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常見(jiàn)精神障礙 -神經(jīng)癥、癔癥,CCMD-3 癔癥（F44） 神經(jīng)癥（F40-F49）,概述 一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、強(qiáng)迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。,一、神經(jīng)癥,概述 神經(jīng)癥的共性 起病常與心理社會(huì)因素有關(guān) 病前遭受更多的應(yīng)激性生活事件，主要是人際關(guān)系、婚姻與性關(guān)系、經(jīng)濟(jì)、家庭、工作等方面問(wèn)題。,一、神經(jīng)癥,概述 神經(jīng)癥的共性 起病常與心理社會(huì)因素有關(guān) 精神應(yīng)激事件有如下特點(diǎn)： 1.強(qiáng)度不強(qiáng) 2.獨(dú)特意義 3.沒(méi)有行動(dòng) 4.源于自身,一、神經(jīng)癥,概述 神經(jīng)癥的共性 病前常有一定的易患因素和人格基礎(chǔ) 易感素質(zhì)：遺傳 性格特征 Eg：強(qiáng)迫型人格特征易患強(qiáng)迫癥 表演型人格特征易患癔癥 A型行為傾向易患焦慮癥,一、神經(jīng)癥,概述 神經(jīng)癥的共性 癥狀沒(méi)有相應(yīng)的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ) 鑒別“神經(jīng)癥樣綜合征”,一、神經(jīng)癥,概述 神經(jīng)癥的共性 社會(huì)功能相對(duì)完好 相對(duì)重性精神病 相對(duì)正常人 整個(gè)病人群體水平,一、神經(jīng)癥,概述 神經(jīng)癥的共性 一般沒(méi)有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀 罕見(jiàn)：幻覺(jué)、妄想、思維障礙等,一、神經(jīng)癥,概述 神經(jīng)癥的共性 一般自知力完整，有求治要求 能識(shí)別精神狀態(tài)是否正常，自身體驗(yàn)?zāi)男儆诓B(tài) 對(duì)自己病態(tài)體驗(yàn)有痛苦感，有求治要求 有無(wú)自知力不能作為判斷精神病與神經(jīng)癥的唯一指標(biāo),一、神經(jīng)癥,一、神經(jīng)癥,恐懼癥 焦慮癥 強(qiáng)迫癥 軀體形式障礙 神經(jīng)衰弱 其他或待分類的神經(jīng)癥,診斷 總的標(biāo)準(zhǔn) 癥狀標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 病程標(biāo)準(zhǔn)：至少三個(gè)月，驚恐障礙除外 （驚恐障礙：一個(gè)月至少發(fā)作3次，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月） 排除標(biāo)準(zhǔn),一、神經(jīng)癥,焦慮性神經(jīng)癥,焦慮癥,概念 焦慮癥曾稱心臟神經(jīng)官能癥，是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運(yùn)動(dòng)性不安。臨床上分為： 廣泛性焦慮障礙 驚恐障礙,焦慮癥,概念 焦慮患者往往處于一種大禍臨頭的恐懼性憂慮心境之中；其核心是過(guò)度擔(dān)心。 焦慮患者的主觀體驗(yàn)： 覺(jué)得自己無(wú)能力面對(duì)威脅； 感到危險(xiǎn)馬上就要發(fā)生； 緊張性內(nèi)心警覺(jué)狀態(tài)； 擔(dān)憂地自我專注； 懷疑自己的應(yīng)付行為的有效性等。,焦慮癥,病因與發(fā)病機(jī)制 遺傳因素 乳酸鹽假說(shuō) 去甲腎上腺素假說(shuō) 5-HT假說(shuō) 苯二氮卓類受體 心理社會(huì)因素,焦慮癥,臨床表現(xiàn) 廣泛性焦慮癥： 又稱慢性焦慮癥，是以持續(xù)的顯著緊張不安，伴有植物神經(jīng)功能興奮和過(guò)分警覺(jué)為特征的慢性焦慮障礙。,焦慮癥,臨床表現(xiàn) 廣泛性焦慮癥： 焦慮和煩惱：自由浮動(dòng)性焦慮（free-floating anxiety)：指不明確擔(dān)心的對(duì)象或內(nèi)容，而只是一種提心吊膽、惶恐不安的強(qiáng)烈內(nèi)心體驗(yàn)； 擔(dān)心的等待(apprehensive expectation)：擔(dān)心生活中可能發(fā)生于自己或親人的非現(xiàn)實(shí)的威脅或不幸事件，而擔(dān)心煩惱的程度與現(xiàn)實(shí)不符。,焦慮癥,臨床表現(xiàn) 廣泛性焦慮癥： 運(yùn)動(dòng)性不安 植物神經(jīng)功能興奮 過(guò)分警覺(jué) (錄像2-vts-02-1 12：23),焦慮癥,臨床表現(xiàn) 驚恐障礙： 以反復(fù)出現(xiàn)顯著心悸、出汗、震顫等植物神經(jīng)癥狀，伴以強(qiáng)烈的瀕死感或失控感，害怕產(chǎn)生不幸后果的急性焦慮障礙。,焦慮癥,臨床表現(xiàn) 驚恐障礙： 驚恐發(fā)作： 沒(méi)有客觀危險(xiǎn) 發(fā)作不可預(yù)測(cè) 癥狀典型（過(guò)度換氣） 時(shí)間短暫（1-20min） 反復(fù)發(fā)作 預(yù)期焦慮 anticipatory anxiety 求助和回避反應(yīng) （錄像2-vts-02-1 14：14 ）,焦慮癥,病程與預(yù)后,廣泛焦慮障礙 起病隱漸 病程慢長(zhǎng)，且很少自行緩解，多遷延 與抑郁自殺率相近 預(yù)后與個(gè)性不良有相關(guān)性。社會(huì)功能多受損,驚恐障礙 起病少年或成年晚期；35-40歲再有發(fā)病高峰 多可在數(shù)周內(nèi)完全緩解，超過(guò)6個(gè)月者變成慢性病程 自殺危險(xiǎn)性高，50%以上合并重癥抑郁，7%有自殺未遂史 單純驚恐障礙預(yù)后較好,焦慮癥,診斷 一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)： 以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列 2項(xiàng)： 1)經(jīng)?；虺掷m(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽 2)伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安。 二、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損，病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦。 三、病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已 6個(gè)月。,焦慮癥,治療 心理治療（幻燈：心理治療簡(jiǎn)介） 健康教育 認(rèn)知治療 行為治療 呼吸訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、分散注意力訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏治療,焦慮癥,治療 藥物治療 苯二氮卓類 長(zhǎng)程：地西泮、氯硝西泮 中程：阿普唑侖 短程：三唑侖 抗抑郁劑 三環(huán)類：阿米替林 SSRI類：氟西汀、帕羅西汀 β-受體阻滯劑 普萘洛爾（心得安）,28/06/2009,強(qiáng)迫性神經(jīng)癥,,,,強(qiáng)迫癥（OCD）的特征是患者有持續(xù)存在、強(qiáng)加的、不想要的思維，并對(duì)這種思維感到難以控制。強(qiáng)迫性思維通常為污染、傷害自己或他人、災(zāi)難、褻瀆神靈、暴力、性或其他令人痛苦的話題。這種思維也包括在腦中的想象或情景，這種思維和想象使患者非常痛苦，并可導(dǎo)致極度不安。,,強(qiáng)迫癥：描述,OCD也有持續(xù)的、不能控制的要進(jìn)行某些行為（儀式動(dòng)作）的強(qiáng)制沖動(dòng)或愿望。通過(guò)進(jìn)行特定的儀式動(dòng)作可暫時(shí)減輕這種不安。這些儀式動(dòng)作通常與強(qiáng)迫思維有關(guān)。大部分常見(jiàn)強(qiáng)迫儀式動(dòng)作是清洗或檢查，其他儀式動(dòng)作包括對(duì)事物的計(jì)數(shù)，排列，或做事有特定的和刻板的次序。,,強(qiáng)迫癥：描述,強(qiáng)迫癥：描述,雖然，儀式動(dòng)作是為了緩解焦慮或不安，但這種焦慮的減輕通常是短暫的。由于許多OCD患者有一種以上強(qiáng)迫思維和有關(guān)的儀式動(dòng)作，因此一天中很多時(shí)間都會(huì)被這些儀式動(dòng)作所占據(jù)。 另外，OCD會(huì)導(dǎo)致對(duì)一些事物或情境的回避（如污物，離開(kāi)家以避免鎖門），從而對(duì)生活造成了影響。 OCD的癥狀對(duì)患者、家庭、朋友和同事是支配的，無(wú)益的和煩擾的。,完整定義,指一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗(yàn)到觀念或沖動(dòng)系來(lái)源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無(wú)法控制；病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無(wú)法擺脫。病程遷延者可以儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能嚴(yán)重受損。,強(qiáng)迫癥,概念 強(qiáng)迫癥又稱強(qiáng)迫性神經(jīng)癥，是一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點(diǎn)是： 病人意識(shí)到這種強(qiáng)迫觀念、意向和動(dòng)作是不必要的，但不能為主觀意志加以控制； 二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦； 病人可僅有強(qiáng)迫觀念，或既有強(qiáng)迫觀念又有強(qiáng)迫行為，強(qiáng)迫動(dòng)作可認(rèn)為是減輕焦慮的準(zhǔn)儀式性動(dòng)作； 病人自知力完好，求治心切。,病因與發(fā)病機(jī)制 遺傳因素 人格特征：完美主義、謹(jǐn)小慎微、古板 生化因素 器質(zhì)性因素 心理社會(huì)因素 工作 家庭 人際關(guān)系,強(qiáng)迫癥,強(qiáng)迫癥,臨床表現(xiàn) 強(qiáng)迫觀念： 強(qiáng)迫思想 反復(fù)想一些詞或短語(yǔ)，而這些詞或短語(yǔ)是病人所厭惡的。 強(qiáng)迫性窮思竭慮 對(duì)常見(jiàn)的事情、概念或現(xiàn)象反復(fù)思考，刨根究底，自知毫無(wú)現(xiàn)實(shí)意義，但不能自控。,強(qiáng)迫癥,臨床表現(xiàn) 強(qiáng)迫觀念： 強(qiáng)迫懷疑 對(duì)自己所做過(guò)的事情的可靠性表示懷疑，需要反復(fù)檢查核對(duì)。 強(qiáng)迫聯(lián)想 腦中出現(xiàn)一個(gè)觀念或看到一句話，便不由自主的聯(lián)想到另一個(gè)觀念或詞句，大多數(shù)是對(duì)立性質(zhì)的。,強(qiáng)迫癥,臨床表現(xiàn) 強(qiáng)迫觀念： 強(qiáng)迫回憶 強(qiáng)迫意向 體會(huì)到一種強(qiáng)烈的內(nèi)在沖動(dòng)要去做某種違背自己意愿的事情，但一般不會(huì)付諸行動(dòng)，努力克制，但內(nèi)心沖突無(wú)法擺脫。,強(qiáng)迫癥,臨床表現(xiàn) 強(qiáng)迫動(dòng)作和行為（錄像2-vts-02-2 15：22 ）： 強(qiáng)迫檢查 多為減輕強(qiáng)迫懷疑引起的焦慮而采取的措施。常表現(xiàn)為反復(fù)檢查門窗、煤氣是否關(guān)好，電插頭是否拔掉，賬目是否搞錯(cuò)等，嚴(yán)重者檢查數(shù)十遍還不放心。 強(qiáng)迫洗滌 多源于怕受污染這一強(qiáng)迫觀念而表現(xiàn)反復(fù)洗手、洗衣物、消毒家具。,強(qiáng)迫癥,臨床表現(xiàn) 強(qiáng)迫動(dòng)作和行為： 強(qiáng)迫性儀式行為：總要做一定的動(dòng)作，以此象征著吉兇禍福，如進(jìn)門時(shí)先進(jìn)兩步，再退一步，表示他父親的病就能逢兇化吉。 強(qiáng)迫計(jì)數(shù) 強(qiáng)迫緩慢,強(qiáng)迫癥,病程與預(yù)后,強(qiáng)迫癥,診斷 CCMD-3 【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】 (1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以強(qiáng)迫癥狀為主，至少有下列1項(xiàng) ①以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象，強(qiáng)迫性對(duì)立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等； ②以強(qiáng)迫行為（動(dòng)作）為主，包括反復(fù)洗滌、核對(duì)、檢查，或詢問(wèn)等； ③上述的混合形式； (2)病人稱強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的； (3)強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒(méi)有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。 【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損。 【病程標(biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。 【排除標(biāo)準(zhǔn)】 (1)排除其他精神障礙的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥，或恐懼癥等； (2)排除腦器質(zhì)性疾病特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀。,OCD的處理方案,★OCD是一種嚴(yán)重的心理障礙，需根據(jù)行為治療的原則進(jìn)行特別的的治療。首要的治療目標(biāo)不是治愈OCD，而是讓患者能夠控制強(qiáng)迫癥。 ★有些OCD患者應(yīng)用5-羥色胺再攝取抑制劑抗抑郁藥可使他們的癥狀得到改善。這些藥物可用于輔助治療，或當(dāng)?shù)貌坏叫袨橹委煏r(shí)作為替代治療。,強(qiáng)迫癥,治療 心理治療 行為治療 呼吸訓(xùn)練、放松訓(xùn)練 系統(tǒng)脫敏（逐級(jí)暴露）治療 沖擊療法 厭惡療法 代幣法,強(qiáng)迫癥的逐級(jí)暴露和反應(yīng)預(yù)防,治療策略為使患者暴露于害怕情境，激發(fā)起焦慮或不安。然后，讓患者自愿忍住不表現(xiàn)出儀式動(dòng)作或強(qiáng)迫行為。,設(shè)立一些基本規(guī)定,設(shè)立一些“規(guī)定”也很重要，即在暴露期外的任何時(shí)間也要嚴(yán)格執(zhí)行這些“規(guī)定”。例如上述例子中，只能一次快速洗手，不反復(fù)清洗或沖洗水龍頭。,鼓勵(lì)患者經(jīng)常練習(xí),患者每天保證進(jìn)行暴露訓(xùn)練十分重要?；颊咴诩抑羞M(jìn)行訓(xùn)練時(shí)監(jiān)測(cè)自己的焦慮水平將有助于保證取得進(jìn)步。,避免對(duì)有關(guān)危險(xiǎn)的可能性給予保證,很重要的是醫(yī)生不能對(duì)患者擔(dān)保不可能有危險(xiǎn)或傷害。而寧可讓患者面對(duì)擔(dān)心和帶著疑慮生活，這樣才能使這些擔(dān)心減退。,強(qiáng)迫癥,治療 心理治療 認(rèn)知治療 認(rèn)知調(diào)整——強(qiáng)迫癥并不可怕 性格調(diào)整——換個(gè)角度去思考 1.不做完美主義者——相信努力就好 2.轉(zhuǎn)移注意力——做自己更感興趣的事 3.調(diào)整生活狀態(tài)——學(xué)會(huì)自我放松,強(qiáng)迫癥,治療 心理治療 注意！ 對(duì)強(qiáng)迫癥的治療不能采取硬性對(duì)抗措施，要進(jìn)行循序漸進(jìn)的引導(dǎo)。比如在初級(jí)階段，當(dāng)患者強(qiáng)迫自己不停洗手時(shí)，不要強(qiáng)行阻止，這樣只會(huì)增加患者的心理壓力，而強(qiáng)迫癥的癥狀嚴(yán)重性是和壓抑度成正比的,強(qiáng)迫癥,治療 藥物治療 氯米帕明（氯丙米嗪）最常用 SSRI類藥物 合用苯二氮卓類,28/06/2009,恐懼性神經(jīng)癥,,恐懼癥,概念 恐怖癥又稱恐怖性神經(jīng)癥，是一種以恐怖癥狀為主的神經(jīng)癥，病人對(duì)某種特定的客體或處境或與人交往時(shí)而發(fā)生強(qiáng)烈恐懼，并主動(dòng)采取回避方式來(lái)解除這種焦慮不安，其特點(diǎn)是： 病人對(duì)某種場(chǎng)合存在的特定客體發(fā)生強(qiáng)烈恐懼，明知過(guò)分、不合理、不必要、又無(wú)法控制，伴有明顯的焦慮不安及自主神經(jīng)癥狀。 有回避行為，愈是回避說(shuō)明病情愈重。 因?yàn)榛乇艹Ｓ绊懻５纳睢?有二組情境：一組是高處，窒息和溺水等。另一組是來(lái)自有毒昆蟲、蛇和食肉動(dòng)物的可能的傷害。每個(gè)人都會(huì)提防這些情境，但特定的恐怖癥患者會(huì)對(duì)這些情境產(chǎn)生預(yù)期焦慮，他們的恐懼與情境的危險(xiǎn)不相稱。,,恐懼癥,病因及發(fā)病機(jī)制 成人的單純性恐懼常來(lái)自于兒童期曾經(jīng)有過(guò)的體驗(yàn)。 某些特定的恐懼癥，諸如對(duì)動(dòng)物的恐懼，起病于幼年且隨著年齡的增長(zhǎng)而消失。 在未經(jīng)治療的情況下，于成年期首次發(fā)作的特定恐懼癥患者很少能自愈。 有的通過(guò)條件反射的機(jī)制而獲得。（小奧爾波特實(shí)驗(yàn)） 心理社會(huì)事件,恐懼癥,臨床表現(xiàn)（錄像2-vts-02-1 15：27 ） 場(chǎng)所恐懼癥（最多見(jiàn)） 恐懼對(duì)象主要為某些特定環(huán)境，如廣場(chǎng)、封閉空間、擁擠場(chǎng)所等；怕不能立即離開(kāi)該場(chǎng)所或無(wú)法求援而產(chǎn)生焦慮。起病于成年早期，女性多見(jiàn)，病情可有波動(dòng)，轉(zhuǎn)為慢性。 社交恐懼癥 恐懼對(duì)象主要為社交場(chǎng)合和人際接觸等。如紅臉恐懼癥和對(duì)視恐懼癥。 單純恐懼癥 恐懼對(duì)象為某些特定的物體或情境，如害怕特定的動(dòng)物、高處、雷鳴、黑暗、飛行、在公共廁所大小便、進(jìn)食某些東西、牙科診治、目睹流血或創(chuàng)傷。病情一般不波動(dòng)。一般起病于童年或成年早期，可持續(xù)數(shù)十年。 各型可單獨(dú)出現(xiàn)或合并出現(xiàn)。,恐懼癥,病程和預(yù)后 大多數(shù)病例起病緩慢，個(gè)別患者急性起病 單純恐懼癥，尤其是動(dòng)物恐懼癥，常起病于童年。 社交恐懼癥多起病于青春前期；場(chǎng)所恐懼癥多在20-40歲起病。 兒童的動(dòng)物恐懼癥可隨年齡的增長(zhǎng)而自行緩解，其他各類型常有遷延傾向。 一般急性起病者預(yù)后較好。,恐懼癥,診斷 符合神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 病程 3個(gè)月 特征性恐懼表現(xiàn),特定恐懼癥：診斷,1.符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 2.以恐懼為主，需符合以下 4項(xiàng)： 1)對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱；害怕對(duì)象是場(chǎng)所恐懼和社交恐懼未包括的特定物體或情境，如動(dòng)物（如昆蟲、鼠、蛇等）、高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術(shù)，或尖銳鋒利物品等；,特定的恐懼癥：描述,&當(dāng)特定的恐懼癥患者面臨恐怖情境，可能會(huì)有驚恐發(fā)作 。 &根據(jù)恐怖情境的性質(zhì)和位置不同，焦慮的嚴(yán)重情況通常不同 。 &盡可能回避恐怖情境，這種害怕和回避的程度妨礙了他們的生活或引起明顯苦惱。當(dāng)不接觸或不想到恐怖情境時(shí)，則無(wú)焦慮。通?；颊咦约赫J(rèn)為恐懼是不合理的或過(guò)分的。,特定的恐怖癥的處理方案,1、對(duì)病情不斷進(jìn)行評(píng)估。比如詢問(wèn)患者是否一直回避所害怕的情境，暴露于恐怖情境時(shí)，讓患者自己評(píng)定焦慮程度（焦慮總分為10分，0是沒(méi)有焦慮，10是最嚴(yán)重的焦慮）。 2、根據(jù)患者需要進(jìn)行焦慮本質(zhì)的宣教。 3、提供控制焦慮癥狀的訓(xùn)練方法，并鼓勵(lì)患者經(jīng)常練習(xí)緩慢呼吸、放松訓(xùn)練。 4、逐級(jí)暴露于恐怖情境是主要的治療方法。,特定恐怖癥的處理方案：逐級(jí)暴露,例如患者害怕蛇，可根據(jù)其害怕的情況逐級(jí)安排： ☆看蛇的照片 ☆觸摸蛇的照片 ☆在動(dòng)物園看蛇 ☆觸摸假蛇 ☆通過(guò)一塊玻璃觸摸蛇（即一只手在玻璃的一邊，蛇在玻璃的另一邊） ☆想象觸摸蛇將有怎樣的感覺(jué)（有鱗的皮膚，冷的，堅(jiān)硬的等等） ☆觸摸無(wú)傷害性的蛇,場(chǎng)所恐怖癥：診斷,1.符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 2.以恐懼為主，需符合以下 4項(xiàng)： 1)對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱；害怕對(duì)象主要為某些特定環(huán)境，如廣場(chǎng)、閉室、黑暗場(chǎng)所、擁擠的場(chǎng)所、交通工具（如 擁擠的船艙、火車車廂）等，其關(guān)鍵臨床特征之一是過(guò)分擔(dān)心處于上述情境時(shí)沒(méi)有即刻能用的出口；,場(chǎng)所恐怖癥：診斷,2)發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)癥狀； 3)有反復(fù)或持續(xù)的回避行為； 4)知道恐懼過(guò)分、不合理，或不必要，但無(wú)法控制； 3.對(duì)恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀；,場(chǎng)所恐怖癥：病程和經(jīng)歷,如果不治療，廣場(chǎng)恐怖癥可成為一種慢性致殘性疾病?；乇軙?huì)對(duì)患者的工作和社會(huì)功能造成明顯的影響。大部分患者可以通過(guò)認(rèn)知行為治療而治愈，部分患者服藥有效 。,場(chǎng)所恐怖癥的治療計(jì)劃,針對(duì)每個(gè)患者的特定問(wèn)題，治療措施各有不同。通常場(chǎng)所恐怖癥的治療包括： 1、連續(xù)評(píng)估 2、關(guān)于焦慮的宣教,場(chǎng)所恐怖癥的治療計(jì)劃,3、提供控制焦慮癥狀的訓(xùn)練策略,鼓勵(lì)患者經(jīng)常練習(xí)這些技能。 ⊙呼吸控制-緩慢呼吸的練習(xí) ⊙放松訓(xùn)練 4、逐級(jí)暴露于恐懼的情境 5、鼓勵(lì)患者不用鎮(zhèn)靜劑控制焦慮?？挂钟羲幠苡行Э刂朴行┗颊叩捏@恐發(fā)作。,社交恐懼癥：描述,社交恐怖癥的主要特征是害怕被別人審視或否定地評(píng)價(jià)，害怕自己會(huì)做一些令人窘迫的事，或有些表現(xiàn)可能會(huì)丟臉（包括表現(xiàn)出明顯的焦慮癥狀）。這種擔(dān)心可只限于特定場(chǎng)合，也可涉及大部分社交場(chǎng)合。,社交恐懼癥：描述,暴露于害怕的情境通常會(huì)立即引起焦慮反應(yīng)，并伴有“戰(zhàn)斗或逃避”反應(yīng)的癥狀。另外還會(huì)出現(xiàn)臉紅、發(fā)抖、惡心和急于去廁所。這些癥狀使患者特別窘迫。 對(duì)特定的的社交場(chǎng)合害怕常會(huì)導(dǎo)致回避，一個(gè)廣泛性社交恐怖癥患者可能會(huì)發(fā)展為幾乎完全的社會(huì)隔離。,社交恐懼癥：診斷,1.符合恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 2.害怕對(duì)象主要為社交場(chǎng)合（如在公共場(chǎng)合進(jìn)食或說(shuō)話、聚會(huì)、開(kāi)會(huì)，或怕自己作出一些難堪的行為等）和人際接觸（如在公共場(chǎng)合與人接觸、怕與他人目光對(duì)視，或怕在與人群相對(duì)時(shí)被人審視等）； 3.常伴有自我評(píng)價(jià)低和害怕批評(píng)； 4.排除其它恐懼障礙。,社交恐懼癥：鑒別診斷,a.有“正?！钡纳缃唤箲]或回避的經(jīng)歷 b.回避型人格障礙 c.廣場(chǎng)恐怖癥可有對(duì)社交情境的回避，但這種回避常繼發(fā)于害怕在公共場(chǎng)所出現(xiàn)驚恐發(fā)作。,社交恐懼癥：鑒別診斷,d.特定的恐怖癥指對(duì)特定刺激的害怕，然而這種刺激通常不是社交場(chǎng)合，而是昆蟲或動(dòng)物。 e.精神分裂癥可有被他人注意或?qū)徱暤耐?，然而通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史及精神檢查可作出正確的診斷。,社交恐懼癥：流行病學(xué),社交恐怖癥和驚恐發(fā)作及廣場(chǎng)恐怖癥一樣常見(jiàn)。男女發(fā)病率相似。5-17%。社交恐怖癥呈慢性波動(dòng)病程，如果不治療，會(huì)導(dǎo)致明顯的社會(huì)或職業(yè)功能損害。認(rèn)知-行為治療的預(yù)后較好，藥物治療也有幫助。,,,,,社交恐懼癥的演變: 惡性循環(huán)假說(shuō),害怕被別人評(píng)價(jià),回避特定的場(chǎng)合,缺乏社交技能,缺少社交學(xué)習(xí)經(jīng)歷 缺少社交強(qiáng)化鍛煉,,,,,,,,,,,,,,,病前人格特點(diǎn),強(qiáng)迫、回避型人格障礙（或傾向）： 內(nèi)省、認(rèn)真、仔細(xì)、追求完美、敏感、 在乎別人對(duì)自己的評(píng)價(jià)、刻板、做事前好計(jì)劃周全、喜歡按部就班、 難以接納自己、渴望出眾等。,社交恐懼癥分型,廣泛性： 害怕各種社交場(chǎng)合起病早，害怕人際交往，獨(dú)身，家族遺傳傾向，與酒依賴和抑郁癥的同病率高，受教育年少，就業(yè)成功率低。 非廣泛性：只對(duì)2、3種社交場(chǎng)合害怕,幫助診斷社交恐懼癥的幾個(gè)線索,抑郁癥患者 在社交場(chǎng)合表現(xiàn)出焦慮 有酒精或藥物濫用歷史 對(duì)負(fù)面評(píng)價(jià)表現(xiàn)出高度緊張，缺乏自信和/或表現(xiàn)得害羞,Van Ameringen et al 1991,幫助篩選社交恐懼癥的幾個(gè)問(wèn)題,是否害怕難堪，使你不得不回避做事和與人交談 是否你回避任何成為關(guān)注中心的活動(dòng) 是否你最害怕的是自己難堪和愚蠢的舉動(dòng),Adapt from the SPIN,社交恐懼癥的治療,社交恐懼癥可以治療 治療目的： 緩解對(duì)恐怖情境的害怕情緒和錯(cuò)誤認(rèn)知 減輕期待性焦慮 減少恐怖性回避行為 減輕警覺(jué)性增高和焦慮的植物神經(jīng)癥狀或軀體癥狀 改善患者的社會(huì)功能損害和生活質(zhì)量 治療并發(fā)的精神障礙,社交焦慮癥的治療,心理治療 認(rèn)知-行為治療 藥物治療 單胺氧化酶抑制劑（MAOIs) 可逆性選擇性單胺氧化酶抑制劑(RIMAs) 苯二氮卓類藥物（BZ） 選擇性5羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs),社交恐懼癥的處理方案,將根據(jù)每個(gè)患者的特定情況而采取不同處理策略?？傮w上社交恐怖癥趨于發(fā)展為嚴(yán)重、慢性的病程（特別是原來(lái)有回避型人格障礙基礎(chǔ)的患者），需要由相當(dāng)?shù)募记蓙?lái)進(jìn)行有效的治療，特別是針對(duì)患者的被人審視和負(fù)性評(píng)價(jià)的信念。,社交恐懼癥的處理方案,對(duì)輕度的患者或無(wú)法轉(zhuǎn)診接受認(rèn)知-行為治療的患者，建議進(jìn)行以下治療： （1）連續(xù)的評(píng)估。 （2）根據(jù)每個(gè)患者的需要進(jìn)行有關(guān)焦慮本質(zhì)的宣教。針對(duì)回避的宣教。 （3）提供控制焦慮癥狀的訓(xùn)練策略，鼓勵(lì)患者經(jīng)常地進(jìn)行控制呼吸——緩慢呼吸練習(xí)。 （4）逐級(jí)暴露于害怕的情境。,社交恐懼癥的處理方案,（5）鼓勵(lì)患者放棄一些“安全行為” 。 （6）鼓勵(lì)患者面對(duì)此時(shí)此刻的實(shí)際情形，而不是害怕將來(lái)的后果。 （7）有些患者可能需要學(xué)習(xí)基本的交談和社交技能，并在最不其反感的社交場(chǎng)合進(jìn)行訓(xùn)練。 （8）鼓勵(lì)患者不要用酒精和鎮(zhèn)靜劑來(lái)控制焦慮 （9）如果上述措施后社交焦慮或回避仍持續(xù)存在，則應(yīng)轉(zhuǎn)診或向?qū)＜易稍儭?28/06/2009,軀體形式障礙,,軀體形式障礙,定義 是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的神經(jīng)癥。,軀體形式障礙,特點(diǎn) 病人因這些癥狀反復(fù)就醫(yī) 各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮 即使有時(shí)存在某種軀體障礙，但癥狀的性質(zhì)、程度與軀體障礙不相符 本病男女均有，為慢性波動(dòng)性病程,軀體形式障礙,病因與發(fā)病機(jī)制 本組障礙的確切病因尚不明。心理動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為，該病病人往往不愿意探究?jī)?nèi)在心理，堅(jiān)持某種軀體性病因。 “可以逃避不愿承擔(dān)的責(zé)任并可取得關(guān)心和照顧”,軀體形式障礙,病因與發(fā)病機(jī)制 人格基礎(chǔ) 敏感多疑、固執(zhí)、對(duì)健康過(guò)度關(guān)心 社會(huì)心理因素 父母對(duì)疾病的態(tài)度、早年與慢性疾病病人生活在一起 軀體性因素 心理 惡性循環(huán) 疑病 焦慮 軀體不適,,,,,,軀體形式障礙,分類 軀體化障礙 未分化軀體形式障礙 疑病癥 軀體形式植物神經(jīng)紊亂 持續(xù)性軀體形式的疼痛障礙,軀體形式障礙,臨床表現(xiàn) 軀體化障礙 疼痛、胃腸不適、異常的皮膚感覺(jué)、性及月經(jīng)異常、呼吸系統(tǒng)癥狀，伴抑郁和焦慮。多在30歲以前發(fā)病，女性多于男性，病程不少于2年。,軀體形式障礙,臨床表現(xiàn) 未分化軀體形式障礙 病程小于2年，臨床表現(xiàn)符合軀體化障礙或者不典型；,軀體形式障礙,臨床表現(xiàn) 疑病性神經(jīng)癥,疑病癥—定義,是一種以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢(shì)觀念為主的神經(jīng)癥，病人因?yàn)檫@種癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性均不能打消其疑慮?；颊叱０橛薪箲]或抑郁。對(duì)身體畸形疑慮或優(yōu)勢(shì)觀念也屬本癥。本障礙男女均有，無(wú)明顯家庭特點(diǎn)，常為慢性波動(dòng)性病程。,疑病癥—病情特點(diǎn),患者常伴有焦慮或抑郁。 常為慢性波動(dòng)性病程。 很多患者僅在基層保健機(jī)構(gòu)或非精神科的專門醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，除非在障礙發(fā)展早期就通過(guò)內(nèi)科和精神科醫(yī)生的默契配合來(lái)轉(zhuǎn)診。 伴發(fā)殘疾的程度變異甚大。 某些病人用癥狀左右家庭及社會(huì)關(guān)系；相反，少數(shù)病人的社會(huì)功能正常。,疑病癥—診斷標(biāo)準(zhǔn),癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以疑病癥狀為主。至少有1項(xiàng)： 對(duì)軀體疾病過(guò)分擔(dān)心的程度與實(shí)際情況明顯不對(duì)稱。 對(duì)生理現(xiàn)象和異常感覺(jué)作出疑病性解釋但不是妄想。 牢固的疑病觀念，缺乏根據(jù)，但不是妄想。 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損 病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個(gè)月,疑病癥—治療注意點(diǎn)1,早期階段，醫(yī)生（很可能是通科醫(yī)生）應(yīng)該做徹底的評(píng)詁和所有適當(dāng)?shù)臋z查。 醫(yī)生應(yīng)該對(duì)軀體檢查和任何特殊的檢查給予清楚、確定的報(bào)告,并對(duì)書面的檢查結(jié)果給予口頭的補(bǔ)充說(shuō)明。 如果檢查未發(fā)現(xiàn)疾病，醫(yī)生應(yīng)將重點(diǎn)從軀體疾病轉(zhuǎn)向心理社會(huì)方面。 經(jīng)過(guò)多種醫(yī)學(xué)檢查及各科專家會(huì)談后，建議轉(zhuǎn)向精神科治療可能會(huì)引起病人的憤怒，他們認(rèn)為自己的問(wèn)題未得到嚴(yán)肅的考慮。,疑病癥—治療注意點(diǎn)2,最初有用的策略是向病人解釋，目的并不是完全消除所有的軀體癥狀和根治疾病，而是關(guān)心，目標(biāo)是改善功能。 另一有用的策略是鼓勵(lì)病人把他們的疾病看成是涉及軀體、情緒和社會(huì)方面的疾病，所有這些均需要醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估和處理。 定期約見(jiàn)病人，可澄清是否需要進(jìn)行其他醫(yī)學(xué)檢查。,疑病癥—治療,支持性治療：首要的是建立穩(wěn)定的工作聯(lián)盟。保證同時(shí)給予解釋，避免過(guò)分頻繁地軀體檢查。 認(rèn)知行為治療：病人放大了軀體感覺(jué)，認(rèn)為癥狀就意味著疾病。不恰當(dāng)?shù)慕】蹈拍罹蛯?dǎo)致了一種軀體感覺(jué)放大的認(rèn)知模式。認(rèn)知行為治療主要有兩個(gè)基本目標(biāo)：挑戰(zhàn)錯(cuò)誤假設(shè)和避免回避行為。 藥物治療：對(duì)于有明顯焦慮、抑郁或強(qiáng)迫癥狀的病人，可以考慮使用抗抑郁藥治療，主要是SSRI。但要防止用藥不當(dāng)會(huì)強(qiáng)化病人的疑病觀念。,軀體形式障礙,臨床表現(xiàn) 軀體形式的植物神經(jīng)紊亂 病人在自主神經(jīng)興奮癥狀（如心悸、出汗、臉紅、震顫）基礎(chǔ)上，又發(fā)生了非特異的，但更有個(gè)體特征和主觀性的癥狀，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感，經(jīng)檢查這些癥狀都不能證明有關(guān)器官和系統(tǒng)發(fā)生了軀體障礙。 本障礙的特征在于明顯的自主神經(jīng)受累，非特異性的癥狀附加了主觀的主訴，以及堅(jiān)持將癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)。,軀體形式障礙,臨床表現(xiàn) 持續(xù)性軀體形式的疼痛障礙 該障礙主要表現(xiàn)是一種不能用生理過(guò)程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛。病程遷延，持續(xù)6個(gè)月以上，并使社會(huì)功能受損。,軀體形式障礙,診斷 符合神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 病程 3個(gè)月（軀體形式障礙要求至少2年、未分化的軀體形式障礙和軀體形式的疼痛障礙要求至少半年以上） 以軀體癥狀為主,軀體形式障礙,治療 心理治療 健康教育 認(rèn)知治療 行為治療 森田療法 “順其自然，為所當(dāng)為”,軀體形式障礙,治療 藥物治療 抗焦慮藥物 抗抑郁藥物,28/06/2009,神經(jīng)衰弱,,神經(jīng)衰弱,定義 大腦由于長(zhǎng)期的情緒緊張和精神壓力，使精神活動(dòng)能力減弱的神經(jīng)癥，其主要特征是精神易興奮和腦力易疲勞，常伴有情緒不穩(wěn)、易激惹、睡眠障礙、頭痛、多種軀體不適等癥狀。,病因與發(fā)病機(jī)制 腦力活動(dòng)過(guò)度緊張 負(fù)性情緒,神經(jīng)衰弱,臨床表現(xiàn) 精神易興奮 工作、學(xué)習(xí)均易引起興奮，表現(xiàn)為回憶和聯(lián)想增多，控制不住，但無(wú)言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)的增多，不易專心于做某一件事。 病人常有軀體不適或特別敏感，對(duì)強(qiáng)光、噪聲等刺激厭惡，易激惹。,神經(jīng)衰弱,神經(jīng)衰弱,臨床表現(xiàn) 腦力易疲勞 所謂“看不進(jìn)去”，腦力遲鈍。 頭脹、頭昏、頭疼，注意力不集中，記憶力差。,神經(jīng)衰弱,臨床表現(xiàn) 頭痛 常為緊張性頭痛，頭痛多無(wú)固定部位，時(shí)間不定，痛時(shí)可耐受。 充分休息后頭痛可減輕。,神經(jīng)衰弱,臨床表現(xiàn) 睡眠障礙 多為入睡困難、難以入睡，易醒，醒后不易再睡，有時(shí)早醒。 做夢(mèng)較多，感到疲乏。,神經(jīng)衰弱,臨床表現(xiàn) 自主神經(jīng)障礙 心動(dòng)過(guò)速、多汗、便秘和腹瀉… 繼發(fā)性反應(yīng) 惡性循環(huán),神經(jīng)衰弱,診斷 符合神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 病程 3個(gè)月 特征性神經(jīng)衰弱癥狀,神經(jīng)衰弱,治療 藥物治療 抗焦慮藥物 治療頭痛藥物 調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能障礙藥物 興奮神經(jīng)藥 增強(qiáng)記憶藥物 （谷維素）,神經(jīng)衰弱,治療 心理治療 健康教育 認(rèn)知治療,28/06/2009,癔 癥,,癔 癥,定義 癔癥或稱為歇斯底里，是指一種有癔癥性人格基礎(chǔ)和起病常受心理社會(huì)因素影響的精神障礙。主要表現(xiàn)為解離癥狀（部分或完全喪失對(duì)自我的身份識(shí)別和對(duì)過(guò)去的記憶，CCMD-3稱為癔癥性精神癥狀）和轉(zhuǎn)換癥狀（在遭遇無(wú)法解決的問(wèn)題和沖突時(shí)產(chǎn)生不快心情，并轉(zhuǎn)化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)，CCDM-3稱為癔癥性軀體癥狀）。,癔 癥,特點(diǎn) 這些癥狀沒(méi)有可證實(shí)的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)，并與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱。本癥除癔癥性精神病或癔癥性意識(shí)障礙有自知力障礙外，自知力基本完整，病程多反復(fù)遷延。常見(jiàn)于青春期和更年期，女性多見(jiàn)。,病因與發(fā)病機(jī)制 社會(huì)心理因素 急性的、能導(dǎo)致強(qiáng)烈的精神緊張、恐懼或?qū)擂坞y堪的應(yīng)激事件是引起本病的重要因素。如戰(zhàn)場(chǎng)的慘烈環(huán)境、成年期創(chuàng)傷性經(jīng)歷等。,癔 癥,病因與發(fā)病機(jī)制 社會(huì)心理因素 癔癥的發(fā)病和臨床類型，同病人的生理、心理素質(zhì)有關(guān)。緊張、恐懼、情緒不穩(wěn)定、易接受暗示、文化水平低、迷信觀念重者，以及青春期或更年期女性，較一般人更容易發(fā)生癔癥。,癔 癥,病因與發(fā)病機(jī)制 社會(huì)心理因素 具有為人處事情感反應(yīng)強(qiáng)烈、表情夸張、暗示性高、富于幻想、尋求別人注意和自我為中心等表演性人格特征的人，在受到挫折或接受暗示后容易發(fā)生癔癥。,癔 癥,病因與發(fā)病機(jī)制 遺傳因素 文化因素 生理因素,癔 癥,臨床表現(xiàn) 一般特征 多數(shù)起病于青年期，起病急驟。表現(xiàn)為病人想象中的疾病，故有人將癔癥患者形象地稱之為“疾病的模仿家”。病人的癥狀常因環(huán)境或自我的暗示而變化。許多病人在檢時(shí)或在人多的場(chǎng)合癥狀加重，給人以夸張和做作的印象；而在其注意力未集中于癥狀時(shí)則癔癥癥狀明顯減輕。,癔 癥,臨床表現(xiàn) 癔癥性精神障礙（解離障礙） 意識(shí)障礙(意識(shí)改變狀態(tài))：昏睡、意識(shí)朦朧 情感爆發(fā)：1/4，盡情發(fā)泄，發(fā)作時(shí)間短暫 遺忘：局限性或階段性遺忘，持續(xù)時(shí)間不定 神游癥：突然外出做無(wú)目的逛游 錄像2-vts-02-3 05：41,癔 癥,臨床表現(xiàn) 癔癥性精神障礙（解離障礙） 癔癥性癡呆（假性癡呆）：童樣 情感幼稚 錄像2-vts-02-2 04：17 身份識(shí)別障礙（多重人格）：兩種或多種身份交替 癔癥性精神病：錯(cuò)覺(jué)、片斷的幻覺(jué)，呈發(fā)作性,癔 癥,臨床表現(xiàn) 癔癥性軀體障礙（轉(zhuǎn)換障礙） “Freud：被壓抑的精神能量可以轉(zhuǎn)化為軀體癥狀” 感覺(jué)障礙：與神經(jīng)解剖不符 癔癥性失明（癔癥性黑蒙） 癔癥性耳聾（癔癥性失聰） 癔癥性失音 癔癥性抽搐（癔癥大發(fā)作）：農(nóng)村中一半 癔癥性癱瘓：表現(xiàn)在各個(gè)肢體,癔 癥,臨床表現(xiàn) 特殊表現(xiàn)形式 流行性癔癥：一組人群集體發(fā)作,癔 癥,病程及預(yù)后 病程短則預(yù)后好 >1年持續(xù)多年 分離型易復(fù)發(fā),癔 癥,診斷,一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)： 1.有心理社會(huì)因素作為誘因，并至少有下列 1項(xiàng)綜合征： 1)癔癥性遺忘； 2)癔癥性漫游； 3)癔癥性多重人格； 4)癔癥性精神??； 5)癔癥性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙； 6)其它癔癥形式。 2.沒(méi)有可解釋上述癥狀的軀體疾病。,,二、嚴(yán)重性標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損 三、病程標(biāo)準(zhǔn)：起病與應(yīng)激事件之間有明確聯(lián)系，病程多反復(fù)遷延。,癔 癥,鑒別診斷 癲癇大發(fā)作 意識(shí)喪失、瞳孔對(duì)光反射消失、咬舌、嚴(yán)重摔傷、小便失禁,治療 心理治療 心理療法是治療癔癥的首要方法。因?yàn)檫@類患者，常深信患有嚴(yán)重疾病或會(huì)像精神病那樣所以顧慮重重。加之家屬的緊張，如有言行不當(dāng)，常使病人的病情惡化。故要非常關(guān)心病人，同情病人，了解病史，體格檢查要詳盡仔細(xì)。通過(guò)檢查，可排除器質(zhì)性疾病，又可取得患者和家屬的信賴，這樣才能利于精神療法的成功，是促進(jìn)疾病治療的決定性因素。,癔 癥,治療 對(duì)癥治療 暗示療法 是消除癔癥癥狀，特別是癔癥性感覺(jué)障礙，如失聽(tīng)、失明，癔癥性運(yùn)動(dòng)障礙，如癱瘓、失語(yǔ)等的有效療法。有普通催眠暗示和藥物催眠暗示（10%葡萄糖酸鈣）兩種。,癔 癥,治療 對(duì)癥治療 藥物療法 對(duì)癔癥的精神發(fā)作、激情或興奮狀態(tài)、抽搐發(fā)作等最好作作緊急處理，如注射氯丙嗪25-50mg或地西洋10-20mg，待安靜后，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況給予口服弱安定劑、抗抑郁劑、抗精神病藥或心理治療。,癔 癥,