術(shù)治療強(qiáng)迫癥盡管有很好的預(yù)期療效，但是畢竟帶來(lái)?yè)p傷和心理壓力，必須嚴(yán)格掌握這些要點(diǎn)： （１）患者須由經(jīng)驗(yàn)豐富的精神科專家明確診斷； （２）手術(shù)治療必須在藥物治療無(wú)效后選擇進(jìn)行； （３）手術(shù)前必須由精神科專家進(jìn)行量表評(píng)定，并做長(zhǎng)期隨訪； （４）強(qiáng)迫癥手術(shù)是一種十分精密的手術(shù)，１－２毫米的偏差即可導(dǎo)致手術(shù)效果差甚至產(chǎn)生嚴(yán)重后果，所以只能在三類甲等醫(yī)院的功能神經(jīng)外科中心由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練并具有豐富經(jīng)驗(yàn)的功能神經(jīng)外科專家開(kāi)展。,17歲，高中學(xué)生。1年前持續(xù)性頭昏、頭脹、整天昏昏沉沉、頭腦不清晰、上課不能集中注意力專心聽(tīng)講，伴失眠、易驚醒，感到很疲勞，沒(méi)有精神，但上網(wǎng)時(shí)精神很好，整晚都不感到累，1年來(lái)學(xué)習(xí)成績(jī)逐漸下降，擔(dān)心不能考上重點(diǎn)大學(xué)，感到很苦惱，于是前來(lái)醫(yī)院就診。 體格檢查：Hb、肝腎功、EEG、CT、甲狀腺功能檢查均正常。 試問(wèn)該患患何種疾?。?神經(jīng)衰弱,（neurasthenia）,神經(jīng)衰弱（neurasthenia）是一種以腦和軀體功能衰弱為主的神經(jīng)癥 精神易興奮卻又易疲勞 常伴有緊張、煩惱、易激惹等情緒癥狀及肌肉緊張性疼痛、睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。癥狀不能歸因于腦、軀體疾病及其他精神疾病。,定義,特征,第五節(jié) 神經(jīng)衰弱,常緩慢起病，病程數(shù)月。病前多有持久的精神緊張和疲勞等應(yīng)激因素。偶有突然失眠或頭痛起病，卻無(wú)明顯原因。 患病率：15~59歲中為1.3%(1982)。,臨床表現(xiàn),1．與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞（腦功能衰弱的癥狀 ） 2．情緒癥狀 3．心理生理癥狀,臨 床 表 現(xiàn),1. 與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞（腦功能衰弱的癥狀 ） 是常見(jiàn)癥狀 包括精神易興奮與易疲勞。,臨 床 表 現(xiàn),易興奮： 聯(lián)想與回憶增多，思維內(nèi)容雜亂無(wú)意義，使人感到痛苦； 注意力不集中，易受無(wú)關(guān)刺激的干擾； 感覺(jué)閾值降低，對(duì)外界的聲光等刺激反應(yīng)敏感，情緒易激惹。 易疲勞： 是神經(jīng)衰弱的主要特征，以精神疲勞為主，常伴有情緒癥狀，可伴有或不伴有軀體疲勞。,疲勞的特點(diǎn)： ① 常伴有不良心境； ② 疲勞具有彌散性，沒(méi)有情景性； ③不伴有欲望與動(dòng)機(jī)的減退：有心有余而力不足之感，疲勞的同時(shí)往往伴有精神的易興奮，欲念十分活躍，常為有病而不能實(shí)現(xiàn)自己的抱負(fù)而感到苦惱。,2.情緒癥狀 主要為: 煩惱、易激惹與心情緊張。 情緒在健康人中也可見(jiàn)到，具有以下特點(diǎn)才算病態(tài)： （1）感到痛苦或影響社會(huì)功能而求治； （2）感到難以自控； （3）強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間與生活事件或處境不相稱。 一部分神經(jīng)衰弱病人以心情緊張無(wú)法松弛為主述。,3.心理生理癥狀 常有大量的軀體不適癥狀 經(jīng)各種檢查找不到病理性改變的證據(jù) 是一種生理功能紊亂的表現(xiàn)，多與病人的心理狀態(tài)有關(guān)。,睡眠障礙 入睡困難與易驚醒，節(jié)律紊亂 緊張性頭痛 頭痛持續(xù)存在 程度不重 部位不定 可伴有頭昏、耳鳴 心慌 個(gè)別內(nèi)臟功能的輕度或中度障礙,,最常見(jiàn),至今尚無(wú)定論 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：素質(zhì)、軀體、心理、社會(huì)和環(huán)境等諸多因素的綜合作用是該疾病的原因。 腦力勞動(dòng)者患病率最高。 生活事件引起的長(zhǎng)期心理沖突和精神創(chuàng)傷也是導(dǎo)致該病的重要原因之一。,病 因,學(xué)習(xí)、工作不適應(yīng) 常見(jiàn)的生活事件 家庭、婚姻、戀愛(ài)問(wèn)題 處理不當(dāng) 人際關(guān)系緊張、突發(fā)的應(yīng)激 事件等。,,事件的性質(zhì)并不很強(qiáng)烈，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，令人牽腸掛肚，而導(dǎo)致患者的神經(jīng)、精神疲勞。 紊亂無(wú)序的生活狀態(tài)和作息時(shí)間； 感染、中毒、腦外傷及慢性軀體疾病對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能的削弱； 具有孤僻、膽怯、敏感、多疑、急躁或遇事易沖動(dòng)的人格特征等。為神經(jīng)衰弱的發(fā)生提供了必要的條件。,診斷與鑒別診斷,（1）符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （2）以持續(xù)和令人苦惱的腦力和體力易疲勞，經(jīng)休息和娛樂(lè)不能恢復(fù)為特征，至少有以下2項(xiàng)：①情感癥狀，如煩惱、緊張、易激惹等，可有焦慮、抑郁情緒，但不占主導(dǎo)；②精神易興奮癥狀，如回憶、聯(lián)想增多，注意不集中，對(duì)聲光刺激敏感等；③肌肉緊張性疼痛，如頭痛、腰背痛等；④睡眠障礙，入睡困難、多夢(mèng)易醒、睡眠節(jié)律紊亂、睡眠感覺(jué)缺失、睡醒后無(wú)清新感等；⑤其它心理生理癥狀，如頭昏眼花、耳鳴、心慌、胸悶、腹脹、消化不良、尿頻、多汗、陽(yáng)痿、早泄及月經(jīng)不調(diào)等。,,2．嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 病人感到痛苦或影響社會(huì)功能而主動(dòng)求醫(yī)。 3．病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個(gè)月。 4．排除標(biāo)準(zhǔn) 排除其它類型神經(jīng)癥、抑郁癥及精神分裂癥。因各種軀體疾病伴發(fā)的神經(jīng)衰弱癥狀，則只能診斷為神經(jīng)衰弱綜合征。,1 惡劣心境障礙 2 焦慮癥 3 精神分裂癥,鑒別診斷,（一）心理治療-心理談話療法 認(rèn)知療法： 放松療法: 森田療法：,治 療,,認(rèn)知療法： 促進(jìn)患者的認(rèn)知轉(zhuǎn)變，尤其是幫助患者調(diào)整對(duì)生活的期望，減輕現(xiàn)實(shí)生活中的精神壓力，往往有事半功倍的效果。,放松療法： 氣功、瑜珈術(shù)、生物反饋訓(xùn)練。 均可使患者放松、緩解緊張，有 一定效果。 森田療法： 把注意點(diǎn)從自身引向外界，以轉(zhuǎn)移 患者對(duì)自身感覺(jué)的過(guò)分關(guān)注，對(duì)消 除癥狀有一定療效。,森田療法,1、絕對(duì)臥床階段 2、輕工作階段 3、重工作階段 4、出院準(zhǔn)備階段,森田療法的治療步驟,（二）藥物治療 數(shù)十種之多，但均無(wú)獨(dú)特的療效。 根據(jù)癥狀的特點(diǎn)選擇，以抗焦慮劑為主。 疲勞癥狀明顯，以振奮劑和促腦代謝劑為 主，或白天給振奮劑，晚上用抗焦慮劑以 調(diào)節(jié)其紊亂的生物節(jié)律。,抗焦慮劑可改善病人的緊張情緒，減輕激越的水平，也可使肌肉放松，消除一些軀體不適感。 但抗焦慮劑只有短期使用才有較好的效果，長(zhǎng)期服用不僅療效不顯，還易產(chǎn)生藥物依賴。,（三）其他 體育鍛煉、工娛療法、旅游療養(yǎng)，調(diào)整不合理的學(xué)習(xí)、工作方式等，可擺脫煩惱處境、改善緊張狀態(tài)，緩解精神壓力。,預(yù) 后 及時(shí)消除病因并給予適當(dāng)治療，大 多可在半年~2年內(nèi)緩解。 一般認(rèn)為，起病較急，病前誘因明 顯、病程較短、治療適當(dāng)、無(wú)異常 人格素質(zhì)特征者預(yù)后較好。,第六節(jié) 軀體形式障礙,CCMD-3:一種以持久的擔(dān)心或或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的神經(jīng)癥。 軀體形式障礙包括軀體化障礙、未分化的軀體形式障礙、疑病障礙、軀體形式的自主功能紊亂、軀體形式的疼痛障礙等多種形式。,CCMD-3對(duì)軀體化障礙的描述：一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及軀體的任何系統(tǒng)或器官，最常見(jiàn)的是胃腸道不適（如疼痛、打嗝、反酸、嘔吐惡心等），異常的皮膚感覺(jué)（如瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮膚斑點(diǎn)，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見(jiàn)，常存在明顯的抑郁和焦慮。 常伴隨社會(huì)、人際、家庭行為方面長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重障礙。女性遠(yuǎn)多于男性。 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已經(jīng)兩年才可診斷。,軀體化障礙,一、 疑病癥概念與診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 概念 盡管存在大量相反的證據(jù)，個(gè)體仍舊認(rèn)為自己患有嚴(yán)重的生理疾病，或過(guò)分恐懼會(huì)患上這種疾病。病人因?yàn)檫@種問(wèn)題反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮。 常伴有焦慮或抑郁 本病患病率為0.15‰,發(fā)病年齡男性40歲、女性50歲居多。,疑病癥,疑病癥實(shí)例,某男,41歲,突發(fā)左側(cè)頭頸痛、左半身不適、伴心慌、失眠、煩躁7個(gè)月來(lái)就診?；颊咭蚱湫志癫?fù)發(fā)外出不歸,感到精神壓力大,一日晚,突然感到“一股氣從胸部往上沖,直達(dá)左側(cè)頭頂部",當(dāng)時(shí)頭痛,左頸活動(dòng)受限,左手足發(fā)麻,認(rèn)為是“腦沖血”或“心臟病”,后去醫(yī)院就診,未見(jiàn)異常,回家不放心,查閱醫(yī)書(shū)一無(wú)所獲;后來(lái)自感頭頸痛和胸痛加重,多次反復(fù)去各家醫(yī)院就診,做了透視、腦電圖、心電圖、超聲波、纖維胃鏡等十幾種檢查均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。患者性格較內(nèi)向,敏感,多疑,好幻想。檢查中患者有明顯的疑病觀念,希望醫(yī)生不要隱瞞病情,因病得不到確診而憂心忡忡?；颊咔笾涡那?希望早日確診。根據(jù)這些表現(xiàn),可診斷為疑病癥。,[癥狀標(biāo)準(zhǔn)] 1 符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 2 以疑病癥狀為主至少有下列1項(xiàng)： ① 對(duì)軀體疾病過(guò)分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實(shí)際情況明顯不相稱； ② 對(duì)健康狀況，如通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺(jué)作出疑病性解釋，但不是妄想； ③ 牢固的疑病觀念，缺乏根據(jù)，但不是妄想；,診斷標(biāo)準(zhǔn),,3 反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮。 [嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)] 社會(huì)功能受損。 [病程標(biāo)準(zhǔn)] 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。 [排除標(biāo)準(zhǔn)] 排除軀體化障礙、其他神經(jīng)癥性障礙（如焦慮、驚恐障礙，或強(qiáng)迫癥）、抑郁癥、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病。,藥物治療 心理治療,治療,神探阿蒙（Monk） 恐怖癥及強(qiáng)迫癥 分析（Analyze This） 廣泛性焦慮障礙 馬語(yǔ)者（The Horse Whisperer） 創(chuàng)傷后的復(fù)原,推薦影視,焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS） 　 填表注意事項(xiàng)：下面有二十道題，每一題后有四個(gè)表格，分別表示：??????? 1、沒(méi)有或很少時(shí)間；??????? 2、少部分時(shí)間；??????? 3、相當(dāng)多時(shí)間；??????? 4、絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間。??????? 請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一題，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實(shí)際情況在適??? 當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)劃√。??????? （請(qǐng)?jiān)?0分鐘內(nèi)完成）。,1 ?我覺(jué)得并平常容易緊張和著急 2 ?我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕 3 ?我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐 4 ?我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋 5 ? 我覺(jué)得一切都不好，會(huì)發(fā)生什么不幸 6 ?我手腳發(fā)抖打顫 7 ? 我因?yàn)轭^痛、頭頸痛和背痛而苦惱 8 ?我感覺(jué)容易衰弱和疲乏 9 ?我覺(jué)得心煩，不能安靜坐著 10 ?我覺(jué)得心跳得很快,11 ?我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱 12 ? 我有暈倒發(fā)作或覺(jué)得要暈倒似的 13 ?我覺(jué)得憋氣，呼吸不暢 14 ?我手腳麻木和刺痛 15 ?我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?　 　 　 　 16 ?我常常要小便 17 ?我的手常常是潮濕的 　 　 　 　 18 ?我臉紅發(fā)熱 19 ? 我不易入睡，并且一夜睡得都不好 20 ?我作惡夢(mèng),SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值是50分 50~59輕度焦慮 60~69中度焦慮 69以上中度焦慮,,閱讀３篇以上對(duì)于某一心理障礙的近期文章（或關(guān)于某一心理障礙的一本論著），寫(xiě)一篇綜述性報(bào)告（包括所讀文獻(xiàn)的內(nèi)容簡(jiǎn)介，文獻(xiàn)的啟迪，自己的看法，必要的參考文獻(xiàn)等）。,